楊素清 周兢兢 閆景東

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040）

·薪火傳承·

王玉璽教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療銀屑病的學(xué)術(shù)思想*

楊素清1周兢兢1閆景東2△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040）

銀屑病是一種以紅斑、丘疹、鱗屑為主要臨床表現(xiàn)的炎癥性皮膚病，目前尚無(wú)根治的方法。傳統(tǒng)中醫(yī)藥相對(duì)于西醫(yī)而言，具有安全有效、治療方法多樣、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)。王玉璽教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，形成自己獨(dú)特的用藥特點(diǎn)，善用蟲(chóng)、藤、根、皮類(lèi)藥以及對(duì)藥、毒性藥從“風(fēng)”“寒”“濕”“毒”之邪入手治療銀屑病，重視用藥劑量，臨床取得顯著療效。

銀屑病 中醫(yī)藥 藥對(duì) 用量

銀屑病在中醫(yī)學(xué)稱為“白疕”“松皮癬”，因其皮損狀如松皮，形如疹疥，抓去鱗屑有點(diǎn)狀出血，如匕首刺傷之狀而得名[1]，多發(fā)于青壯年，發(fā)病率高，遷延難愈，給患者帶來(lái)了極大的心理壓力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等諸多方面，但發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，且治療方案單一、副作用大。王玉璽教授從醫(yī)50余年，一生致力于中醫(yī)藥治療疑難性皮膚病的臨床研究，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，造詣?lì)H深。對(duì)于銀屑病的治療，善于從“風(fēng)”“寒”“濕”“毒”入手，采用荊芥、防風(fēng)發(fā)表散風(fēng)，蟲(chóng)類(lèi)藥搜風(fēng)止痙，使內(nèi)外之風(fēng)兼除；以“取類(lèi)比象”之意，應(yīng)用以皮治皮、以根達(dá)根、以藤達(dá)絡(luò)之法治療皮損嚴(yán)重以及關(guān)節(jié)型銀屑病患者；利用藥對(duì)羌活、獨(dú)活、威靈仙解表散寒、祛風(fēng)濕、止痹痛，重用土茯苓、石膏、萆薢、菝葜等，以達(dá)清大熱、除濕濁之效；適時(shí)應(yīng)用附子、烏頭、狼毒等毒性藥，外散風(fēng)寒濕毒，內(nèi)溫里陽(yáng)不足。王教授認(rèn)為，對(duì)于銀屑病的治療，應(yīng)重視“溫法”，以及六淫之邪致病，選方用藥精準(zhǔn)，則效如桴鼓?，F(xiàn)總結(jié)王玉璽教授治療銀屑病用藥經(jīng)驗(yàn)如下。

1 蟲(chóng)類(lèi)藥

古人早有“蟲(chóng)類(lèi)搜風(fēng)”之說(shuō)。王教授認(rèn)為風(fēng)邪貫穿銀屑病整個(gè)發(fā)病過(guò)程[2]，該病可一夜之間遍布全身，或因感冒咽喉感染，或因嗜食辛辣動(dòng)風(fēng)之物，或因飲酒皆可誘發(fā)，風(fēng)若與濕熱或寒濕合邪痹阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，病位走竄不定，為關(guān)節(jié)型銀屑病。另外，大多數(shù)銀屑病患者首發(fā)于頭面或頭面部較重，因“風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)，易襲陽(yáng)位”。銀屑病患者又以瘙癢多見(jiàn)，《諸病源候論》有言“凡瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而往?lái)于皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”，瘙癢責(zé)之于風(fēng)，因此，不管是從外感受還是由內(nèi)而生均可辨為風(fēng)邪作祟。

王教授善用烏梢蛇、蜈蚣、全蝎、蟬蛻、蜂房等蟲(chóng)類(lèi)藥治療銀屑病。他認(rèn)為烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)止痙，解毒除濕止癢，蛇性走竄，善行而無(wú)處不到，故能引諸藥至病所，自臟腑而達(dá)皮毛，對(duì)于濕癢、蟲(chóng)癢尤為顯效，中醫(yī)有“濕久便生毒，濕久便生蟲(chóng)”“癢若蟲(chóng)行血?dú)馔ā敝f(shuō)，劇癢難忍，夜間尤甚者可見(jiàn)于銀屑病新生表皮生長(zhǎng)期，常用烏梢蛇治療?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明烏梢蛇具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[3-4]，對(duì)于以瘙癢、疼痛為主的銀屑病患者治療效果顯著；全蝎、蜈蚣味辛散結(jié)、息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，入肝經(jīng)。在王教授治療銀屑病的自擬方祛風(fēng)敗毒湯中，用烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)，蜈蚣、全蝎以毒攻毒，息風(fēng)止癢共除內(nèi)風(fēng)。蟬蛻疏散風(fēng)熱、透疹止癢，其性走竄，長(zhǎng)于祛風(fēng)定痛，對(duì)關(guān)節(jié)游走性疼痛難忍伴瘙癢者尤宜；蜂房亦有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò)、攻毒活血止痛之功。《本草綱目》記載蜂房為陽(yáng)明藥，具有以毒攻毒和殺蟲(chóng)之功效。有文獻(xiàn)報(bào)道蜂房提取物對(duì)口腔中的變形鏈球菌、黏性放線菌、乳桿菌屬、血鏈球菌的生長(zhǎng)有較強(qiáng)的抑制作用，表明蜂房具有抗菌消炎、抗過(guò)敏的功效[5-6]，此外，它也有調(diào)節(jié)免疫及抗腫瘤的作用[7]。葉天士云“風(fēng)邪留于經(jīng)絡(luò)，須以蟲(chóng)蟻搜剔”，蟲(chóng)性善行走攻竄，搜風(fēng)通絡(luò)，遠(yuǎn)勝于草木之性，蟲(chóng)類(lèi)藥物或善疏土、或善飛行、或善爬行，對(duì)于風(fēng)邪致病經(jīng)久不愈者，非蟲(chóng)蟻之藥難達(dá)病所。銀屑病患者因風(fēng)邪痹阻經(jīng)絡(luò)日久，不通則痛，對(duì)該頑固性疼痛，則需蟲(chóng)蟻搜剔之品穿透筋骨、通達(dá)經(jīng)絡(luò)、破瘀消堅(jiān)。

2 根、皮類(lèi)藥

王教授常引述 《素問(wèn)·示從容論》“夫圣人之治病，循法守度，援物比類(lèi)，化之冥冥”，指出中醫(yī)“天人相應(yīng)”“取類(lèi)比象”的原理適用于皮膚病的治療。皮膚作為人體最大的器官，與五臟六腑有著密切的聯(lián)系，正所謂“有諸內(nèi)，必形諸外”，皮膚之疾預(yù)示內(nèi)臟亦有病變，因此對(duì)皮膚所表現(xiàn)的病變應(yīng)予以足夠的重視。

對(duì)于銀屑病患者下肢為重者，王教授常選用根類(lèi)藥治之，取其以根達(dá)根之意，引藥下行，腿部有“天根地柱”之說(shuō)，以根之藥治療下肢疾病，常藥半功倍。銀屑病疹色鮮紅、血熱毒盛、小便閉澀且皮損下肢居多者，王教授常用紫草根、白茅根甘寒之性治之，以達(dá)涼血活血、清熱解毒之效；葛根具有解肌退熱、透發(fā)麻疹、生津止渴的作用，所含異黃酮具有滋潤(rùn)皮膚、恢復(fù)皮膚彈性的作用、抗皮膚老化的作用[8]。銀屑病患者發(fā)病初期常由扁桃體炎、咽炎等外感因素誘發(fā)，葛根甘辛性涼，輕揚(yáng)升散，透疹而不傷津，可治外感表證，正所謂源不除則病無(wú)以愈，臨床中板藍(lán)根、山豆根也是王教授治療銀屑病的常用藥，二者均有苦寒之性，清熱解毒、涼血利咽消斑之效[9]，以清邪毒潛伏之地，其中山豆根王老強(qiáng)調(diào)使用北豆根，臨床曾報(bào)道廣豆根具有肝毒性[10]，二者多用于治療銀屑病外感風(fēng)熱或病之初起，發(fā)熱、頭痛、咽痛、口渴等毒熱癥狀較著，且皮疹位于下肢者。

王教授觀察銀屑病患者皮損處被覆層疊的銀白色鱗屑，皮損顯著，運(yùn)用“以皮治皮”的理論，在立法處方的基礎(chǔ)上加用牡丹皮、冬瓜皮、白鮮皮、桑白皮、地骨皮、茯苓皮、秦皮等皮類(lèi)藥，收到明顯臨床效果。其中牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，有涼血不留瘀，活血不動(dòng)血的特點(diǎn)，常用于銀屑病血熱證之邪熱熾盛、血瘀證之熱結(jié)血滯等血分實(shí)熱證；冬瓜皮、桑白皮、茯苓皮利水消腫，冬瓜皮、桑白皮多用于銀屑病濕熱證，而茯苓皮善利肌表之水腫，用于皮疹傾向滲出者，且可養(yǎng)心安神；白鮮皮、秦皮苦寒，有清熱燥濕、瀉火解毒之效，白鮮皮亦能祛風(fēng)止癢，善治皮疹有滲出，瘙癢較重，及風(fēng)濕熱痹所致關(guān)節(jié)紅腫熱痛的銀屑病患者?，F(xiàn)代藥理研究表明白鮮皮具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗抑郁及神經(jīng)保護(hù)的作用，另外陸朝華等通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)白鮮皮水提物能有效改善遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性肝損傷，可明顯阻斷谷丙轉(zhuǎn)氨酶的釋放[11]，說(shuō)明其有保肝作用。對(duì)于癢甚難忍者，王教授每每用之，止癢效果顯著，與蟲(chóng)類(lèi)藥配伍，共驅(qū)內(nèi)外之風(fēng)，其保肝作用可相對(duì)削弱蟲(chóng)類(lèi)藥之毒性，扶正祛邪，相得益彰。王教授治療濕熱型銀屑病自擬方散風(fēng)苦參湯中有烏梢蛇與白鮮皮，二者相須為用，祛邪而不傷正；地骨皮甘寒，有涼血止血、清熱退蒸之效，與桑白皮配伍時(shí)，清肺熱而不傷陰，護(hù)陰而不戀邪，既可治銀屑病血分實(shí)熱，又可除血分虛熱之骨蒸潮熱。

3 藤類(lèi)藥

王教授善用藤類(lèi)藥治療病久入絡(luò)的銀屑病及關(guān)節(jié)型銀屑病。他認(rèn)為藤類(lèi)藥具有纏繞蔓延、縱橫交錯(cuò)之性，極似人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，則關(guān)節(jié)腫脹疼痛、屈伸不利，取其以枝達(dá)肢之意，運(yùn)用藤類(lèi)藥可通經(jīng)絡(luò)、散瘀結(jié)，直達(dá)病所。《本草便讀》有言“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。辨證偏熱者用忍冬藤、鉤藤；偏寒者用海風(fēng)藤；偏虛者用夜交藤、雞血藤。

對(duì)于關(guān)節(jié)型銀屑病，伴有大片紅斑脫屑與少量小膿皰者，王教授重用雷公藤至30 g，以達(dá)祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)、消腫止痛、殺蟲(chóng)解毒之效。現(xiàn)代藥理研究表明雷公藤具有抗炎、免疫抑制、抗腫瘤等作用，其主要化學(xué)成分有二萜類(lèi)、三萜類(lèi)、生物堿類(lèi)等，具有較強(qiáng)藥理活性的同時(shí)也有較強(qiáng)的毒性，雷公藤引起的不良反應(yīng)高發(fā)并涉及多個(gè)器官系統(tǒng)[12]。為避免雷公藤的毒性反應(yīng)，王教授要求患者煎藥時(shí)雷公藤先下，同時(shí)必配甘草緩其毒性。而皮膚有明顯色素沉著，干燥脫屑者，當(dāng)屬、血瘀、血虛風(fēng)燥之證，血不養(yǎng)筋、經(jīng)脈不暢、絡(luò)脈不和而致關(guān)節(jié)疼痛，加雞血藤行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)，《飲片新參》中言其“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”。銀屑病患者因瘙癢或疼痛難耐，常寢食難安，夜臥不眠，免疫功能降低，病情加重，惡性循環(huán)，故王教授常配夜交藤，祛風(fēng)通絡(luò)的同時(shí)養(yǎng)心安神，與雞血藤同用，養(yǎng)血祛風(fēng)、通絡(luò)止痛，相得益彰，多用于血虛身痛、風(fēng)濕痹阻的關(guān)節(jié)型銀屑病患者。另外劉瓊麗等通過(guò)觀察夜交藤提取物對(duì)小鼠中樞系統(tǒng)的影響，發(fā)現(xiàn)夜交藤提取物確實(shí)具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用[13]。鉤藤甘涼，清熱平肝、息風(fēng)定驚，善治銀屑病肝火上炎、壯熱煩躁者；忍冬藤甘寒，清熱解毒、通絡(luò)止痛，多用于銀屑病久病入絡(luò)，可消除經(jīng)絡(luò)之風(fēng)熱，尤其對(duì)關(guān)節(jié)型銀屑病風(fēng)濕熱痹阻之關(guān)節(jié)紅腫熱痛適宜；而海風(fēng)藤辛、苦，偏溫，用于關(guān)節(jié)型銀屑病風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)疼痛、筋脈拘攣者，有祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛的功效。

4 常用藥對(duì)及配伍

4.1 荊芥、防風(fēng) 對(duì)于銀屑病外感風(fēng)寒，皮疹色淡紅，遇冷加重，伴惡寒、微熱者，王教授常用經(jīng)典對(duì)藥荊芥、防風(fēng)治之，因風(fēng)邪貫穿銀屑病始終，辨證首責(zé)之于風(fēng)，風(fēng)性輕揚(yáng)，有向上走之趨勢(shì)，易襲陽(yáng)位，對(duì)于顏面、頭皮部皮損較重者尤為適宜。銀屑病北方較南方發(fā)病率高，北方處于極寒之地，風(fēng)邪易攜寒邪共同侵犯機(jī)體，荊芥辛散氣香，氣味輕揚(yáng)入氣分，長(zhǎng)于發(fā)表散風(fēng)，且微溫，藥性和緩，祛風(fēng)止癢，可散表寒，防風(fēng)其氣部輕揚(yáng)，能散入于骨肉之風(fēng)，祛風(fēng)解表、勝濕止痛，故宣銀屑病在表之風(fēng)，用防風(fēng)必用荊芥，二者配伍，如虎添翼。

4.2 羌活、獨(dú)活、威靈仙 羌活、獨(dú)活、威靈仙是王教授治療銀屑病常用對(duì)藥，羌活、獨(dú)活均可解表散寒、祛風(fēng)濕、止痹痛，主要用于銀屑病皮疹頑固、病久入絡(luò)及風(fēng)濕痹癥所致關(guān)節(jié)型銀屑病屈伸不利等癥。其中羌活主散太陽(yáng)肌表游風(fēng)及寒濕之邪，為太陽(yáng)經(jīng)的引經(jīng)藥，善治上半身皮損、痹痛，獨(dú)活善祛伏風(fēng)及下部寒濕之邪，治療以下肢皮損、痹證為主者。二者合用，上下兼顧，輔以威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、散瘀積，可散周身風(fēng)濕而止痹痛，對(duì)皮損色暗紅，有瘀血沉積者亦適用。

4.3 生地黃、牡丹皮、赤芍 紅皮病型銀屑病初期，皮損斑片色鮮紅，火熱之性著然，內(nèi)侵臟腑，燔灼氣血[14]，王教授常以犀角地黃湯中的生地黃、牡丹皮、赤芍為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，因葉天士有云“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，諸藥相伍，能清血分熱毒、散血中瘀滯，從而使熱清血寧而無(wú)耗血?jiǎng)友畱]，涼血止血又無(wú)冰伏留瘀之弊。多用于銀屑病血分實(shí)熱之證。

4.4 麥冬、北沙參 銀屑病患者病程較長(zhǎng)，日久耗液傷津，以致陰津虧損，表現(xiàn)為皮損淡紅，干澀皸裂、層層干燥銀白色鱗屑脫落，伴口干咽燥、口唇燥裂、毛發(fā)干枯不榮、小便短少、大便干燥，多見(jiàn)于尋常型銀屑病靜止期或紅皮病型、膿皰型銀屑病病程的遷延期。王教授常用麥冬、北沙參治之，麥冬和北沙參甘、苦，性微寒，有養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津之效，二者相須為用，相輔相成，滋陰效果顯著，療效倍增。

5 特殊用量

5.1 土茯苓 對(duì)于重癥銀屑病患者毒熱內(nèi)盛兼感濕邪，伴皮損瘙癢較著者，王教授常重用土茯苓至60 g。土茯苓一名仙遺糧，古名山牛，入胃與肝、腎經(jīng)，是一味解毒除濕、治療瘡瘍惡毒的要藥。對(duì)于膿皰型銀屑病，若使用傳統(tǒng)的苦寒解毒之類(lèi)，很難遏制膿皰的叢生，而扶脾化濕固本的基礎(chǔ)上重用土茯苓，在7～10 d內(nèi)可收到良效。

5.2 石膏 石膏具有清熱瀉火、除煩止渴之功，后世則認(rèn)為其為大寒之品，根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》原載“石膏味辛微寒，主治中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干舌焦不得息……產(chǎn)乳”。張錫純又感慨到“變金丹為鴆毒也”!認(rèn)為石膏可治產(chǎn)后無(wú)乳。但石膏非大寒之性，而屬微寒之品，治療大熱，須大劑方可。張錫純認(rèn)為石膏的退熱機(jī)制為逐熱外出，即“能使內(nèi)蘊(yùn)之熱息息自毛孔透出”退熱而不傷脾胃。銀屑病氣分實(shí)熱證，身大熱、心大煩、口大渴、汗大出、脈洪大者，壯熱不退，心煩神昏，口渴咽干，熱毒壅盛，口舌生瘡者；或銀屑病熱病后期，余熱未盡，氣津兩傷，耗傷津液者，癥見(jiàn)身熱、心煩、伴口渴者，王教授常重用石膏至120 g治之。

5.3 萆薢、菝葜 對(duì)于濕毒內(nèi)郁所致掌跖膿皰病、關(guān)節(jié)型銀屑病及濕熱下注所致的皮疹位于下焦、傾向滲出、鱗屑黏膩者，王教授常同時(shí)用萆薢、菝葜各60 g。因濕為陰邪，其性重濁、黏滯、趨下，易傷陽(yáng)氣，濕邪日久郁積化熱成毒，或兼感毒邪可治泛發(fā)全身的密集、針尖大小、表淺、無(wú)菌性小膿皰，或手掌、足跖部紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生深在無(wú)菌性小膿皰，伴角化、鱗屑。萆薢、菝葜均是祛風(fēng)利濕的良藥，而濕邪具有頑固不愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，因此需大劑量才能顯效。此外，菝葜有解毒消癰之效，對(duì)于銀屑病反復(fù)癤腫疼痛者消腫止痛作用明顯。

5.4 毒性藥 王教授臨床還常用有毒之品，如附子、烏頭、狼毒等，因銀屑病寒者多見(jiàn)，附子、烏頭內(nèi)可溫里陽(yáng)之不足，外可散風(fēng)寒濕毒，對(duì)于重癥患者甚至用至30 g，以毒攻毒，療效顯著；狼毒口服最多用至3 g，因其毒性峻烈，把握劑量，在保障安全的基礎(chǔ)上往往收到意想不到的效果。王教授特別強(qiáng)調(diào)和重視藥物的煎服法，對(duì)于有毒性的方劑應(yīng)加蜂蜜與甘草先煎，且要久煎，量大者甚至煎至2 h之久，以嘗藥至舌尖無(wú)麻感為準(zhǔn)，此時(shí)毒性成分破壞且療效相對(duì)提高，并強(qiáng)調(diào)不能圖一時(shí)方便幾劑藥一同煎煮[15]。

王教授所治之患多為北方人，北方處極寒之地，患者多感寒濕之邪，且體質(zhì)壯實(shí)，非大劑量不能顯效。王老治療銀屑病的辨證用藥獨(dú)樹(shù)一幟，能為廣大同道選方用藥提供新的思路，但因地域差異、體質(zhì)不同，其用藥特點(diǎn)不一定適用于所有患者，臨床應(yīng)當(dāng)辨證論治，處方劑量當(dāng)因人、因地、因時(shí)、因病、因證制宜，靈活運(yùn)用，不可拘泥。

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R249.8

A

1004-745X（2017）10-1727-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.011

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81373639）

△通信作者（電子郵箱：yanjingdong189@163.com）

2017-04-22）