程 杰 蘇子鎮(zhèn) 呂章明 指導(dǎo) 顏 新（同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所，上海200092）

顏新教授辨治濕疹的學(xué)術(shù)思想*

程 杰 蘇子鎮(zhèn) 呂章明 指導(dǎo) 顏 新（同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所，上海200092）

顏新教授辨治濕疹常從風(fēng)邪襲表、熱邪怫郁、木火亢盛、肺氣膹郁、濕生痤疿、久病入絡(luò)等角度入手，扶正達(dá)邪、調(diào)氣活血，重視體質(zhì)，辨證施治，臨床療效頗佳。附驗(yàn)案以佐證。

顏新 辨證論治 濕疹 皮膚病

顏新教授系同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所副所長、國家中醫(yī)藥管理局名中醫(yī)傳承模式重點(diǎn)研究室主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，出身中醫(yī)世家，承繼家學(xué)，稟靈孟河。顏師臨證40余載，對(duì)濕疹的治療有著豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解，筆者幸從門下侍診，蒙顏師悉心教誨，開愚解惑，現(xiàn)擷取經(jīng)驗(yàn)二三共勉。

1 溯源及通行辨治簡述

濕疹是一種由于內(nèi)外多種因素引起的過敏性炎癥性皮膚病，具有皮疹的對(duì)稱性分布、多形性損害、滲出傾向、劇烈瘙癢、反復(fù)發(fā)作、易成慢性等特點(diǎn)[1]。因發(fā)病部位及癥狀的不同歷代古籍中有 “瘑瘡候”“旋耳瘡”“濕癬”“干癬”“腎囊風(fēng)”“四彎風(fēng)”“乳頭風(fēng)”“臍瘡”“肛門圓癬”“血風(fēng)瘡”等不同名稱[2]，屬于中醫(yī)傳統(tǒng)的外科范疇?！吨芏Y·天官冢宰》云“瘍醫(yī)，下士八人……瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥劀殺之齊。凡療瘍，以五毒攻之，以五氣養(yǎng)之，以五藥療之，以五味節(jié)之。凡藥，以酸養(yǎng)骨，以辛養(yǎng)筋，以咸養(yǎng)脈，以苦養(yǎng)氣，以甘養(yǎng)肉，以滑養(yǎng)竅。凡有瘍者，受其藥焉”[3]，可見當(dāng)時(shí)除以敷、刮等法攻邪、去惡之外，尤其注重內(nèi)養(yǎng)扶正。漢代張仲景《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》中記載了“浸淫瘡，從口流向四肢者，可治；從四肢留來入口者，不可治”“浸淫瘡，黃連粉主之”，闡述了瘡瘍的癥狀、治法和預(yù)后順逆?！锻饪普凇窂?qiáng)調(diào)內(nèi)治與外治并重，外治除外用藥外，亦善用腐蝕藥或刀針放膿去腐，內(nèi)治立足自身經(jīng)驗(yàn)外兼收并蓄各家，以“消、托、補(bǔ)”三法辨證施治，使治療原則與方法日趨完善。此風(fēng)一直延續(xù)到了近代，如馬培之氏《醫(yī)略存真》云“要知即微芒癬疥，無一非臟腑經(jīng)脈所發(fā)，所謂有諸內(nèi)必形諸外也……假如內(nèi)外兩癥相雜，當(dāng)如何下手，豈可舍內(nèi)而治外乎”[4]，余聽鴻氏所輯《外證醫(yī)案匯編》一書亦可供參詳。劉輔仁《實(shí)用皮膚科學(xué)》中將濕疹分為脾虛濕盛、濕熱并重和脾虛血燥3型，此3種辨證分型沿用至今并被廣泛采納或參考，常用方劑有龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯、滋陰除濕湯、消風(fēng)散、涼血除濕湯、仙方活命飲等。

2 病因病機(jī)及辨治分型

濕疹從發(fā)病時(shí)間可以分為急性、亞急性和慢性3期，亦可從病因病機(jī)角度分型辨治。顏師辨治濕疹常從風(fēng)邪襲表、熱邪怫郁、木火亢盛、肺氣膹郁、濕生痤疿、久病入絡(luò)等角度著意遣方用藥。

2.1 風(fēng)邪襲表 顏師認(rèn)為風(fēng)為六淫之首，百病之長。皮膚居表，風(fēng)邪侵入，皮膚首當(dāng)其沖。當(dāng)腠理失密，衛(wèi)氣不固時(shí)，風(fēng)邪襲于肌表，致使內(nèi)不得暢達(dá)，外不得表解，營衛(wèi)不和。其病變多驟起速生，游走不定，常遍及全身，頭面多發(fā)，“癢”之輕揚(yáng)，亦為風(fēng)象。治療時(shí)顏師認(rèn)為風(fēng)邪在表者，仍宜從表出，故諸解表藥頗具透疹之功，且性味辛溫，亦可暢行氣血。故凡濕疹初起以瘙癢、丘疹等為主，或兼表證者，多屬風(fēng)邪襲表之候，顏師臨證常用其父顏德馨教授經(jīng)驗(yàn)方麻黃蟬衣湯化裁。若遇肺衛(wèi)不固，表虛自汗者，則取桂枝湯、玉屏風(fēng)散類加減。顏師常以生麻黃、蟬蛻疏表透疹，如兼有咳喘時(shí)亦可用炙麻黃；諸痛癢瘡皆屬于心，以黃連清心瀉火；肺與大腸相表里，土茯苓、大黃瀉濁，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，牡丹皮、赤芍、生槐米涼血祛瘀，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表，可據(jù)情況佐加浮萍草、凌霄花、白蒺藜、白鮮皮、地膚子、苦參等涼血消疹、祛風(fēng)止癢，枳殼、桔梗以調(diào)氣機(jī)升降。

2.2 熱邪怫郁 《醫(yī)學(xué)啟源》云“火郁之病……故民病少氣，瘡瘍癰腫”[5]，多由飲食勞倦、過食冷物等，脾胃傷而氣血化生之源不足，陽氣郁于脾土，熱伏地中遂成陰火，發(fā)于肌表。故氣虛火郁者，舌多紅胖，皮膚局部以紅腫熱痛為主，兼有食納不佳、便溏不實(shí)或便燥、胃脹、倦怠乏力等脾胃不足、伏郁化火之象，顏師治此常用升陽散火湯，火郁發(fā)之。反之，若為實(shí)火者，則取蓮子心、連翹心、梔子、黃連之屬，損其有余，然不過用苦寒，以顧護(hù)脾胃。升陽散火湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，李東垣用治胃虛過食冷物抑遏陽氣，熱伏地中而四肢發(fā)困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火燎于肌膚。顏師取本方意在扶正達(dá)邪，調(diào)內(nèi)以治外。常用黨參、生黃芪益氣健脾，蒼白二術(shù)同用運(yùn)脾燥濕，濕去脾自健，脾健濕自化，蒼術(shù)、白術(shù)為顏師常用藥對(duì)，顏師祖父顏亦魯因擅用茅白術(shù)被譽(yù)為“茅術(shù)先生”，羌活、獨(dú)活、柴胡、防風(fēng)散郁火，徐長卿、桑白皮瀉肺消疹，赤芍、白芍涼血柔肝。

2.3 木火亢盛 五臟惟肝為最剛，主疏泄，在志為怒，一有怫郁，便可化火。若舌尖紅而脈弦者，多由患者平素多抑郁易怒，濕疹疾患亦由情緒因素引發(fā)或加劇，“病機(jī)十九條”言“諸痛癢瘡，皆屬于心”，佐以清心，顏師常用丹梔逍遙散加減治之。此外，如逍遙散、柴胡疏肝散、越桃散、越鞠丸、升降散之類，皆調(diào)肝氣升降，亦可隨證選用。常用柴胡、薄荷、生麥芽等疏肝解郁，牡丹皮、丹參、赤芍白芍、紫草、茜草、生槐米、凌霄花等涼血清肝，黃連、蓮子心、梔子等清心火，佐以桑白皮、白鮮皮、浮萍草等瀉肺透疹。顏師常潼蒺藜、白蒺藜同用，潼蒺藜偏補(bǔ)肝腎，白蒺藜平肝祛風(fēng)，一表一里，以應(yīng)固本清源，扶正達(dá)邪。朱丹溪謂“氣有余便是火”，氣有余第一層含義即陽氣亢盛或陽氣怫郁，陽氣亢盛煎熬真陰，陰液不足導(dǎo)致虛火上炎；陽氣怫郁，氣機(jī)阻滯則玄府閉塞，化生火熱[6]，顏師每以桑寄生、潼蒺藜、枸杞子、赤芍白芍、鉤藤等養(yǎng)肝，若舌質(zhì)紅而陰血不足顏師常用當(dāng)歸、雞血藤、生地黃、旱蓮草、熟女貞、穞豆衣養(yǎng)血，沙參、麥冬、扁豆、玉竹、山藥、蓮子肉等養(yǎng)陰，桑葉、薄荷凉肝疏肝，懷牛膝引火潛藏下行。

2.4 肺氣膹郁 《素問·至真要大論》云“諸氣膹郁，皆屬于肺”?！秲?nèi)經(jīng)知要》卷下“膹者，喘急上逆，郁者，否塞不通。肺主氣，氣有余者，本經(jīng)自伏之火，氣不足者，則火邪乘之；虛實(shí)之分，極易淆誤，所當(dāng)精辨”。顏師認(rèn)為皮病治肺，取其內(nèi)外之應(yīng)，肺主皮毛故也，治皮不理肺，非其治也。侵襲肺的邪氣以風(fēng)寒、風(fēng)濕較為常見[7]。若癥見濕疹諸癥而又見呼吸促迫而咳喘、胸悶等，又因肺與大腸相表里，或遇濕疹兼見大腸證候時(shí)，當(dāng)平其肺氣，顏師常用瀉白散法，無兼見證時(shí)亦酌用之。反之，如兼肺虛者，則予生脈飲之類。常以桑白皮、地骨皮瀉肺肅氣，喘甚者加用生石膏、炙麻黃，西河柳、蟬衣、浮萍草、夏枯草等發(fā)表透疹，地膚子、白蒺藜、荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)止癢，紫苑、枇杷葉、款冬花等降氣肅肺。顏師常據(jù)古人以白治皮法而常用白芷、白鮮皮、桑白皮等色白之藥入皮祛風(fēng)透疹美肌膚。

2.5 濕生痤疿 痤疿乃夏日暑熱蘊(yùn)蒸皮膚、汗泄不暢或體肥多熱，熱邪阻閉于毛竅所致[8]，《素問·生氣通天論》云“汗出見濕，乃生痤疿”[9]，濕疹多由外濕所致，但亦有內(nèi)外相合者。外濕致皮病多見皰疹、滲液、瘙癢、糜爛等，皮損多呈水皰或多邊形，易生于人體下部，病勢(shì)纏綿。內(nèi)濕多伴見納差，脘腹脹滿，肢體酸楚沉重，便溏不實(shí)，舌苔白膩，脈濡等。且濕易蘊(yùn)而化火或濕火相合，濕邪若濕重于熱、中焦不暢者，皮膚多以漫腫為主，顏師常用三仁湯加減，如遇熱重于濕者，可用甘露消毒丹；又有伴見下焦?jié)駸嶙C候，或皮膚病發(fā)于下肢為主者，則取二妙、四妙類。治濕熱法，祛濕為先，濕去則熱孤，而祛濕又重在宣暢氣機(jī)。華岫云在《臨證指南醫(yī)案》中指出“若濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢(shì)下行之理也。若脾陽不運(yùn)，濕滯中焦者，用術(shù)、樸、姜、半之屬，以溫運(yùn)之；以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之，亦猶低洼濕處，必得烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開溝渠以泄之耳”。誠治濕法門。顏師十分推崇葉天士，葉氏認(rèn)為“熱病救陰猶易，通陽最難；救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便”[10]，故顏師在治療濕熱利小便通達(dá)陽氣，遣藥淡滲利濕常以豬苓利水不傷陰，佐以紫蘇葉、枇杷葉、紫菀、杏仁等宣肅肺氣以提壺揭蓋而小便自利。中焦脾虛濕盛蒼白二術(shù)同用，濕熱取藿香、佩蘭，取補(bǔ)脾不如健脾，健脾不如運(yùn)脾[11]，又常以黃連、厚樸之屬辛開苦降除濕斡旋中焦。

2.6 久病入絡(luò) 顏氏內(nèi)科推崇氣血學(xué)說，顏德馨教授提出“氣為百病之長，血為百病之胎”[12]，善從氣血論治，顏師承襲家學(xué)擅從氣血論治，凡外感六淫、內(nèi)傷七情，均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣為血之帥，血隨氣行，氣滯則血凝，血凝久則成瘀[13]，葉氏謂“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。皮損多見青紫或紫紅，或見肌膚甲錯(cuò)，結(jié)節(jié)腫塊，唇舌紫暗，脈澀。顏師認(rèn)為“久病必有瘀，怪病必有瘀”[14]，且體表之疾須慮其浮絡(luò)、陽絡(luò)，常用血府逐瘀湯，并酌加生蒲黃、廣地龍、蛇蛻、烏梢蛇、絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)、路路通之屬以助通絡(luò)，顏師祖父顏公亦魯于外科類習(xí)用絲瓜絡(luò)通絡(luò)[15]，夏枯草、生百部、皂角刺、天花粉之類以助散結(jié)。若舌胖質(zhì)紫者，證兼氣虛，亦可用補(bǔ)陽還五湯、顏氏益心湯之屬。益心湯本為國醫(yī)大師顏德馨治療心腦血管疾患證屬氣虛血瘀的經(jīng)驗(yàn)用方，以黨參、生黃芪益氣補(bǔ)虛，丹參、赤芍、川芎暢通氣血，氣血同治，以血為主，降香、葛根一升一降暢達(dá)氣機(jī)，石菖蒲引經(jīng)祛濕，生山楂、決明子降濁兼以活血，降脂降壓。益心湯組方精當(dāng)用效頗佳，顏師取異病同治法加以化裁加減用治皮膚病，亦獲佳效。

3 內(nèi)外同治

外治法是皮膚病治療的重要組成部分，中醫(yī)外治法是指通過運(yùn)用藥物和手術(shù)或者配合一定的器械直接作用于患者體表某部或病變局部，可以直達(dá)病所[16]。外治法同內(nèi)治法一樣，需要辨證論治，根據(jù)病情的差異而選取不同的藥物加以配伍使用。顏師常據(jù)病情囑部分病患將處方藥物煎煮后的藥渣再次加水煎煮，取湯汁擦洗患處，以達(dá)到內(nèi)外同治。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，33歲。2015年8月17日初診。主訴：濕疹加劇半年余。初診：去年冬日濕疹加劇，皮膚搔癢，色素沉著，以背部、下肢為甚，入夜明顯，寐納平，苔中根薄白膩，脈弦。取麻黃蟬衣湯祛風(fēng)肅肺。處方：炙麻黃3 g，蟬蛻3 g，生蒲黃15 g（包煎），桑白皮15 g，牡丹皮9 g，丹參9 g，生薏苡仁30 g，生槐米15 g，紫草15 g，凌霄花9 g，柴胡9 g，赤芍9 g，白芍9 g，蛇蛻3 g，白蒺藜15 g，川牛膝9 g，懷牛膝9 g，徐長卿9 g，地膚子9 g，防風(fēng)9 g。7劑，水煎日1劑，分2次溫服。二診（8月24日）：皮疹減而未已，苔薄，舌紅，脈弦。處方：8月17日方去蟬蛻、川牛膝、懷牛膝，加黃連3 g，山茱萸肉9 g。7劑，水煎日1劑，分2次溫服。

按：本例患者身癢，脈弦，而見色素沉著、苔膩，為風(fēng)邪襲表，兼有濕瘀交結(jié)，氣血不暢。顏師取麻黃蟬衣湯加減，本方為顏老經(jīng)驗(yàn)方，化裁處以麻黃、蟬蛻、防風(fēng)疏風(fēng)解表，柴胡、赤白芍疏肝解郁，白蒺藜解郁兼具解表之功，更加生蒲黃、牡丹皮、生槐米、紫草、凌霄花涼血消瘀，久病入絡(luò)以龍衣通絡(luò)，徐長卿、地膚子祛風(fēng)止癢，且助生薏苡仁、川懷牛膝諸品利濕，佐以桑白皮清肺。諸藥解表通里，暢通氣血，以使邪有出路。二診舌紅脈弦，為水不涵木之象，故加黃連清里，山茱萸補(bǔ)肝腎以善后。

5 結(jié) 語

顏師認(rèn)為濕疹的發(fā)病有外感內(nèi)傷之別，病機(jī)主要因氣血不和、臟腑失調(diào)、邪毒結(jié)聚而致生風(fēng)、生濕、致虛、致瘀、化燥、化熱、傷陰等，臨證則立足臟腑，調(diào)氣活血，扶正達(dá)邪。據(jù)肺主一身之氣，司皮毛腠理之開闔、病機(jī)十九條“諸痛癢瘡，皆屬于心”、李東垣脾胃學(xué)說、葉天士絡(luò)病學(xué)說等，在辨治時(shí)發(fā)揮諸家之說，不單從表論治，亦諳悉有諸內(nèi)必形諸外，從風(fēng)邪襲表、熱邪怫郁、木火亢盛、肺氣膹郁、濕生痤疿、久病入絡(luò)等角度入手，以切中病機(jī)，疾患得瘥。

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1004-745X（2017）10-1733-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.013

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助；國家中醫(yī)藥管理局名中醫(yī)傳承模式重點(diǎn)研究室；上海市中醫(yī)藥三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目 “海派中醫(yī)流派傳承研究基地顏氏內(nèi)科基地-顏氏內(nèi)科”（ZY3-CCCX-1-1011）

2017-05-03）