黃汝芹 鄭 瑾 張?zhí)m會 任秦有

（第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000）

葛根芩連湯加減治療放射性腸炎急性期的分析及體會

黃汝芹 鄭 瑾 張?zhí)m會 任秦有△

（第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000）

葛根芩連湯在治療放射性腸炎緩解癥狀、提高患者生存質(zhì)量等方面取得了良好的效果。本文從放射性腸炎急性期病因病機分析葛根芩連湯的配伍原則、現(xiàn)代藥理、臨癥經(jīng)驗，揭示葛根芩連湯治療放射性腸炎急性期的本質(zhì)。

放射性腸炎 葛根芩連湯 急性期 經(jīng)驗分析

隨著惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升與放療技術(shù)的提高，放療成為惡性腫瘤治療的主要手段之一，但放療所帶來的副反應尤其是放射性肺炎與腸炎呈增加趨勢［1］。放射性腸炎（RE）是腹腔、腹膜后、盆腔、直腸惡性腫瘤經(jīng)放射治療后引起的腸道炎癥性疾病，可累及小腸及結(jié)直腸，其中RE主要分急性期 （ARE）與慢性期（CRE），急性期主要發(fā)生在放療開始1～2周內(nèi)，臨床癥狀主要為惡心、嘔吐、排出膿血便或粘液便，伴有里急后重癥狀等，結(jié)腸鏡檢可見腸黏膜水腫、充血、糜爛甚至壞死，其發(fā)生率約為60%～70%；慢性期主要發(fā)生在急性期治療不當或放療后6～18月，臨床癥狀主要為腹瀉、便血、里急后重、消瘦甚至進行性便秘或腸梗阻甚至腸穿孔等，其發(fā)生率為5%～15%［2］。其中盆腔、結(jié)直腸部位照射后多以腹瀉、便血、里急后重為放射性直腸炎表現(xiàn)為主，發(fā)生率為50%～70%；而照射部位為腹腔、腹膜后多引起惡心、嘔吐為放射性腸炎為主要表現(xiàn)，發(fā)生率為30%～40%。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)ARE主要原因為放射治療電離輻射治療引起腸道細胞更新系統(tǒng)發(fā)生紊亂導致?lián)p傷細胞數(shù)量大于增殖細胞數(shù)量從而出現(xiàn)腸道絨毛數(shù)量減少，上皮細胞大量脫落壞死導致腸道功能下降出現(xiàn)吸收與代謝異?，F(xiàn)象，甚者出現(xiàn)腸潰瘍等?，F(xiàn)代醫(yī)學治療主要以藥物治療、營養(yǎng)支持、高壓氧治療及手術(shù)治療等，其中藥物治療主要以谷氨酰胺為主的黏膜保護劑；高壓氧治療主要為促進放射損傷區(qū)組織修復等；營養(yǎng)治療主要以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高生存質(zhì)量；手術(shù)治療主要用于放療導致腸管狹窄導致的腸梗阻，治療效果不甚理想［3］。

ARE屬中醫(yī)學“泄瀉”“便血”“痢疾”等范疇?！额愖C治裁·痢癥》將其描述為“癥由胃腑濕蒸熱雍，致氣血凝結(jié)……化膿血下注”，中醫(yī)學認為ARE的病因在于惡性腫瘤積聚引起正氣內(nèi)虛之體，放療火熱之邪入侵腸腑，熱毒夾濕濁邪氣傷及氣營血分，阻止腸道氣機，損傷絡(luò)脈，迫血妄行，日久導致濕熱瘀結(jié)；臨床以惡心、嘔吐、腹瀉、便血、里急后重、舌黃滑膩、脈滑數(shù)等為表現(xiàn)，總病機屬本虛標實，虛實夾雜，以實為主。治療原則為扶正祛邪，祛邪為主；治療方法為清熱解毒，涼血活血化瘀。應用葛根芩連湯加減治療ARE取得良好的效果?，F(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 葛根芩連湯來源

葛根芩連湯首見于《傷寒論》34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，清·汪昂《醫(yī)方集解》云“此足太陽陽明藥也，表證尚在，醫(yī)反誤下，邪入陽明之腑，其汗外越，氣上奔則喘，下陷則利，故舍桂枝而用葛根，專治陽明之表（葛根能升陽明清氣，又為治瀉圣藥），加芩連以清里熱，甘草以調(diào)胃氣，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太陽表里兩解之變法也”，可見葛根芩連湯主治病機為表邪失治誤治入陽明之腑，邪熱入腸腑，阻止氣機導致下利的病癥。其主治病機與ARE發(fā)生的病機相似，由于放療熱邪入侵腸腑，導致熱瘀夾雜，阻滯腸腑氣機，傷及氣營血分出現(xiàn)便血、里急后重等癥狀。兩者病機、主癥相似，因此采用葛根芩連湯治療放射性腸炎ARE必然取得良好的療效。

2 葛根芩連湯配伍原則及藥理研究

葛根芩連湯由葛根、黃芩、黃連、炙甘草四味藥組成，具有清里解表，治療身熱下利，胸脘煩悶，屬太陽陽明經(jīng)病代表方；其中葛根為君藥，味甘辛，具有升舉脾胃陽氣而止下利的作用；黃芩、黃連味苦、性寒為臣，具有清瀉腸道濕熱，止血化瘀之功效；甘草味甘、性平為使藥，具有和中緩急、解毒瀉熱、調(diào)和諸藥的作用。諸藥相合，共奏清熱燥濕堅陰、解表清里作用?，F(xiàn)代研究［4-5］發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯具有解熱、抗病毒、抗炎、止瀉、增強免疫力等效果，臨床主要應用于細菌性痢疾、急性腸胃炎、痿癥、濕熱泄瀉、口腔潰瘍等病。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，臨床治療ARE若出現(xiàn)惡心嘔吐加以清半夏、生姜和胃降逆止嘔；若出現(xiàn)腹痛加以木香、白芍行氣導滯，緩急止痛；若出現(xiàn)納差、不欲飲食給予炒三鮮、黨參等健脾和胃，消食導滯；若里急后重重者，給予白頭翁、陳皮，清熱解毒涼血止痢等；若便血較重者給予側(cè)柏葉、大小薊涼血止血等?，F(xiàn)代研究［6］發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯提取物具有抑制小鼠小腸推進運動；降低體內(nèi)白細胞介素水平從而達到抗炎作用而達到止瀉的目的。通過文獻分析［7］配伍研究得出葛根聯(lián)合黃芩解熱效果最佳；抗腹瀉試驗中黃連配合炙甘草效果最佳；而治療“協(xié)熱下利”的ARE四藥配伍為最佳組合。

2.1 葛根 葛根甘、辛，涼，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》歸肺胃經(jīng)，具有有解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽止瀉之功效。張介賓《景岳全書》云“味甘，氣平寒。氣輕于味，浮而微降，陽中微陰。用此者，用其涼散，雖善達諸陽經(jīng)，而陽明為最。以其氣輕，故善解表發(fā)汗。凡解散之藥多辛熱，此獨涼而甘”，認為葛根具有解肌發(fā)汗，入陽明經(jīng)之功效?！洞竺鞅静荨吩啤爸挝父魺幔臒?，熱狂，止血痢，通小腸，排膿，破血，傳蛇蟲嚙”，認為葛根具有解表、調(diào)中、止渴、止痢之功效［8］?，F(xiàn)代研究分析［9-10］葛根中有效成分葛根素具有減少炎性因子對腸黏膜刺激、緩解胃排空、降低小腸排泄運動而具有止瀉的作用，并且葛根中主要成分異黃酮類化合物具有誘導癌細胞凋亡、抑制其生長分化而具有抗腫瘤作用。臨床主要用于腸炎泄瀉、冠心病、惡性腫瘤、頸椎病等疾病中。

2.2 黃芩 黃芩性寒，味苦，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸脾、肝、膽、大腸、小腸經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒，尤其善清腸道、肺胃濕熱引起的黃疸、泄瀉、痢疾等疾病。明《景岳全書》云“黃芩氣輕于味，可升可降，陰中微陽?？蒈巳敕?，子芩入大腸，枯者清上焦之火，消痰利氣，定喘嗽，止失血，退往來寒熱、風熱、濕熱頭痛，解瘟疫，清咽，療肺疹、肺癰，乳癰發(fā)背；尤祛肌表之熱，實者涼下焦之熱，能除赤痢，大腸閉結(jié)，便血漏血”，可見黃芩主要治療肺部與腸道疾病、濕熱等病癥?，F(xiàn)代研究［11-12］發(fā)現(xiàn)黃芩用于泄瀉作用主要為黃芩苷，具有抑制腸道炎性因子分泌、促進CD4+、CD29+增殖作用，調(diào)節(jié)叉狀頭轉(zhuǎn)錄因子P3（Foxp3）mRNA的表達水平從而調(diào)節(jié)免疫平衡抑制腸道炎癥反應與抗?jié)冏饔?；并且黃芩苷具有抑制腫瘤新血管生成、誘導細胞凋亡、增強NK細胞活性從而具有抗腫瘤作用。臨床上廣泛用于腸炎、腫瘤及感染發(fā)熱性疾病等癥。

2.3 黃連 黃連性寒，味苦，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕，瀉火解毒之功效，尤善治療濕熱引起的痞滿、瀉痢、濕疹等。《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主治熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下痢，婦人陰中腫痛。久服令人不忘”，腸澼即泄瀉，《本草經(jīng)集注》“俗方多用黃連治痢及渴”，認為黃連對于濕熱引起的下痢、泄瀉有良好的療效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃連中黃連素具有明顯的抗菌、抗病毒、抗炎及誘導腫瘤細胞凋亡的作用［13］。黃連與黃芩同為臣藥，相須為用，黃芩善清大腸濕熱，黃連善清中焦?jié)駸?，但黃連只能清濕生之熱，不能清熱之生濕，因此黃連協(xié)同黃芩治療濕熱痢疾、泄瀉效果顯著。尤其針對ARE中放療熱邪與濕夾雜，蘊結(jié)腸腑造成泄瀉的病癥［14］。

3 病案舉例

張某，男性，63歲。2015年6月6日初診。主訴：結(jié)腸癌放療17 d，腹瀉7 d?，F(xiàn)病史：患者2015年3月-21行升結(jié)腸腫物切除，診斷為結(jié)腸腺癌?，F(xiàn)行術(shù)后病灶去適形放療，已行12f?，F(xiàn)患者出現(xiàn)腹痛，腹瀉，瀉后痛減，每日6～7次，口干口渴，納差、乏力、不欲飲食、訴平素怕冷明顯，小便少，偶便血，里急后重感明顯，舌紅苔黃，舌下脈絡(luò)清晰，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷屬泄瀉；西醫(yī)診斷為ARE；辨證屬脾胃虧虛、濕熱蘊結(jié)；病位屬腸道；治宜健脾和胃、清熱解毒利濕；具體用藥：葛根15 g，黃芩10 g，黃連6 g，甘草12 g，黨參30 g，白術(shù)10 g，白頭翁20 g，炒麥芽10 g，焦山楂10 g，六神曲10 g，側(cè)柏葉10 g，三七10 g，棕櫚炭10 g，薏苡仁20 g，土茯苓20 g，醋鱉甲20 g，醋龜甲20 g。7劑顆粒劑，每日2次，水沖服?；颊叻幒蟾篂a、里急后重感明顯減輕，未出現(xiàn)便血，食欲明顯好轉(zhuǎn)，患者滿意。此后定期復查，辨證論治。

按：放療熱邪損傷腸腑血絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，氣機不利，不通則痛，津液運行失常，日久成濕，濕熱相結(jié)，搏結(jié)腸腑，造成泄瀉、腹痛、便血、里急后重感等，而惡性腫瘤本為正虛之體，脾胃功能損傷，納差、不欲飲食，因此在祛腸腑濕熱瘀結(jié)之邪基礎(chǔ)上給予顧護脾胃，采用葛根芩連湯清熱燥濕，瀉火解毒，給予黨參、白術(shù)、炒三鮮健脾和胃，土茯苓、薏苡仁淡滲利濕，三七、側(cè)柏葉涼血止血，醋鱉甲、醋龜甲活血祛瘀并奏抗腫瘤之功效，甘草調(diào)和諸藥，清熱解毒，和中緩急。

4 討 論

根據(jù)ARE表現(xiàn)以大便稀溏，里急后重，腹痛，腹瀉，肛門墜痛感甚有便血等，中醫(yī)學將其分屬“泄瀉”“下痢”“便血”等范疇，其病因為癌瘤內(nèi)生，臟腑正氣虧虛，受外因放療熱邪內(nèi)侵，正虛更甚，脾胃運化受阻，濕熱蘊結(jié)下焦腸腑，損傷血絡(luò)成瘀出現(xiàn)以腹瀉、里急后重、便血癥狀；總病機為“濕灼熱毒蘊結(jié)腸腑”；辨證屬正氣虧虛，濕熱蘊結(jié)；給予葛根芩連湯加減治療清熱燥濕，涼血解毒兼以扶助正氣?，F(xiàn)代研究從葛根芩連湯藥理研究、化學成分、體外研究等方面均認為對濕熱引起的泄瀉有確切的療效［15］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“熱氣留于小腸，腸中痛……暴注下迫，皆屬于熱”可見腹痛、下痢多源于濕熱之邪蘊結(jié)腸道阻滯氣機而成，因此采用葛根芩連湯加減治療濕熱蘊結(jié)導致的ARE必將取得良好的療效。

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1004-745X（2017）08-1500-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.060

2017-03-18）

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