韓碧波 范文娜

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科學，哈爾濱150000)

兒童哮喘的診治

韓碧波 范文娜

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科學，哈爾濱150000)

文章對兒童哮喘的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等內(nèi)容進行介紹。

哮喘；發(fā)病機制；診斷；治療；預防

兒童哮喘(Childhood asthma)是兒童最常見的慢性呼吸道疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，其呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可逆的呼氣氣流受限。與接觸變應原、呼吸道感染、天氣變化、過敏和遺傳等有關。研究表明：兒童哮喘多從嬰幼兒期發(fā)病(呈逐年增長的趨勢)，是一種反復發(fā)作的疾病。典型的哮喘發(fā)作表現(xiàn)為咳嗽、喘息、胸悶和氣短，雙肺高調(diào)的喘鳴音。

在哮喘的誘發(fā)因素中環(huán)境因素占很大比例，如空氣中的二氧化碳、二氧化硫，汽車尾氣中的一氧化碳，微塵顆粒等均是直接導致哮喘患病率升高的原因。哮喘在3～5歲兒童中患病率相對較高。國內(nèi)外學者一致認為，午夜和清晨是一天當中哮喘發(fā)作的兩個主要時間段。哮喘發(fā)作不僅影響兒童的正常生活、威脅其生命安全，更是給哮喘患兒家庭帶來了經(jīng)濟和精神的雙重負擔，加重社會負擔。所以，預防哮喘發(fā)作、及時對哮喘兒童進行治療，是控制哮喘、提高哮喘兒童生活質(zhì)量、減輕家庭和社會負擔的有效方法。

1 流行病學

近幾十年來哮喘病患病率呈逐年增長趨勢，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)階段全球哮喘患者數(shù)量已達3億之多，其中歐美國家最為明顯。首都兒科研究所等組織2000年曾發(fā)起了“全國0～14歲兒童哮喘患病率流行病學的調(diào)查”，結果顯示，兒童哮喘平均患病率增長為1.5% ，相對于10年前上升了60多個百分點。同期也有流行病學研究顯示，我國兒童哮喘平均患病率為0.25%～4.63%，患兒數(shù)量高達2 000多萬，隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展與環(huán)境的惡化，其發(fā)病率正呈逐年上升的趨勢。據(jù)權威報道全世界每年約25萬的哮喘患者死亡，其中中國死亡率最高，可達36.7/10萬。

2 癥狀特點

兒童哮喘多于嬰幼兒期發(fā)病(呈逐年增長的趨勢)，是一種反復發(fā)作的疾病。早期表現(xiàn)為打噴嚏、流清涕和干咳等，典型的哮喘發(fā)作表現(xiàn)為咳嗽、喘息、胸悶和氣短，嚴重發(fā)作時不需用聽診器也可聽到高調(diào)的喘鳴音。哮喘的急性發(fā)作是指突然出現(xiàn)的煩躁不安、喘息、胸悶、呼吸困難，以呼氣困難為主要表現(xiàn)，患兒往往不能平臥，查體可見急性病容，如面色蒼白甚至大汗淋漓、鼻翼扇動，隨著呼吸運動出現(xiàn)明顯的三凹征，兩肺叩診過清音，并于雙肺聞及典型的哮鳴音。哮喘急性發(fā)作病情急且重，威脅患兒生命安全。

3 發(fā)病機制

小兒哮喘可分為三種類型：內(nèi)源性、外源性和混合型。

3.1 內(nèi)源性 內(nèi)源性小兒哮喘是一種由病毒或細菌引發(fā)的，不屬于患兒過敏反應所引起的一種哮喘。發(fā)病原因是患兒呼吸道因病毒或細菌對呼吸道黏膜破損處進行刺激，使氣道反應性增強，從而引發(fā)哮喘。內(nèi)源性哮喘的咳嗽、膿痰及呼吸道感染癥狀，使患者正常呼吸受到影響，所出現(xiàn)的喘息狀態(tài)為內(nèi)源性哮喘的發(fā)病機制。

3.2 外源性 外源性哮喘是由于患兒在接觸到過敏原后，體內(nèi)的漿細胞受到抗原傳遞的刺激信息，從而使得漿細胞產(chǎn)生帶有親細胞性的特異性抗體IgE，這種抗體通常會附著在支氣管的細胞黏膜表層，這時患兒就處于致敏狀態(tài)。與此同時，患兒再一次接觸過敏原，可促使患兒特異性抗體IgE與游離端過敏原產(chǎn)生的特異性抗原相互結合，同時在鈣離子、三磷酸腺苷及各種反應酶的作用下，特異性抗體IgE促使支氣管黏膜細胞釋放出嗜酸白細胞趨化因子、血小板活化因子、組織胺及中性白細胞趨化因子等物質(zhì)。這些物質(zhì)會對氣管黏膜進行刺激，進而導致支氣管平滑肌痙攣，還有一部分物質(zhì)會刺激迷走神經(jīng)，并通過神經(jīng)中樞的傳送，經(jīng)副交感神經(jīng)傳遞給支氣管平滑肌，導致痙攣的發(fā)生，形成外源性哮喘。

3.3 混合型 混合型哮喘是由內(nèi)源性和外源性相結合所引起的一種哮喘，比內(nèi)源性和外源性哮喘更嚴重。內(nèi)源性和外源性共同引起支氣管的平滑肌痙攣、上皮脫落混合細胞碎屑、氣道黏膜水腫、炎性細胞浸潤及上皮細胞脫落，進而引起支氣管黏膜肥厚與黏液覆蓋黏膜，致使患兒出現(xiàn)氣道腔狹窄癥狀，引起氣道的呼吸阻力增加，從而引發(fā)哮喘。

4 治療措施

目前治療哮喘的方法有糖皮質(zhì)激素治療、受體激動劑、茶堿類、抗膽堿能藥物、白三烯調(diào)節(jié)劑、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺藥物、特異性免疫治療(SIT)、免疫調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)藥治療等。常用的是茶堿類、抗膽堿能藥物、抗組胺藥物及免疫調(diào)節(jié)劑。具體措施如下。

4.1 茶堿類 茶堿類藥物通常采用口服形式，包括長效藥物和短效藥物兩種。長效藥物有優(yōu)喘平和茶喘平等；短效的主要是氨茶堿。對病情較重的患兒可進行靜脈注射茶堿，首次注射的患兒容易出現(xiàn)心動過速、心悸、震顫及惡心等不良反應，可以通過調(diào)節(jié)滴注速度來減輕不良反應，并緩慢地增加藥量。

4.2 抗膽堿能藥物 抗膽堿能藥物主要是溴化異丙托品氣霧劑和溴化氧托品，是通過阻礙乙酰膽堿對支氣管黏液的分泌亢進和減少支氣管平滑肌的收縮。這種藥物具有起效快、使用方便等特點，通常在30 min內(nèi)便可達到治療哮喘的濃度，且藥效較長，因此在臨床上使用率較高。

4.3 抗組胺藥物 其能有效抑制組織胺釋放，避免支氣管內(nèi)黏膜細胞顆粒脫落，通常此類藥物主要使用在小兒哮喘的長期調(diào)養(yǎng)中，不宜用于急性哮喘。

4.4 免疫調(diào)節(jié)劑 通常使用的免疫調(diào)節(jié)劑是卡介苗，可在轉移因子、免疫核糖核酸、干擾素及胸腺素的作用下，增強患兒的機體免疫功能。這種藥劑副作用少、安全可靠，可作為長期治療小兒哮喘的一種方法。

5 診斷標準

哮喘變態(tài)反應和免疫國際聯(lián)合會于2012年6月發(fā)布了“兒童哮喘國際共識”，認為典型的哮喘樣癥狀仍是診斷哮喘的首要線索，包括反復出現(xiàn)的喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶，體格檢查時肺部聞及喘鳴音，以上癥狀如在晨起及夜間明顯或活動后、病毒感染、過敏原暴露后加劇，則提示哮喘診斷。個人過敏史、哮喘或變應性疾病家族史、嚴重過敏亦為哮喘診斷的線索。指南還強調(diào)了肺功能的檢測、氣道炎癥的評估以及氣道高反應性的評估，但考慮到5歲以下兒童可進行的輔助檢查項目缺乏，對于癥狀不典型的患兒可進行3個月的試驗性治療，有效者提示哮喘診斷，但治療無效者亦不能排除哮喘可能。

6 哮喘發(fā)展現(xiàn)狀

哮喘發(fā)病率正逐年上升，但對哮喘地控制卻不樂觀。2003年亞太哮喘見解與現(xiàn)實第1階段的調(diào)查顯示，亞太地區(qū)有13.6%的哮喘患者能按照全球哮喘防治協(xié)議(GINA)方案治療，而這些人群中僅有18.2%的重度哮喘患者能在接受治療后控制病情。2006年進行了亞太哮喘見解與現(xiàn)實第2階段的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，哮喘得到部分控制的比例僅為44%，未控制率竟達53%，而能得以完全控制的比例只有2.5%。這說明全球有很大一部分哮喘患者未能得到良好控制，這不僅不利于病情好轉同時也加重了家庭和社會的經(jīng)濟負擔。GINA早年就已針對全球哮喘劃分出詳細的分級治療方案，但由于地理環(huán)境不同、家庭經(jīng)濟限制、哮喘知識普及教育缺乏等外界因素影響，哮喘并未得到很好控制。2000年我國對8省12個城市進行了問卷調(diào)查，結果顯示，能夠有效利用吸入激素治療哮喘的比例僅為6%。2015年專家為控制全球哮喘發(fā)病率及病情再一次重新規(guī)劃了GINA方案，不僅對哮喘的定義、診斷和評估進行了詳細的闡述，而且更精確地劃分了合理有效使用短效β受體激動劑和吸入性糖皮質(zhì)激素的階段，但由于諸多因素影響，哮喘仍未得到有效控制。除了外界因素影響治療外，患者就診不及時也同樣使哮喘得不到正規(guī)治療。

7 哮喘的預防

7.1 哮喘知識普及 控制哮喘的前提必須要大家對哮喘有一定了解，首先要對患兒家長進行哮喘知識普及，使其了解哮喘本質(zhì)、病因及臨床表現(xiàn)，使家長能正確、迅速地判斷是否是哮喘發(fā)作；其次還要讓家長掌握能夠引發(fā)哮喘的誘發(fā)因素，并告訴家長哮喘發(fā)作多與感染和過敏有關，動物皮毛、粉塵、油漆、魚、蝦等均可能誘發(fā)哮喘，尤其對那些過敏體質(zhì)的兒童更應注意這些問題，盡量避免患兒接觸誘發(fā)哮喘的物質(zhì)，減少哮喘發(fā)病率。預防哮喘除了要對家長進行哮喘知識教育，還應讓患兒也了解哮喘病。通過學習相關哮喘知識后，在哮喘突發(fā)情況下患兒可以立即采取自救措施，及時控制病情，讓患兒知道哮喘病并不可怕，正確使用藥物是可以控制的，通過心理暗示幫助患兒樹立戰(zhàn)勝哮喘病的信心。定期對患兒進行隨訪和宣教，關心、了解患兒病情，與患兒和家長都能建立良好關系，使其積極配合醫(yī)護人員的治療，達到長期控制哮喘病，從而提高哮喘患兒的生命質(zhì)量。

7.2 周圍環(huán)境和日常生活健康教育 在眾多哮喘的誘發(fā)因素中環(huán)境因素占很大比例：天氣轉換、上呼吸道感染、空氣污染、被動吸煙，以及食用過敏性食物等都是誘發(fā)哮喘發(fā)作的條件。讓家長針對自己孩子的情況列出詳細的可能誘發(fā)哮喘的條件，在日常生活中盡量避免。除此之外，患兒還要制定一套適合自己的體育鍛煉，如有氧慢跑、瑜伽等運動，增強抵抗力，保持正常的作息時間，勞逸結合，養(yǎng)成良好的生活習慣，多吃水果、蔬菜，少吃或不吃辛辣食物。

7.3 正確使用藥物治療 治療哮喘的關鍵是使用糖皮質(zhì)激素。哮喘是一種反復發(fā)作的疾病，所以堅持長期吸入糖皮質(zhì)激素至關重要的。但大多數(shù)哮喘患兒只有在哮喘急性發(fā)作的情況下才到醫(yī)院使用糖皮質(zhì)激素等藥物治療，待癥狀緩解后又自行停藥。許多家長不能理解長期用藥的原因，甚至對激素藥物不良反應持錯誤觀點，不遵守醫(yī)囑和錯誤使用藥物，導致了患兒哮喘反復發(fā)作，影響患兒的身心健康。所以藥物的健康教育是必不可少的，要特別向監(jiān)護人說明，吸入激素不會有成癮性、不會影響患兒生長發(fā)育，消除患兒監(jiān)護人對激素的恐懼心理，使其理解長期使用藥物治療的必要性。指導患兒正確使用吸入裝置及注意事項，定期隨訪檢查患兒吸入方法是否正確，提高藥物治療效率。

7.4 哮喘急性發(fā)作的處理 哮喘急性發(fā)作病情急且重，病死率較高，是急診常見急癥之一。對急性發(fā)作患兒簡要了解病史、評估哮喘和查體后，首先要迅速解除氣道痙攣、擴張支氣管，反復應用支氣管舒張劑，如β2受體激動劑，適當氧療，借助輔助檢查，如血氣分析來判斷病情是否緩解。對于癥狀加重或不能緩解者可以全身應用糖皮質(zhì)激素，嚴格按照2015年GINA方案治療。急性發(fā)作的患兒出院后要定期復診，進行自我管理，并要長期吸入糖皮質(zhì)激素，醫(yī)護人員定期隨訪指導患兒氣霧劑的使用方法。

哮喘病對于全世界來說是亟待解決的一個重要的呼吸系統(tǒng)疾病。哮喘病前驅(qū)期表現(xiàn)與過敏、鼻炎類似，這些前驅(qū)表現(xiàn)未能引起大家注意，從而延誤病情。加強群眾關于哮喘知識的普及，讓更多的人了解其發(fā)病的誘因、臨床表現(xiàn)及危險性，盡可能降低哮喘病發(fā)病率，從根本上干預哮喘病，并嚴格按照GINA方案治療哮喘，使哮喘病得到有效控制。使其不影響哮喘患兒正常生活，減輕哮喘患兒家庭的精神、經(jīng)濟雙重壓力。

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1672-7185(2017)09-0020-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.009

2017-04-14)