吳獻毅 周明旺 葉丙霖 郭鐵峰 陳 威 吉 星

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州730000，2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050）

李盛華教授治療膝骨關節(jié)炎的學術思想*

吳獻毅1周明旺2△葉丙霖2郭鐵峰2陳 威2吉 星1

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州730000，2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050）

李盛華教授為甘肅省名中醫(yī)，其重視手法理筋理傷，強調巧勁；重視傳承，不忘創(chuàng)新；重視“虛”與“瘀”這兩大關鍵病機，強調筋骨并重、內外兼治；擅于運用隴原大地本土藥材；治療骨傷科疾病富有隴中特色，且臨床療效顯著。本文以膝骨關節(jié)炎為例，總結李盛華教授的臨證辨證經(jīng)驗及臨床診療特色，將有助于年輕一代骨傷科醫(yī)師學習及指導其臨床實踐。

骨傷科 膝骨關節(jié)炎 經(jīng)驗 流派

李盛華教授現(xiàn)為博士研究生導師，中華骨傷名醫(yī)，甘肅省名中醫(yī)，主任醫(yī)師。其早年畢業(yè)于甘肅中醫(yī)學院，受到系統(tǒng)的中醫(yī)藥教育，深受郭憲章、宋貴杰、張生祿、路煥光等近代隴原骨傷科前輩的學術思想熏陶，成為隴中正骨學術流派第3代代表性傳承人。李盛華教授掌握隴中骨傷科的臨證精髓，成為為數(shù)不多的既有正統(tǒng)學院派教育學習經(jīng)歷又具備傳統(tǒng)師帶徒學習背景的現(xiàn)代骨傷科名家。李盛華教授在長期從事骨傷科的臨床工作中，重視理論與實踐相結合，尤善于辨證治療骨傷科疾病，診療手段富有隴中骨傷科特色。筆者有幸跟師，得以窺管，受益匪淺?，F(xiàn)以膝骨關節(jié)炎（KOA）為例，將李盛華教授治療KOA的獨到見解和有效治療方法總結介紹如下。

1 病因病機

KOA是一種以關節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質增生為主要病理特點的骨關節(jié)疾病，可累及滑膜、關節(jié)囊及關節(jié)其他部位，屬中醫(yī)學“痹證”“膝痹”“骨痹”等范疇[1]。 《素問·痹論》曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《素問·長刺論》曰“骨痹，病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，李盛華教授認為外感風寒濕邪是導致本病的主要外在因素[2]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧芭印钠呓罟菆?，發(fā)長極，身體盛壯；丈夫……四八筋骨隆盛，肌肉滿壯，五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八肝氣衰，筋不能動”，說明腎氣充足，肝血旺，方能筋骨堅強；腎精不足，則骨髓失其充養(yǎng)，無以強壯；肝血虧損，筋脈失其濡養(yǎng)，無以柔韌，所以李盛華教授認為其內在病因病機多為肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，加之勞損、外傷或風寒濕邪侵襲，留注經(jīng)絡關節(jié)，凝滯日久而成痹。臨床多表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、關節(jié)變形、屈伸不利并有彈響聲等，好發(fā)于中老年人，女性多于男性，并且嚴重影響患者的生活質量。KOA的治療目的是緩解關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能并重建受損之軟骨及骨的結構，提高生活質量。

2 辨治策略

膝關節(jié)疼痛是KOA患者的主要癥狀，也是促使患者就診的主要原因。李盛華教授認為，“活動痛”是本病區(qū)別于其他疾病的典型癥狀，也是診察的要點，若為髕股關節(jié)炎，則表現(xiàn)為上下臺階時疼痛加重，走平路時疼痛不甚明顯；若為脛股關節(jié)炎，則表現(xiàn)為上下臺階及走平路時均感疼痛。李盛華教授根據(jù)患者不同的臨床癥狀和體征，結合膝關節(jié)X線片表現(xiàn)，參照Kellgren-Lawrence放射學診斷標準[3]，準確把握患者的病程，當膝關節(jié)X線片表現(xiàn)正常時為0級；當表現(xiàn)為可疑的關節(jié)間隙狹窄和唇樣骨贅時為Ⅰ級；當表現(xiàn)為有肯定的骨贅和可疑關節(jié)間隙狹窄時為Ⅱ級；當表現(xiàn)為中度多發(fā)性骨贅、肯定的關節(jié)間隙狹窄及骨端輕度硬化和可疑畸形時為Ⅲ級；當表現(xiàn)為較大的骨贅，明顯的關節(jié)間隙狹窄，骨端嚴重硬化及肯定的畸形時為Ⅳ級。李盛華教授根據(jù)患者不同X線片及臨床表現(xiàn)采取不同的治療方法，針對早中期患者，關節(jié)畸形不甚明顯，多采用中藥內服及運用隴中正骨手法等辨證治療或采用隴中牌中藥洗劑配合膝關節(jié)鏡清理術治療；對于病程較久，失治誤治的晚期患者，為提高患者生活質量，則采用人工全膝關節(jié)置換術，均能取得較好的療效。

KOA若得不到及時有效的治療，可能造成關節(jié)畸形，最終導致關節(jié)功能的喪失，嚴重影響患者的生活質量。李盛華教授深得隴中正骨學術流派的精髓，對于早中期KOA的治療采用分期分型論治和個體化治療，根據(jù)本病本虛標實的特點，以祛邪、祛濕、扶正為基本大法，內治以填精益髓補腎治其本，軟堅散結、活血止痛治其標；外治以祛風散寒除濕、活血化瘀、消腫止痛。另外李盛華教授非常重視筋與骨之間的關系，用藥緊緊遵循“筋為骨用，筋骨并重”的原則。李盛華教授帶領課題組人員前期從中醫(yī)體質學角度研究KOA的發(fā)病特點發(fā)現(xiàn)：陽虛質是KOA的高發(fā)體質類型之一[4]。其病理基礎主要以腎陽虛衰，筋骨失養(yǎng)為主，腎陽為諸陽之本，腎又主骨生髓，故骨者腎所含也，所以當腎陽不足時，會導致骨髓生化不足，關節(jié)軟骨及軟骨下骨得不到濡養(yǎng)，引起關節(jié)軟骨退變，最終導致本病發(fā)生。治療上李盛華教授總能準確把握患者病情，審證準確，在上述經(jīng)驗方基礎上酌情加用附子、肉桂、干姜、熟地黃、鹿角膠等以溫其腎陽、填精益髓，療效顯著。

2.1 內服外敷法的運用KOA的中醫(yī)分型根據(jù)風寒、血瘀、腎虛、濕熱等證型的不同，李盛華教授常采用祛風散寒、活血祛瘀、補益肝腎、清熱利濕通絡等不同的方法或諸法并用，辨證對癥治療。自擬補腎活血方組方為：懷牛膝、薏苡仁、黃柏、蒼術、當歸、獨活、桑寄生、杜仲、補骨脂、黃芪、川續(xù)斷、炒枳殼、延胡索、狗脊、甘草等藥物以補益肝腎、活血化瘀、通絡止痛；懷牛膝、桑寄生、杜仲、補骨脂、續(xù)斷、狗脊等藥物補益肝腎，強健腰膝；薏苡仁、蒼術、獨活、黃柏等清熱利濕、祛風散寒；延胡索、當歸、黃芪活血補氣，補血行氣；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏補肝益腎、活血化瘀、通絡止痛之效。針對患者具體情況，在此方基礎上加減用藥：陽虛寒凝者加麻黃、制川烏、秦艽等；瘀血阻滯甚者加柴胡、川楝子、澤蘭、澤瀉、丹參、川芎等；筋脈攣痹者加地龍、土鱉蟲、威靈仙等。

《素問·陰陽應象大論》曰“其有邪者，漬形以為汗”[5]。中藥熏洗療法的巧妙運用是以中醫(yī)藥理論為指導，根據(jù)患者的具體癥狀、舌脈進行辨證組方，利用藥物蒸煮后產(chǎn)生的熱氣熏蒸皮膚，達到開泄腠理、漬形為汗以使邪氣透達外出的目的。其具體作用機制為，由于蒸汽對機體局部皮膚的溫熱作用，致使皮膚毛細血管擴張，促進血液及淋巴液循環(huán)加快，改善滑膜血運，消除滑膜局部炎癥及瘀血，進而延緩或者阻止KOA的病變過程。李盛華教授自擬膝關節(jié)疼痛外洗經(jīng)驗方，組成為威靈仙、伸筋草、透骨草、三棱、莪術、羌活、懷牛膝、桑寄生、五加皮、紅花、澤蘭、當歸、花椒、葛根、木瓜、制川烏、制草烏等藥物，加溫至45℃，局部外洗20 min對陽虛寒凝、筋脈痹阻型KOA有較好療效?，F(xiàn)代藥理學研究表明：威靈仙能夠抑制COX-1、COX-2的合成[6]；伸筋草中生物堿、花椒中辣椒堿等成分抗炎鎮(zhèn)痛療效確切[7-8]；川烏、草烏中含有的多種生物堿鎮(zhèn)痛作用明顯，聯(lián)合應用可以治療多種痛癥[9]；紅花能抑制白細胞介素-1（IL-1）和白細胞介素-6（IL-6）的升高[10-11]。諸藥合用可以抑制各種細胞活性因子的滲出，進而減輕細胞活性因子對關節(jié)軟骨的侵害，改善軟骨基質代謝，促進軟骨的代謝。中藥熏洗集熱療、藥療、中藥離子滲透等多種功能于一體，能夠明顯改善KOA患者的關節(jié)疼痛、腫脹以及功能活動受限等癥狀，受到多數(shù)臨床工作者的推崇，目前已經(jīng)得到較廣泛的運用，但值得注意的是中藥熏洗對于皮膚過敏、心腦血管疾病、局部軟組織破潰、高血壓以及經(jīng)期患者不宜采用[12-13]。

2.2 隴中正骨手法的運用 李盛華教授認為運用手法治療早中期KOA，可有效緩解關節(jié)周圍肌肉痙攣，松解關節(jié)粘連，改善局部血液循環(huán)，改善關節(jié)腔內壓力平衡，滑利關節(jié)，促進關節(jié)腔內容物的修復以及無菌性炎癥的消散和吸收，減輕疼痛，消除腫脹，使膝關節(jié)的運動功能得到改善。治療上采用隴中正骨手法，臨床療效確切。李盛華教授強調在進行手法操作時要做到持久有力、柔和均勻、靈活滲透、剛柔相濟、心手合一。由于骨傷科手法操作于體表，作用于筋骨，具有機觸于外、巧生于內，手隨心轉、法從手出、勁力透達等特殊性，更適于口傳心授、手把手地帶教，故師承制是骨傷手法流派傳承的重要依托。其優(yōu)點是注重中醫(yī)經(jīng)典、秉承傳統(tǒng)文化，跟師臨床實踐、培養(yǎng)辨證思維，立足言傳身教、傳承高尚醫(yī)德，良師因材施教、增進師生情誼[14]。

2.3 膝關節(jié)鏡清理術的選用 膝關節(jié)鏡是一種針對膝關節(jié)疾病的微創(chuàng)治療方法，具有效果好、療程短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。由于手術治療KOA部分患者有疤痕粘連或關節(jié)僵硬等后遺癥癥狀，所以選用膝關節(jié)鏡清理術配合中藥治療KOA的療法越來越受到臨床醫(yī)生的重視。李盛華教授針對運用中藥內服治療效果不甚明顯的早中期KOA患者，均采取膝關節(jié)鏡清理術配合隴中牌中藥洗劑治療[15]，說明膝關節(jié)鏡后患者合并隴中牌中藥洗劑治療有助于膝關節(jié)的早期功能恢復。

3 典型病例

患某，女性，67歲，以“左膝關節(jié)疼痛伴活動受限4年，加重1月余”為主訴于2015年12月18日至門診就診。查體見：左膝關節(jié)輕微腫脹，局部感覺及皮溫正常，無明顯內外翻畸形，左膝關節(jié)屈70°，伸-5°，回旋擠壓試驗（+），浮髕試驗（+），抽屜試驗（-）；左膝關節(jié)負重位X線片示關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)邊緣骨贅形成，軟骨下骨硬化，關節(jié)腔內有游離體存在，骨質疏松明顯?；颊咦栽V天氣變化對膝關節(jié)疼痛影響較明顯，得寒痛增，得溫痛減，惡風，舌質暗淡，苔薄，脈細澀，診斷為左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。李盛華教授認為老年患者，肝腎虧損，肝虛則血不能養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)之馳張，關節(jié)失其滑利，腎虛而髓減，致使膝關節(jié)疼痛且活動受限，結合舌脈辨證可知患者病因病機為肝血虧虛，腎陽不足。治以補益肝腎，益氣助陽，補血活血。遂處以方藥：懷牛膝20 g，薏苡仁15 g，蒼術12 g，當歸20 g，獨活12 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，補骨脂15 g，黃芪30 g，川續(xù)斷15 g，肉桂9 g，延胡索10 g，狗脊10 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎取汁300mL，早晚分服。由于天氣變化對患者疼痛影響明顯，配合伸筋草25 g，透骨草25 g，威靈仙30 g，三棱10 g，莪術10 g，羌活12 g，牛膝10 g，桑寄生15 g，五加皮10 g，紅花10 g，澤蘭10 g，當歸15 g，花椒20 g，葛根15 g，木瓜12 g，制川烏5 g，制草烏5 g。共10劑裝藥包，每日早晚2次外敷患處，同時囑其多休息，避風寒注意保暖，合理膳食，適當股四頭肌功能鍛煉并定期復查。后患者來診時自訴左膝關節(jié)疼痛已明顯緩解，可以適當步行活動，查體示：左膝關節(jié)腫脹已消退，浮髕試驗（-），回旋擠壓試驗（-），關節(jié)活動范圍屈100°，伸-5°。 李盛華教授詳細查體后囑患者繼續(xù)上述外敷方5劑，用法不變，適當股四頭肌功能鍛煉以鞏固療效。

4 結 語

李盛華教授在長期的臨床實踐中，對KOA的治療積累了豐富的經(jīng)驗，他認為本病的治療首先應察色按脈先別陰陽，明確患者的病情分型，后根據(jù)患者的具體情況準確選擇合適的個體化治療方案。KOA的高發(fā)人群是中老年人，女性多于男性，且以農(nóng)村地區(qū)或重體力勞動者居多，人到中年以后臟腑功能開始減退，腎精不足，骨髓失其充養(yǎng)，肝血虧虛，筋脈失其濡養(yǎng)，加之勞損或風寒濕邪侵襲，而致筋骨懈墮。所以對于早中期患者，應以補益肝腎、散寒通絡止痛為大法，根據(jù)不同患者具體情況加減用藥并囑咐患者功能鍛煉以緩解疼痛改善癥狀；對于藥物緩解不明顯的晚期患者，為提高患者生活質量，則建議采用人工全膝關節(jié)置換術，宗旨是用最簡單、最安全、最有效的治療方法使患者得到最大程度的康復。

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R249.8

A

1004-745X（2017）10-1730-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.012

國家自然科學基金項目（81260546）；甘肅省中醫(yī)藥管理局科研課題（GZK-2015-10）；.隴中正骨學術流派傳承工作室建設項目（LP0128061）

△通信作者（電子郵箱：1198177095@qq.com）

2017-06-29）