郎宜男 李 沙

（哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

冠心病的臨床治療與研究

郎宜男 李 沙

（哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

冠心?。慌R床治療；研究

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化官腔狹窄后心肌供血不足而引發(fā)的。中醫(yī)把動(dòng)脈硬化總稱為脈道不通，而脈道不通與瘀血有關(guān)，從年齡和病程看，中醫(yī)認(rèn)為年老必瘀，久病必瘀。動(dòng)脈硬化往往有血瘀的表現(xiàn)，從病痛方面看：由于瘀血阻塞經(jīng)脈，脈道不通，不通則痛，故疼痛是血瘀癥候最突出的一個(gè)癥狀。血瘀為有形之邪，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，其疼痛劇烈如針刺，疼痛部位固定不移或心痛徹背，背痛徹胸。

治則：益氣活血。處方：人參15 g、黃芪50 g、白術(shù)30 g、水煎穿山甲 3 g、水蛭5 g（壓面沖服）。

1 中醫(yī)治療冠心病三大優(yōu)勢(shì)采取三辨

1.1 辨體質(zhì)從本論治：①臨床表現(xiàn)：氣虛體質(zhì)：少氣懶言，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，自汗，活?dòng)后諸癥加劇，舌淡苔白，脈虛無力。其體質(zhì)是先天稟賦不足和后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)而致。②臨床上辨氣虛：本證以全身功能活動(dòng)低下，主要以神疲乏力、氣短、動(dòng)則諸癥加劇，脈沉細(xì)、澀、舌淡，舌質(zhì)紫暗為辨證依據(jù)。

人體臟腑組織功能活動(dòng)的強(qiáng)弱于氣的盛衰有密切關(guān)系，氣盛則功能旺盛，氣衰則功能活動(dòng)減退。氣虛則少氣懶言，神疲乏力；氣虛清陽不升，不能溫養(yǎng)頭目，則頭暈?zāi)垦?；氣虛毛竅疏松，外衛(wèi)不固則自汗；勞則耗氣，故活動(dòng)時(shí)諸癥加??；氣虛無力鼓動(dòng)血脈，氣血不營(yíng)于舌，而見舌淡苔白；運(yùn)血無力，故脈象按之沉細(xì)無力,血行緩慢，終致瘀阻脈絡(luò)，故面色晦滯。血行瘀阻，不通則痛。血瘀舌質(zhì)紫暗，沉脈主里，澀脈主瘀，是氣滯血瘀的常見脈。

處方分析：人參，功效：大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)養(yǎng)五臟。黃芪，功效：補(bǔ)中益氣，升陽固表。白術(shù)，功效：健脾和中，燥濕利水。山甲，功效：活血通經(jīng)消癥。水蛭，功效：活血通經(jīng)化瘀。

驗(yàn)案一：患者男性，55歲，該患冠心病3年，近日因勞累過度引起身倦乏力，胸悶氣短，心悸怔忡，心前區(qū)疼痛，活動(dòng)后加重，查體：面色晦滯，時(shí)有自汗，舌淡苔白，舌質(zhì)暗紫，脈沉細(xì)澀。心電圖ST－T改變，T波倒置。

西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛血瘀型）。治則：益氣活血。處方：人參120 g、黃芪50 g、白術(shù)30 g、水蛭30 g、炮山甲30 g共為細(xì)末。服藥2個(gè)月后，胸悶、心悸、氣短、乏力、心前區(qū)疼痛消失。

查體：心電圖恢復(fù)正常，患者臨床癥狀消失，告愈。

按語：冠心病的病理改變是宗氣虛。所以患者往往出現(xiàn)胸悶、氣短。臨床常用人參、三七、血竭、琥珀、水蛭，壓面裝入膠囊，每次2 g，1日3次，多數(shù)患者用藥2～3個(gè)月，癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常。

人參大補(bǔ)元?dú)?、生津止渴、安神定志為方中主藥。輔以穿山甲、三七活血化瘀、止痛。血竭活血散瘀治心腹瘀痛。佐以黃芪補(bǔ)中益氣，琥珀鎮(zhèn)驚安神、散瘀止血，使以水蛭破血逐瘀，白術(shù)健脾和中。

驗(yàn)案二：患者52歲，胸悶，胸痛，心悸，氣短，倦怠懶言，自汗，形寒畏冷。

查體：面色青冷，口唇指甲發(fā)紺，脈沉遲無力，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈搏50次/分，Bp 90/60 mm Hg，心臟聽診：心律不齊伴心動(dòng)過緩，主動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，心電圖描記：各導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波V5倒置，其他導(dǎo)聯(lián)T波平坦或雙向。

西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹（心陽虛型）。治則：益氣溫陽散寒。處方：人參100 g、山甲30 g、水蛭30 g、炮附子30 g、干姜30 g、肉桂30 g、炙甘草30 g、細(xì)辛30 g共為細(xì)末，1次3 g，1日3次沖服。共服1個(gè)月。復(fù)查心電圖基本恢復(fù)正常。心率68次/分。一切活動(dòng)正常，而告痊愈。囑其用此方配制丸劑再服用1個(gè)月，以鞏固療效。

按語：胸悶拘急而痛，遇寒則劇，面色喜冷，四肢不溫，常見于頑固性心絞痛。“遇寒則凝，遇溫則升”。故常用益氣溫陽散寒之法，以人參，山甲、水蛭、為基礎(chǔ)方，加炮附子助陽，散寒止痛；干姜溫中散寒，回陽通脈；肉桂散寒止痛，溫通經(jīng)脈；炙甘草緩急止痛，適于心氣不足脈結(jié)代；細(xì)辛溫陽散寒，強(qiáng)心，諸藥共用達(dá)到益氣溫陽散寒目的。

驗(yàn)案三：患者男性，51歲，干部?；几哐Y多年，形體肥胖，胸悶，氣短，心悸，頭暈?zāi)垦＃囿w胖大，苔膩，舌質(zhì)紫暗，脈弦滑。心電圖檢查：心電軸左偏，心電圖檢查Ⅱ，ⅢavF ST段下移0.05 mV，V5-V6 ST段下移1.0 mV。

血脂分析：三酰甘油4.07 mmol/L，膽固醇7.8 mmol/L，低密度脂蛋白5.59 mmol/L。

西醫(yī)診斷：冠心病、高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹（濕濁血瘀型）。治則：去瘀，降濁，化濕。處方：山甲30 g、水蛭30 g、虎杖30 g、澤瀉30 g、決明子30 g、山楂10 g壓面，1次3 g，2次/天，早晚各服1次。2個(gè)月復(fù)查心電圖正常，血脂膽固醇正常，低密度脂蛋白3.14 mmol/L。臨床治愈。

按語：治療冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、高脂血癥，多用痰、瘀、濕三邪有關(guān)，痰為“痰濁”，瘀為“瘀血”，濕為“濕阻”。筆者認(rèn)為飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失常等影響臟腑功能，脂類代謝紊亂形成痰濕瘀血等病理產(chǎn)物。治療上以山甲、水蛭為基礎(chǔ)方，活血通經(jīng)?；⒄取蔀a、決明子活血化瘀，痰濕降濁之功效，使腑氣通暢，血?dú)獾靡苑蟛迹?jīng)絡(luò)通暢，又利于降脂瀉濁；另一方面，痰瘀同治，使痰消瘀散，經(jīng)絡(luò)通暢，則諸癥易愈。

1.2 辨癥候因人而宜：冠心病、心絞痛，雖然都叫心絞痛，但疼痛的癥狀因人而宜，如胸痛其表現(xiàn)：有針刺樣、壓榨樣、胸悶不舒樣、放射樣后背痛，因此，癥狀不同，用藥亦不同。如心前區(qū)針刺樣痛，壓榨樣在山甲、水蛭基礎(chǔ)上加活血藥，血竭30 g、琥珀50 g壓面沖服。胸悶加瓜蔞20 g、薤白15 g，放射樣后背痛加石菖蒲15 g、郁金15 g、姜黃15 g、枳實(shí)15 g、元胡15 g、桂枝15 g。

處方分析：血竭，功效：活血散瘀定痛。琥珀，功效：鎮(zhèn)驚安神，活血化瘀。石菖蒲，功效：開竅醒神、寧心安神，化濕和胃。郁金，功效：活血止痛，行氣解郁。姜黃，功效：活血行氣，通絡(luò)止痛。枳實(shí)，功效：破氣消積，胸痹結(jié)胸。元胡，功效：活血、行氣、止痛。瓜蔞，功效：寬胸化痰。薤白，功效：通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯。桂枝，功效：發(fā)汗解表，溫通經(jīng)脈，散寒止痛。

驗(yàn)案：患者男性，58歲，工人。2014年1月8日初診：胸骨后及胃脘部緊縮感。伴胸悶憋氣，胸前區(qū)疼痛，兩肋作脹，心煩易怒，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈眩。

查體：血壓130/80 mm Hg，心率78次/分，心電圖示：Ⅱ，Ⅲ，avF，Q波大于本導(dǎo)聯(lián)1/4，ST段改變。

西醫(yī)診斷：陳舊性心肌梗死。中醫(yī)診斷：胸痹，氣滯血瘀型。治則：活血化瘀，疏肝理氣。處方：血竭4 g、琥珀6 g壓面沖服，石菖蒲15 g、姜黃25 g、枳實(shí)15 g、瓜蔞30 g、薤白15 g、桂枝15 g水煎服。

服上方5付后，胸骨后及胃脘部緊縮感減輕，。繼服上方10付。三診胸骨緊縮感、胸悶、肋脹明顯減輕，心率75次/分，律整。尚感氣短乏力，上方加黃芪30 g，繼服30付，共治療45 d，心痛胸悶消失，臨床治愈。

按語：方中血竭：活血散瘀止痛；琥珀鎮(zhèn)驚安神，治療瘀血內(nèi)阻之胸痹。石菖蒲：通心氣，治療心率失常。郁金：活血止痛，行氣解郁，用于氣滯血瘀所致的胸腑脅肋疼痛。姜黃：活血行氣，通絡(luò)止痛，用于冠心病，血瘀氣滯肩臂疼痛。枳實(shí)：辛散苦泄，善于化痰濁而消積滯，治療痰濁痹阻，氣結(jié)在胸，胸痹心痛。元胡：取其活血行氣止痛之功效，治療心痛欲死。瓜蔞：寬胸散結(jié)，治療胸痹結(jié)胸之胸痹心痛。薤白：通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯。桂枝：溫通經(jīng)脈，散寒止痛，振奮心陽。

1.3 辨病理，與時(shí)俱進(jìn)。冠心病的病理改變：①冠狀動(dòng)脈狹窄；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化樣斑塊；③高脂血癥。臨床對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄者，我們大多用蟲類搜剔藥：如蜈蚣、全蝎、水蛭。

處方分析：蜈蚣，功效：熄風(fēng)止痙，解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。全蝎，功效：熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。水蛭，功效：活血破瘀通經(jīng)。

2 支架后狹再窄

冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安裝術(shù)一般應(yīng)用與嚴(yán)重心絞痛或有客觀缺血證據(jù)，如經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄程度在75%以上而管腔尚未完全閉塞，長(zhǎng)度＜15 mm的病變，病史較短的穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛患者以及其他適應(yīng)證患者，術(shù)后一些患者經(jīng)常出現(xiàn)再狹窄發(fā)生。中藥采取軟堅(jiān)散結(jié)法治療支架后再狹窄。穿山甲、水蛭為基礎(chǔ)方，加鱉甲，大貝，鹿角霜。

驗(yàn)案：患者男性，79歲，退休。冠心病史10年，胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)加重1個(gè)月。

查體：Bp 130/90 mm Hg（服依侖平降壓藥）步入診室，心電：竇性心律，心電軸不偏，F(xiàn)V4-5 ST↓2.5 mV，心律100次/分，舌紫暗苔黃膩，脈沉弦。4年前診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，行左前降支支架2枚，癥狀消失。近1個(gè)月胸前陣發(fā)疼痛，復(fù)查心電：竇性心律，心電軸不偏，F(xiàn)V4-5 ST下降1.5 mV。

西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛（支架后再狹窄）。中醫(yī)診斷：胸痹（心血瘀阻型）。

處方分析：大貝，功效：開郁散結(jié)，宣肺化痰。鱉甲，功效：滋陰潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)。

按語：方中穿山甲、水蛭為基礎(chǔ)方，軟堅(jiān)散結(jié)，活血通經(jīng)脈，祛瘀血、死血。大貝：開郁散結(jié)，鱉甲：滋陰潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)，抗纖維化，治療氣滯血瘀型心絞痛，冠狀動(dòng)脈狹窄。服上藥3個(gè)月加減，臨床諸癥消失，作灌脈造影狹窄消失。

R541.4

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1671-8194（2017）14-0186-02