王建東 黃小波

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053）

·臨證體會·

化濕升清法治療眩暈臨床體會*

王建東 黃小波△

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053）

眩暈多發(fā)于中老年群體。中醫(yī)理論認為，若脾為濕困，清陽不升，頭面五官不得濡養(yǎng)，則發(fā)為眩暈。其臨床多表現(xiàn)為頭暈，伴乏力嗜睡、耳鳴健忘、舌苔膩等。臨床使用清震湯合澤瀉湯加味，化濕升清，取得了較好的療效。

眩暈 脾主升清 化濕升清法 臨床體會

眩暈的病因繁多而復雜，可涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科、眼科及骨科等諸多領域［1-4］。本病多見于中老年群體，古人云“眩暈乃中風之漸”，指出了眩暈和中風之間的關(guān)系，即眩暈可能是腦血管疾病的早期癥狀，治療不及時往往會引起較為嚴重的后果［5-6］，應當引起重視。筆者臨床體會，本病常見的中醫(yī)證型包括氣血不足證、腎精虧虛證、肝陽上亢證、濕阻中焦證等［7］，而其中濕阻中焦證較為多見。臨床以化濕升清法治療，取得了較好的臨床療效。茲總結(jié)如下。

1 化濕升清法治療眩暈理論探源

1.1 濕邪是眩暈的核心病理因素 眩暈最早的記載可以上溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤耙蛴跐?，首如裹”?！笆兹绻奔椿颊吒杏X頭如物裹，表現(xiàn)為頭暈、頭蒙，不清醒的感覺，強調(diào)了濕邪在眩暈發(fā)病中的核心地位，奠定了從濕論治眩暈的理論基礎。到了東漢時期，張仲景在《傷寒雜病論》中提出了痰飲為患導致眩暈的理法方藥?！秱摗け嫣柌∶}證并治中第六》云“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”“病痰飲者，當以溫藥和之”，提出了苓桂術(shù)甘湯及澤瀉湯治療眩暈，以及溫藥在痰飲病治療中的應用等，對后世醫(yī)家從痰飲水濕治療眩暈具有重要的指導意義［8-9］。

1.2 化濕升清法是治療眩暈的基本大法 《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，指出了脾氣“升發(fā)”及“散精”的特性，后代醫(yī)家以此為基礎將脾的功能特點概括為“脾主升清”，即脾氣的升發(fā)功能對于全身水谷精微代謝具有調(diào)節(jié)功能［10］。故《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。這里血氣上注頭面即是借助“脾主升清”功能得以實現(xiàn)的。血氣上注，頭面及五官得養(yǎng)，則“七竅空明”，神清氣爽。對此，清朝名醫(yī)黃元御有過精辟的論述，他在《四圣心源·七竅解》中說“耳目者，清陽之門戶者也。清陽上達則七竅空明，濁陰上逆則五官晦窒”?？隙似馍鍖τ跉狻⒀?、津液等精微物質(zhì)具有轉(zhuǎn)運并上輸心肺頭目之功，從而保證了人體正常的功能活動［11］。

而病理上，若脾為濕困，失其健運、升清之職，清陽不得上養(yǎng)頭目，則“五官晦窒”，眩暈乃作。臨床患者多主訴頭暈，或伴天旋地轉(zhuǎn)感覺，乏力嗜睡，或耳鳴，或健忘，或腹脹、大便黏滯不爽，舌苔膩等，治當化濕升清，以恢復脾胃升清降濁的生理機能，使“清陽出上竅，濁陰出下竅”，清濁各安其位則神明自得。

歷史上首次從脾胃升降來治療眩暈者當推金代醫(yī)家李東垣，其創(chuàng)立的除風濕羌活湯就充分體現(xiàn)了這種思想。該方以柴胡、升麻、羌活、防風鼓舞脾胃清陽升騰于上，且“風能勝濕”，升陽之中兼具化濕之功，而又有黃連、豬苓、澤瀉等瀉濁陰于下，復稍加黃芪、甘草健脾益氣，使脾氣健旺，自能主持中焦氣機升降［12］。治療中焦?jié)袷е碌难?、肢麻等，為后世醫(yī)家所常用［13］。

2 化濕升清法治療眩暈臨床應用探討

基于以上論述，濕阻中焦、清陽不升是眩暈的病機之一，治當化濕升清，采用清震湯合澤瀉湯加味治療?；痉剑荷n術(shù)15 g，升麻10 g，荷葉15 g，澤瀉30 g，炒白術(shù)10 g，羌活10 g，肉桂6 g。加減：伴有胃脘脹滿、不思飲食者，去澤瀉、白術(shù)，加白豆蔻10 g，厚樸15 g以理氣消脹；伴腸鳴腹瀉者，加防風10 g，生薏苡仁30 g以加強健脾勝濕之功；伴下肢腫者，加漢防己10 g，川牛膝15 g以加強利水消腫；頭暈伴腰膝酸軟者，加天麻12 g，炒杜仲15 g，懷牛膝15 g以補腎平肝；伴健忘、不寐者，加遠志12 g，石菖蒲15 g以化痰開竅、交通心腎。

本方以清震湯、澤瀉湯為基本方。其中，清震湯出自金代醫(yī)家劉河間《素問病機氣宜保命集》。原方升麻、蒼術(shù)各一兩，干荷葉一張，為末，每服五錢，治雷頭風，癥見頭面疙瘩腫痛、頭痛、頭脹、頭中或有響聲等。而此處用清震湯乃取蒼術(shù)辛散氣雄，健脾燥濕，《本草從新》稱蒼術(shù)能“燥胃強脾，發(fā)汗除濕，升發(fā)胃中陽氣”；升麻升舉清陽，“引胃氣上騰而復其本位，便是行春升之令”。（《脾胃論》）荷葉健脾化濕，升胃中清氣，《本草綱目》謂荷葉能“生發(fā)元氣，裨助脾胃”。三者為伍健脾化濕之中又能升舉脾胃清氣，化濕升清。近代亦有醫(yī)家活用本方治療各種頭目疾病，如滬上名醫(yī)范文虎以此方治濕阻脾陽之多種病證，效如桴鼓［14］；現(xiàn)代醫(yī)家路志正亦用本方加味治療痰濕內(nèi)郁之眩暈頭痛，療效顯著［15］，皆取其燥濕、健脾、升清之功。畢竟水濕為患，故又取澤瀉湯之澤瀉化濕利水，使水濕之邪從下焦而走，白術(shù)崇土制水，祛邪而不傷正；復加入羌活，因風能勝濕，且風藥能載清氣上達頭目；“治痰飲者，當以溫藥和之”，故又稍加肉桂，啟動膀胱氣化。全方暢達中焦、化濕升清，使清濁各安其位，對于濕阻中焦、清陽不升之眩暈，療效顯著。

3 病案舉隅

患某，女性，68歲。2015年6月18日初診。主訴：眩暈半年，加重1個月。半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，勞則加重，未經(jīng)系統(tǒng)診斷和治療?？淘\：頭暈，有時伴天旋地轉(zhuǎn)的感覺，發(fā)則站立不穩(wěn)，伴頭脹，健忘，勞累后頭暈更甚，略感腰酸，無乏力及口渴口苦等，平素飲食貪涼，納少、胃脹，大便日2～3次，質(zhì)稀，舌淡苔薄白略膩，脈弦細。辨證為脾虛濕阻、清陽不升，治法當健脾化濕、升舉清陽。處方：蒼術(shù)15 g，升麻10 g，荷葉15 g，澤瀉30 g，炒白術(shù)15 g，遠志12 g，石菖蒲15 g，懷牛膝15 g，炒杜仲15 g，肉桂6 g，炮姜10 g，厚樸10 g，砂仁6 g。14劑，水煎服，日1劑，分兩次服。2015年7月7日復診：頭暈、胃脹等明顯減輕，納增，上方減厚樸、炮姜，澤瀉改為15 g，繼服14劑。后以上方加減治療，病情持續(xù)改善，服藥至2個月時諸癥基本消失，疾病告愈。

按語：本案患者主訴頭暈，頭脹，健忘，腹脹便溏，舌苔薄膩，脈弦細，辨證為脾虛濕阻、清陽不升。由于患者平素飲食貪涼，脾陽暗傷，脾失健運，濕氣乃生，清陽不得上養(yǎng)頭目，故眩暈、健忘；中焦寒濕，脾失健運，故腹脹、便溏、乏力；舌脈亦是寒濕之征。綜上所述，本案治當健脾化濕，升舉清陽。方中蒼術(shù)、升麻、荷葉運脾化濕、升舉清陽；澤瀉、白術(shù)健脾化濕，崇土治水，共為主藥。以其濕重較甚，故重用澤瀉。輔以肉桂、炮姜溫養(yǎng)中焦；厚樸、砂仁理氣消脹、暢達中焦。患者平素腰酸，其下元虧虛可知，故去羌活，以減升提之力，另加懷牛膝、炒杜仲補腎強腰膝。濕氣既生，阻塞腦絡，則健忘、不寐，故又加遠志、石菖蒲開竅化痰、交通心腎。全方健脾化濕、升舉清陽，故收效理想。

此外，筆者認為眩暈雖多見于腦血管病、頸椎病等疾病中，但臨床不應囿于以上診斷而動輒使用大量活血化瘀之品，還當根據(jù)辨證論治原則，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。觀本案即未使用一味活血藥而獲效可知。

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R255.3

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1004-745X（2017）08-1496-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.058

2016-05-10）

國家自然科學基金資助項目（81574036）；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃（2013-2-31）

△通信作者（電子郵箱：huangXiaobo@bjgn.org）