布亞男 唐 閣

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300000；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300000）

扶腎方加減治療腹膜透析并發(fā)胃腸功能紊亂的臨床應用*

布亞男1唐 閣2△

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300000；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300000）

胃腸功能紊亂是腹膜透析（PD）的并發(fā)癥之一，患者多表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、腹脹、嘔吐、便秘或腹瀉等癥，嚴重影響腹透患者的生存和透析質量?，F(xiàn)代醫(yī)學認為腎功能衰竭和PD導致的內環(huán)境變化均為發(fā)病的原因，從中醫(yī)機理分析多責之于透析液長期存腹導致的三焦?jié)駳鈴浡?，脾胃氣機受阻。針對這一病機，我中心以健脾和中、通腑泄?jié)嶂瞿I方為基礎方，臨證加減或配合針灸、灌腸等療法治療該病取得一定的療效?，F(xiàn)就PD并發(fā)胃腸功能紊亂的相關病因和扶腎方的臨床加減應用進行分析和探討，以饗同道。

腹膜透析 胃腸功能紊亂 扶腎方 慢性腎衰竭

腹膜透析（PD）是終末期腎臟?。‥SRD）有效的替代治療方式，胃腸功能紊亂是ESRD病程中出現(xiàn)較早且十分常見的并發(fā)癥之一。隨著患者體內積聚的毒素和水分有效清除，部分PD初期患者癥狀較治療前可見緩解，然而對于PD治療大于8周的長程階段的患者，胃腸功能紊亂的發(fā)病率較PD治療前有所上升[1]。我院楊洪濤教授經過多年臨床實踐，總結出以健脾和中、通腑泄?jié)釣楣πУ姆瞿I方。以往研究表明，扶腎顆粒能有效降低PD患者的中醫(yī)證候積分，提高透析效能，提高其生存質量[2]，并通過抑制結締組織生長因子（CTGF）、轉化生長因子-β（TGF-β）、血管內皮生長因子及白介素-6（IL-6）的表達水平，上調骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7、拮抗纖維化細胞因子、肝細胞生長因子等機制，延緩腹膜纖維化的進展[3，15]。

扶腎方立法以斡旋中焦、顧護后天為本，主要由丹參、陳皮、法半夏、砂仁、枳殼、枇杷葉、土茯苓、竹茹、熟大黃等藥物組成，乃針對其病機所創(chuàng)，具有健脾和中、通腑泄?jié)岬墓π?。方中丹參、熟大黃兩藥合用，以通腑泄?jié)?、活血化瘀通絡、滌蕩腸腑及入絡之邪氣，同時有效的減緩腎臟纖維化、保護殘余腎功能[4]，故重用為君。陳皮、法半夏均入脾經，是臨床常用藥對，藥理上相輔相成，陳皮理氣為主，能有效抑制腸胃蠕動[5]，法半夏以化痰為功，藥理學證明其鎮(zhèn)吐作用明顯[6]，合用健脾和胃、化痰降逆止嘔之效上佳，另外再加枇杷葉、竹茹佐制夏之燥熱并祛痰，加砂仁、枳殼降逆行之胃氣并止嘔，重用土茯苓以增強祛濕之力，故而脾可健、痰可化、濕可除、脾胃升降之機如常也。臨證之時根據病因及癥狀再行加減，現(xiàn)從病因、病位分類，進行分析如下。

1 上消化道器質性病變引起的胃腸功能紊亂

ESRD患者通常合并多器官損傷，大部分的尿毒癥患者伴有不同程度的胃或十二指腸潰瘍，幽門螺旋桿菌（HP）的感染率為79%[4]，遠高于一般人群。 其原因可能為腎臟衰竭后，分泌激肽釋放酶的功能異常，無法生成足夠的緩激肽，前列腺素作為激肽釋放酶-緩激肽系統(tǒng)的終產物和重要的胃黏膜防護因子分泌不足。其次，內環(huán)境中長期的高氫離子狀態(tài)和HP分解胃腔中高濃度的尿素所產生的二氧化碳和氨削弱了胃壁細胞中HCO-的屏障所用，H+離子反向彌漫導致了胃潰瘍和黏膜損傷的形成。中醫(yī)學認為，患者脾胃為濁毒所困日久，所謂久病體虛邪氣入絡，脾胃之血絡受損而發(fā)為本病。病程發(fā)展至此階段，患者脾腎兩虛兼胃絡瘀阻濕濁之邪彌漫，其癥狀多以虛實夾雜為主，常見嘔惡、腹脹、腹痛、疲乏、食少等癥，或可見口中黏膩、舌暗苔厚等濕濁內阻之像。治療時考慮對患者殘余腎功能的保護，中醫(yī)辨證施治可增加健脾益腎、活血通絡泄?jié)嶂?，以扶腎方為基礎方加茯苓10 g，白術10 g，薏苡仁30 g，三七3 g（沖服），川芎10 g等增強原方活血化瘀、健脾利濕之力。滬中張嘉毅等也認為，在PD的長程階段即8周以后，治療應以顧護腎元、通絡泄?jié)釣橹?，在補益藥的基礎上加桃仁、紅花、川芎、積雪草等活血化瘀之品，療效肯定[5]。

2 下消化道器質性病變引起的胃腸功能紊亂

下消化道的屏障主要包括完整的腸道黏膜、淋巴組織和正常的腸道菌群，其中腸道黏膜上皮屏障最為重要，除物理防御外大多正常厭氧菌定植于其表面。而尿毒癥患者由于腸道微環(huán)境變化導致大量致病菌滋生，產生的肌凝蛋白輕鏈激酶并進一步發(fā)生磷酸化反應，刺激細胞骨架，促進腸道細菌移位[6]。而這正是中醫(yī)所謂“濕瘀熱毒，蘊結腸絡”的具體表現(xiàn)。邪雖在腸腑，而患者素體脾腎兩虛，故治療時應遵循扶正不留邪、驅邪不傷正的原則，以扶腎方健脾去濁同時用生大黃30 g，蒲公英20 g，丹參30 g，生牡蠣30 g 4味中藥煎湯灌腸，使藥物直達病所除腸道之濕熱瘀毒，急下存陰驅邪而不傷正氣，實為中醫(yī)內外合治之代表。

3 PD相關的胃腸功能紊亂

3.1 腹膜炎誘發(fā)的胃腸功能紊亂 隨著PD療程的推進，高糖腹透液長時間存腹導致的羥基代謝產物增多使ESRD患者微炎癥狀態(tài)惡化，炎癥因子持續(xù)影響著胃黏膜的屏障作用。腹膜炎是PD常見的并發(fā)癥，劇烈的炎癥反應和電解質紊亂會進一步加劇對消化系統(tǒng)的損傷。此時患者腎源衰憊脾氣不足，氣虛無以固表易受外邪侵襲，更無力祛濁毒之邪外出，一旦受邪極易內入臟腑，與體內濕濁之氣蘊化成毒，彌漫三焦困阻脾胃。脾胃本為氣機升降之樞紐，失司則氣機逆亂，發(fā)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥。治療時可在此方基礎上加金銀花12 g，蒲公英15 g以和胃止嘔并控制炎癥狀態(tài)。但目前臨床多以根據藥敏結果聯(lián)合應用抗生素作為最常用的治療路徑。

3.2 情志誘發(fā)的胃腸道功能紊亂 行PD治療后，患者的工作能力、家庭和社會職能有所改變，生活方式較前發(fā)生了較大變化，易發(fā)生抑郁和焦慮狀態(tài)[7]。實驗室研究證實血清腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）減少是抑郁發(fā)生的重要原因，ESRD患者促紅細胞生成素分泌減少，除造成腎性貧血外也同時減少了血清BDNF的生成，加重了抑郁狀態(tài)[8]。中醫(yī)學認為患者情志長期抑郁，稍加刺激，久郁之肝氣便橫逆損傷脾土，發(fā)為呃逆、噯氣吞酸、嘔吐等上逆之證；或化火煎灼體內濁毒，使三焦氣化瘀滯更甚，氣滯血瘀遂發(fā)為腹脹、腹痛、便秘等腸腑不通的病癥。胃氣上逆之證治療時考慮以扶腎方為基礎方加柴胡10 g，郁金15 g以疏肝理氣，加白豆蔻10 g，旋覆花10 g，白術10 g以降氣助運；若為腸腑不通之證，則可在原方基礎上改熟大黃為生大黃10 g，加柴胡10 g，郁金10 g，香附10 g，川芎10 g，火麻仁15 g以活血行氣潤腸通便，積滯較重者配合灌腸治療。3.3無明顯誘因的胃腸功能紊亂CRF患者腎臟功能的大部分喪失，多種由腎臟分解代謝的胃腸激素如胃泌素（GAS）[12]、胃動素（MTL）[13-14]等在體內蓄積，在負反饋調節(jié)機制的作用下，胃酸分泌減少，胃排空延遲而腸道運動亢進，消化系統(tǒng)功能減弱。PD治療后大量腹透液的長時間存腹，改變了腸系膜血流動力學特點，腸黏膜長期缺氧、缺血，導致黏膜和黏膜下水腫以及糖酵解率的增加，導致了ATP的大量消耗、細胞內酸中毒和以肌動蛋白絲為基礎的細胞骨的破壞。酸中毒除間接促進脂質過氧化造成的細胞損傷外也影響了H+-Ca2+的交換通道，使腸道上皮細胞的通透性增加。另外由于患者進食減少、大量營養(yǎng)物質經腹膜丟失使機體處于負氮狀態(tài)，腸道上皮細胞DNA合成不足，細胞增生減少，腸腔黏液層厚度降低，絨毛長度縮短。而腎臟功能喪失后腸道代替其成為人體主要的蛋白質代謝器官，非蛋白氮產物以及較高的尿素、肌酐濃度均誘導細菌的生長，改變原有的微生態(tài)環(huán)境。這些復雜的病理改變在不同患者的不同病情發(fā)展階段中出現(xiàn)，尚無規(guī)律可循，而現(xiàn)有常用臨床實驗室檢查不能反映以上變化，針對CRF患者無明顯誘因出現(xiàn)的多種胃腸功能紊亂，西醫(yī)大多采用對癥治療，且停藥后復發(fā)率較高。中醫(yī)學認為，該病雖然無明顯發(fā)病誘因且癥狀多樣，但從其病程發(fā)展來看，患者腎源衰憊日久又兼腸腑長期浸漬水液之中，濕邪彌漫三焦困阻脾胃，致其運化失司，升降失常，腎陰不足，腸燥津虧，腸道失養(yǎng)，運化無助，終致濕熱瘀毒蘊結腸絡而發(fā)為本病。故治療可均以健脾化濁為大法，以扶腎方為基礎方加減，若患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐等濁陰不降、胃氣上逆之證，可在原方基礎上去丹參、熟大黃，加旋覆花10 g，代赭石30 g，黃連10 g，生姜3片以降氣和中；若為便秘、腹脹等積滯之證，可在扶腎方基礎上改熟大黃為生大黃，加黑芝麻30 g，火麻仁10 g，枳殼10 g以潤腸通便，行氣導滯。若為納呆、厭食等屬脾虛不運之證，可去原方中涼性之枇杷葉、竹茹，加生薏仁30 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，焦麥芽10 g以健脾消食化濕。

4 小結與展望

隨著醫(yī)學技術的更新和社會的發(fā)展，對ESRD患者的治療不僅滿足于單純延長患者生命，更重要的是如何讓患者發(fā)揮正常的社會職能并獲得更高的生存質量。胃腸功能紊亂作為常見的并發(fā)癥之一，病因復雜，以現(xiàn)有臨床常用指標尚不能在病變初期作出有效反饋，使得該病的西藥治療只能停留在對癥治療階段。祖國醫(yī)學認為，ESRD病機復雜，并非單一臟腑異?；騿我恍皻馑?，其發(fā)病與肝、脾、腎、肺等多臟器相關，但多以脾腎兩虛為始動因素，繼而水濕、痰熱、瘀血等濁邪互結，三焦氣化失司不能泌清別濁，使?jié)岫緶趔w內。蓄積于血脈，醞釀成毒，毒瘀互結，阻于腎絡，日久耗傷氣血致陰陽氣血具虛，實為本虛標實之證。PD治療雖能有效清除水濕濁毒，但腸腑長期浸于水液之中，濕氣彌漫，脾臟受累運化失常，后天之本受傷。水氣停聚日久或煎灼成痰濕困阻中焦或攜外邪與體濕濁醞釀成毒內侵臟腑，發(fā)為復雜多變的消化系統(tǒng)的癥狀。扶腎方立法針對本病脾腎兩虛、濁毒內阻之病機，制方嚴謹，隨癥加減，治療自然效如桴鼓。

我們在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)了一些不容忽視的問題，比如中醫(yī)治療方法多樣，湯藥、針灸、灌腸等都有其獨特的優(yōu)勢領域，而目前并無相關指南指導，使得臨床工作缺乏必要的規(guī)范。如何發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，將“治未病”與“辨證論治”的思想與PD有機結合，多途徑多靶點地干預長期PD中的難題，還需要進一步的探索。

[1]ZHANG L，WANG F，WANG L，et a1.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2]楊洪濤，魯盈，鄧躍毅，等.扶腎顆粒辨證干預腹膜透析患者的多中心臨床研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2012，13（5）：410-412.

[3]楊洪濤，張建朋，趙菁莉，等.扶腎顆粒對腹膜透析相關性腹膜纖維化的影響及其作用機制的實驗研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2012，13（6）：482-486.

[4]王春燕.淺談陳皮的藥理作用及臨床應用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（3）：120，131.

[5]張科衛(wèi)，蔣征，王茜茜，等.小半夏湯研究進展[J].中成藥，2012，34（3）：542-545.

[6]劉文虎，楊政忠.小劑量多巴胺聯(lián)合丹參、大黃治療慢性腎功能不全療效觀察[J].醫(yī)學臨床研究，2006，23（5）：764-765.

[7]DIMENASE，GLISEH，HALLERBACK B，et a1.Well-being and gastrointestinal symptoms among patients referred to endoscopy owing to suspected duodenal ulcer[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology，1995，30（11）：1046-1052.

[8]張嘉毅.腹膜透析患者胃腸功能障礙的中醫(yī)辨治體會[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（5）：25-26.

[9]Musrat A，Turner JR，Madara JL.Molecular physiology and athophysiology of tight junction.IV.Regulation of tight junction by extracelluar stimuli：nutrients，cytokines and immune cells[J].Am J Physiol，2000，279（5）：851-857.

[10]楊洪濤.影響腹膜透析患者生存質量的若干因素及中醫(yī)藥干預之對策[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2009，10（6）：471-474.

[11]李凡，李琦暉，熊維建，等.促紅素對腺嘌呤致慢性腎衰竭大鼠血清腦源性神經營養(yǎng)因子的影響[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2016，13（3）：302-303，306.

[12]金鑫鑫，袁柏思，魏娟，等.慢性腎功能不全合并胃食管反流病患者血清尿素氮、血肌酐及食管24hpH值DeMeester評分與胃泌素的相關性[J].胃腸病學和肝病學雜志，2014，23（3）：296-298.

[13]黃裕新，許才紱，王新，等.慢性腎功能衰竭患者血清胃動素水平觀察[J].中華腎臟病雜志，1994，10（1）：28-29.

[14]黃興蘭，唐曉紅，強歐，等.慢性腎功能衰竭患者腹透前后血清胃動素水平的觀察[J].華西醫(yī)學，2000，15（2）：166-167.

[15]唐閣，楊洪濤.乙二醛酶Ⅰ在相關疾病中作用機制的研究進展[J].遼寧中醫(yī)雜志，2016，43（12）：2673-2675.

T he Clinical Experience of Fushen Decoction on Peritoneal Dialysis Complicated with Gastrointestinal Dysfunction

BU Yanan，TANGGe.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300000，China.

Gastrointestinal dysfunction is one of the most common complications of peritoneal dialysis（PD）.Most patients′symptoms are recurrent episodes abdominal pain，abdominal distension，vomiting，diarrhea or constipation，etc.The symptoms seriously affect the survival and quality of life in PD patients.According to the western medicine theory，renal failure and internal environment changes which are caused by PD are the causes of the gastrointestinal dysfunction.On the basis of traditional Chinese medicine，dialysate long-term abdomen causes the triple energizer moisture diffuses，spleen and stomach qi suffocated.In view of the particular pathogenesis，our department has made certain curative effect by using Fushen Decoction or combining it with acupuncture and enema for the treatment of the syndrome.We analyze the causes of PD concurrent gastrointestinal dysfunction and summarize the method of application of Fushen Decoction for fellow.

Peritoneal dialysis；Gastrointestinal dysfunction；Fushen Decoction；Chronic renal failure

R459.5

A

1004-745X（2017）10-1739-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.015

國家自然科學基金青年基金資助項目（81503393）

△通信作者（電子郵箱：tgchina@sohu.com）

2017-05-02）