趙全陽(yáng) 時(shí)寶振 滕元平 李鵬飛 邢政偉

（河南鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450044）

腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展

趙全陽(yáng) 時(shí)寶振 滕元平 李鵬飛 邢政偉

（河南鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450044）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種累及骨、滑膜及關(guān)節(jié)周?chē)С纸Y(jié)構(gòu)的疾病，本病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，其疾病最終多以手術(shù)治療為主，筆者研究了臨床腓骨近端截骨術(shù)在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其要明顯優(yōu)于脛骨高位截骨術(shù)、股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)、關(guān)節(jié)成形及融合術(shù)等手術(shù)模式，值得臨床推廣。

腓骨近端截骨術(shù)；膝骨關(guān)節(jié)炎；研究進(jìn)展

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis）又稱(chēng)增生性膝關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病等，是一種常見(jiàn)的退行性關(guān)節(jié)疾病，臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限、活動(dòng)時(shí)可有摩擦響聲為特征，是一種累及骨、滑膜及關(guān)節(jié)周?chē)С纸Y(jié)構(gòu)的疾病。病程發(fā)展中，生物力學(xué)變化是重要因素，骨關(guān)節(jié)畸形，軟骨所承受的反復(fù)作用的應(yīng)力使軟骨發(fā)生磨損，關(guān)節(jié)周?chē)そM織的炎癥侵蝕致關(guān)節(jié)軟骨破壞。

1 手術(shù)技術(shù)

治療膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)技術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、骨軟骨或軟骨細(xì)胞移植術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)、關(guān)節(jié)成形及融合術(shù)等，腓骨近端截骨術(shù)是近兩年來(lái)臨床研究的新進(jìn)展。

患者術(shù)位采用仰臥位，大腿根部常規(guī)止血帶加壓止血，局部麻醉（1%利多卡因40 mL）或腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中于腓骨小頭下方6 cm處行2～3 cm縱向切口，切口應(yīng)偏向腓骨后方，經(jīng)腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚(yú)肌間隙鈍性逐層剝離進(jìn)入，暴露腓骨，測(cè)量后截除1～2 cm腓骨，骨蠟封閉斷端，止血后逐層閉合，切口加壓包扎。術(shù)后正常飲食，行股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)跖曲背伸聯(lián)系，鍛煉下肢肌肉力量，傷口無(wú)明顯滲出可下地練習(xí)，3～5 d出院。

2 理論研究

王娟[1]等對(duì)14例行腓骨近端截骨術(shù)后患者隨訪，其中男性6例，女性8例，平均13.5年，腓骨截骨側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈伸范圍為（132.6± 3.8）°、膝關(guān)節(jié)屈伸范圍是（136.4±2.5）°，踝關(guān)節(jié)屈伸范圍為（76.7±2.1）°，健側(cè)肢體髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸范圍分別為（133.5 ±4.2）°、（134.9±3.2）°和（76.3±2.2）°，兩側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.595、1.382、0.492，均P＞0.05）。患者雙下肢肌力亦無(wú)明顯區(qū)別，可完全無(wú)痛行走，步態(tài)無(wú)異常。觀察膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片，14例患者腓骨截骨側(cè)膝關(guān)節(jié)均未發(fā)生關(guān)節(jié)間隙變窄、囊性變、膝內(nèi)翻等影像學(xué)改變；在下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片測(cè)量力線(xiàn)，與健側(cè)相比，無(wú)明顯偏移。

張英澤教授[2]根據(jù)臨床對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的大量研究，提出了“不均勻沉降理論”，他認(rèn)為繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)應(yīng)力線(xiàn)的改變和膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與外側(cè)腓骨支撐導(dǎo)致軟骨已蛻變的脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)不均勻沉降有關(guān)聯(lián)。脛骨平臺(tái)內(nèi)測(cè)收到的壓力占平臺(tái)受力的2/3，平臺(tái)外側(cè)的腓骨承載了整個(gè)平臺(tái)1/6的載荷，加之腓骨骨質(zhì)因素，其疏松時(shí)間及程度均晚于脛骨平臺(tái)，力線(xiàn)的改變，導(dǎo)致了平臺(tái)內(nèi)測(cè)的不均勻沉降[3]。脛骨平臺(tái)為軟骨覆蓋，力線(xiàn)的改變?cè)斐绍浌敲媸芰Σ痪?，加重軟骨面的磨損，加之脛骨松質(zhì)骨在不均勻沉降發(fā)生后，骨小梁塌陷，人體為緩解疼痛而采取保護(hù)性姿勢(shì)，加重應(yīng)力的內(nèi)測(cè)傳導(dǎo)，致使膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性增加，骨性關(guān)節(jié)炎加重。

3 臨床應(yīng)用

徐彬[4]等回顧了行腓骨近端截骨術(shù)患者15例，分別于術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量（ROM）、內(nèi)測(cè)間隙壓痛及X線(xiàn)檢查，各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比P值均＜0.05，他認(rèn)為腓骨截骨術(shù)對(duì)于以?xún)?nèi)測(cè)間室為主的膝骨關(guān)節(jié)炎有著緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的良好作用。鄭穎潔[5]等選取符合膝骨關(guān)節(jié)炎的患者15例17膝，行腓骨近端截骨術(shù)，術(shù)后觀察采用HSS評(píng)分，優(yōu)12膝，良3膝，中2膝，優(yōu)良率88.2%，膝內(nèi)翻角度減少0～8°，隨訪3～5個(gè)月，患者膝關(guān)節(jié)功能良好。

回顧分析103例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其中行腓骨近端截骨術(shù)40例，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）45例，兩組患者基線(xiàn)資料無(wú)差異，術(shù)后 HSS評(píng)分、VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但腓骨截骨組患者術(shù)后血紅蛋白明顯高于TKA 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且腓骨截骨組手術(shù)前后血紅蛋白組內(nèi)比較無(wú)明顯差異，提示腓骨截骨術(shù)患者出血量大大小于TKA組。術(shù)后并發(fā)癥腓骨截骨組出現(xiàn)3例腓淺神經(jīng)損傷，3個(gè)月后自愈，TKA組出線(xiàn)1例腦梗及2例下肢深靜脈血栓。分析腓骨近端截骨術(shù)13例，人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKA）15例，兩組術(shù)前資料無(wú)明顯差異。術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分等無(wú)明顯差異，療效相當(dāng)，但統(tǒng)計(jì)腓骨截骨組患者的手術(shù)時(shí)間為（33±9）min，UKA 組患者的手術(shù)時(shí)間為（104± 13）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.973，P＜0.01）；腓骨近端截骨組患者的住院時(shí)間為（7.5±2.5）min，UKA 組患者的住院時(shí)間為（15.5±3.6）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.032，P＜0.01）；腓骨近端截骨組患者的術(shù)中出血量為（13±6）mL，UKA組患者的術(shù)中出血量為（51±16）mL，兩組比較異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.552，P＜0.05）；腓骨近端截骨組患者的住院期間總費(fèi)用為（9.836±746）元，UK組患者住院期間總費(fèi)用為（42.020±825）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-37.326，P＜0.01）。他認(rèn)為腓骨近端截骨術(shù)與UKA 相比具有損傷小、費(fèi)用低、手術(shù)操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。

采用腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，臨床將患者分為關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理組（A組，5例）和腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理組（B組，12例），術(shù)前資料無(wú)明顯差異。術(shù)后兩組患者住院時(shí)間無(wú)明顯差異，VAS評(píng)分A組治療前后無(wú)明顯差異，B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.279，P＜0.05），HSS評(píng)分兩組與術(shù)前比較均有明顯差異，組間比較無(wú)差異。采用腓骨近端截骨配合針刀松解術(shù)，選取92例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為兩組，治療組50例，對(duì)照組42例，單純采用腓骨近端截骨。針刀治療于術(shù)后7、11、15 d進(jìn)行，分為后區(qū)、前區(qū)及配合治療區(qū)域，采用WOMAC指數(shù)評(píng)分法中關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、生理功能等三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，治療組療程后總有效率100%，對(duì)照組總有效率91.5%，有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，尤其是以?xún)?nèi)側(cè)間室癥狀為主關(guān)節(jié)炎相較其他手術(shù)方法有著明顯的優(yōu)勢(shì)[6-10]，且配合關(guān)節(jié)腔清理以及一些中醫(yī)療法效果更佳，值得臨床推廣。

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