牛晨媛 通訊作者：王世榮

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

分消走泄法在慢性腎臟病濕熱濁毒證中的應(yīng)用

牛晨媛 通訊作者：王世榮

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

分消走泄；慢性腎臟??；濕熱濁毒證

分消走泄法是溫病學(xué)家在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想和古人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種方法?！胺窒咝埂崩碚撛从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸皾褚趦?nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”其“以苦燥之，以淡泄之”是指以苦溫燥濕祛其中焦之濕，以淡滲利濕祛其下焦之濕。張仲景創(chuàng)“辛開苦降，分消其邪”之法，如瀉心湯、柴胡劑、麻杏苡甘湯、麻黃連翹赤小豆湯等開上、暢中、滲下，蘊(yùn)含了分消走泄法的雛形[1]。清代溫病學(xué)家葉天士在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少?yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”的論述。既有別于傷寒少陽(yáng)證的和解法，又異于邪在氣分流連所施的戰(zhàn)汗透邪法，系葉氏獨(dú)辟蹊徑，以流動(dòng)走泄之杏、樸、苓與溫膽類開分消走泄治療濕溫病證之先河[2]。葉天士明確指出，凡治療溫邪濕化宜宣通三焦氣機(jī)，令其溫濕之邪由上、中、下三部分消走泄而去。

分消走泄的概念

“分消走泄”[3]分為“分消”和“走泄”?！胺窒?，分即分開、分別；消，即消除、消散。“分消”即為分道而消，是指祛濕要因勢(shì)利導(dǎo)，從不同部位給濕邪以出路，使?jié)駸嶂胺纸庀?，濕祛熱孤，?yáng)氣通達(dá)，病自趨愈；如治上焦?jié)駸?，宜宣通肺氣以開上；治中焦?jié)駸?，宜辛開苦降以暢中；治下焦?jié)駸?，宜淡滲利濕以滲下?！白咝埂?，走即走動(dòng)、流動(dòng)不居；泄即使實(shí)邪外泄、外散?！白咝埂笔怯眯袣庵?，宣通氣機(jī)，使氣行則濕祛?？偠灾窒咝狗ㄊ侵赣渺顫裥袣獾乃幬铮騽?shì)利導(dǎo)，形成分消上、中、下之勢(shì)，使彌漫于三焦的濕熱之邪分道而消，泄出體外。

分消走泄法與慢性腎臟病濕熱濁毒證

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎臟疾患多涉及肺、脾、腎，肺、脾、腎水液代謝失常，內(nèi)外合邪，水濕化熱，濕熱相合，蘊(yùn)結(jié)不解，最終形成濕熱證候[4]。隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎臟病的不斷深入研究，腎病與濕熱的關(guān)系已經(jīng)越來(lái)越受到關(guān)注。我院腎病名老中醫(yī)孫郁之教授認(rèn)為，腎臟疾患中濕熱形成的原因極其復(fù)雜，既有外感所致，也有濕熱內(nèi)生，還有內(nèi)外合邪，以及藥物、飲食等原因，皆可使人產(chǎn)生濕熱之證。如居住潮濕，或冒雨涉水，水濕之氣內(nèi)侵；或平素飲食不節(jié)，濕蘊(yùn)中焦，脾失健運(yùn)，濕邪郁久化熱；或勞倦過度，損傷脾氣，加之饑飽失調(diào)，造成脾氣虧損，累及腎氣，水濕內(nèi)生，郁而化熱，釀成濕熱；或素體腎虛；或病后體弱，復(fù)感風(fēng)濕熱之邪，內(nèi)外合邪，水濕化熱，濕熱相合，蘊(yùn)結(jié)不解，亦成濕熱；或長(zhǎng)期大量服用激素，損真陰，抑真陽(yáng)，使機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，水火失濟(jì)，氣化之抑郁，水濕無(wú)以運(yùn)行，內(nèi)蘊(yùn)為患，致使?jié)駸嵝纬?。總之，?nèi)外合邪是導(dǎo)致濕熱證候的重要原因所在。濕熱一證，有偏濕、偏熱之別，有上、中、下三焦部位之異，雖各具特點(diǎn)，但從臨床表現(xiàn)來(lái)看，大多與醫(yī)源性皮質(zhì)醇過多，或繼發(fā)感染(特別是隱匿感染)，或腎病日久，臟腑功能低下，水液代謝失常有關(guān)。

1.濕熱證與蛋白尿。慢性腎臟病多以蛋白尿?yàn)槠渲饕憩F(xiàn)，濕熱為患，壅滯氣機(jī)，肺氣不利，宣肅失常，精微不得輸布，直下膀胱而見蛋白尿；或濕熱阻于中焦，脾胃升降失常，脾不升清，氣虛下陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，則精微失攝而見蛋白尿；或濕熱流于下焦，擾及腎關(guān)，封藏失職，關(guān)門不利，精微下泄而見蛋白尿。濕濁、濕熱為其主要內(nèi)在病理因素，故清熱祛濕往往貫穿治療的始終。然其濕性黏滯，非久治不足以見其功，且濕多有兼夾之邪，如夾虛、夾瘀、夾食、夾熱、夾氣滯等，故蛋白尿的治療以化濕清熱為總原則。根據(jù)葉天士“分消走泄”法可以采用開上、宣中、導(dǎo)下法，可以從多途徑祛除濕熱之邪。

2.濕熱證與尿血、水腫。恣食膏粱厚味，滋生濕熱，下注膀胱，或肝膽濕熱，下蓄膀胱，均可灼傷脈絡(luò)，迫血妄行而致尿血。濕熱外襲，阻遏肺氣，通調(diào)失司，又入肺乘脾，脾失運(yùn)化；濕熱中阻，運(yùn)化失礙，壅塞三焦；濕熱下注，腎與膀胱開合、氣化失常；肺、脾、腎、三焦功能失常，水液代謝失調(diào)而發(fā)生水腫。

腎小球疾病多以腎為病變中心，故濕熱邪毒常常深蘊(yùn)于腎，濕熱與熱毒均為腎小球疾病的病理產(chǎn)物，濕熱與熱毒膠結(jié)為患，使病機(jī)纏綿難愈。濕邪內(nèi)停，日久化熱，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，傷及腎絡(luò)，精微不固則見蛋白尿。血溢脈外，隨小便而出，又見尿中帶血，輕者鏡下血尿，重者肉眼血尿。臨床亦有氣陰兩虛、濕熱膠阻者，病情纏綿，反復(fù)不愈，故可認(rèn)為：濕熱不祛，蛋白難消，血尿不止。

3.濕濁證與慢性腎衰竭。慢性腎臟病患者到慢性腎衰竭期，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)證，機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，水火失濟(jì)，氣機(jī)被郁，水濕無(wú)以運(yùn)行，濕久化熱，形成濕熱濁毒蘊(yùn)結(jié)中焦之勢(shì)，進(jìn)一步郁滯氣機(jī)；氣機(jī)受阻，樞機(jī)不利，升降失調(diào)?；颊咄憩F(xiàn)頭暈、胸悶、納呆，甚者出現(xiàn)惡心嘔吐、大便干結(jié)、小便短少等癥狀。臨證要從調(diào)理中焦入手，用理氣通降、化濁解毒法，使氣機(jī)條達(dá)。同時(shí)導(dǎo)濁毒下行，給邪以出路，使中焦升降出入有序，生化有源，為治本虛奠定基礎(chǔ)。故臨床上治療慢性腎衰竭多選用利小便、通大便、辛開苦降等方法，以達(dá)到同時(shí)從人體不同部位祛除濕濁之邪的目的，如利小便、通大便，前后分消，芳香辛開苦降并用，扶正祛邪，甚至幾種方法可以同時(shí)應(yīng)用。

故腎病濕熱濁毒證治療總則以調(diào)暢氣機(jī)為本，通暢三焦為要。然而腎病病程較長(zhǎng)，用藥時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用清熱解毒利濕之品，易致苦寒傷胃，影響脾胃之氣。為防止苦寒之氣傷胃，用藥配伍多用甘寒、苦寒相伍，必要時(shí)佐以陳皮、砂仁等顧護(hù)胃氣，達(dá)到祛邪不傷正的目的。分消走泄法是治療腎臟病濕熱濁毒病的基本方法，不外乎辛宣芳化、辛開苦降、淡滲利濕三類藥物合用以兼顧三焦。同時(shí)配伍健脾醒胃、理氣行滯之品。用之得法，濕熱分消，脾運(yùn)恢復(fù)，則三焦之氣自然通暢而腎病好轉(zhuǎn)。雖然濕熱病機(jī)貫穿慢性腎臟病的全過程，但在不同時(shí)期應(yīng)根據(jù)濕熱著重侵及的臟腑、濕與熱孰輕孰重等進(jìn)行辨證施治。

代表方證舉例

1.溫膽湯。葉天士在條文中所說的“或如溫膽湯之走泄”，明確指出溫膽湯是分消走泄的代表方劑。溫膽湯一方出自唐代孫思邈的《備急千金要方》。原文曰：“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒也，宜服溫膽湯方?！狈絼┙M成：半夏、竹茹、枳實(shí)、橘皮、生姜、甘草等。宋代陳言《三因極一病證方論》以《備急千金要方》中加茯苓、大棗，名溫膽湯?，F(xiàn)今臨床上通用的即為此方，方中諸藥配伍，行氣機(jī)，祛痰濕，通三焦而清膽熱[5]。

慢性腎臟病濕熱濁毒證癥見胸脘痞悶、惡心、不思飲食、口苦、口中黏膩、舌苔厚膩等濕熱邪留少陽(yáng)三焦的表現(xiàn)；或者出現(xiàn)嘔吐、眩暈、失眠、驚悸、煩躁等膽郁痰擾，膽胃不和證表現(xiàn)，皆可選用溫膽湯治之。方中以竹茹清上，橘皮、半夏和中，枳實(shí)瀉下，具有分消三焦的特殊作用；甘草、生姜調(diào)胃益氣止嘔；茯苓淡滲，健脾以升清，利尿以逐邪。該方宣上、暢中、滲下，分消痰濕病邪，從而調(diào)整氣機(jī)而愈。臨證濕熱偏于上、中焦者多選用此方。該方具有理氣化痰、和胃利膽、分消濕熱之功。辨證：口苦甚者，加黃芩、黃連清熱瀉火；咳嗽痰黃者，加黃芩、魚腥草、桑白皮；咽痛者，加桔梗、金銀花、錦燈籠。

2.三仁湯。三仁湯出自吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》。原文曰：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫，三仁湯主之?！狈絼┙M成為：杏仁、飛滑石、白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、生薏苡仁、半夏。

慢性腎臟病濕溫證，濕重于熱，癥見舌苔白膩，胸悶，脘痞，口淡不知味。三仁湯中用杏仁配竹葉宣透上焦以開通肺氣，用白蔻仁、厚樸、半夏辛開苦降以行氣燥濕降濁。用生薏苡仁配滑石、通草淡滲利濕健脾。合而用之，宣肺利氣，滲濕清熱，開上、暢中、滲下，使?jié)駸嶂吧舷路窒?，各歸其路，走泄而去。故本方適用于濕重于熱證，病位主要在中、上焦者。

3.益腎湯加味方。益腎湯為我院已故名老中醫(yī)于家菊主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方，主要用于濕熱毒瘀阻滯所致之蛋白尿、血尿。方藥組成：當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花，丹參、桃仁、益母草、金銀花、白茅根、板藍(lán)根、紫花地丁(或蒲公英)。

臨床應(yīng)用中，我科在益腎湯基礎(chǔ)上加以四妙散之蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、川牛膝，治療慢性腎臟病濕熱毒瘀阻滯患者。癥見尿中多沫，尿黃赤，咽干咽痛，大便黏膩不暢，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅暗，舌底脈絡(luò)迂曲，脈滑。方中當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、丹參、桃仁、益母草活血化瘀；金銀花、白茅根、板藍(lán)根、紫花地丁(或蒲公英)清熱解毒；蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、川牛膝清熱利濕。諸藥共用，起到清熱利濕、解毒散瘀之功效。

總之，分消走泄法雖然是溫病的重要治法之一，不但適用于外感濕熱病的治療，慢性腎臟病濕熱濁毒證亦可宗其法而變通應(yīng)用。抓主癥，用主方，臨床亦可獲得良好療效。

[1]曾藝鵬,李劍鋒,蔣玉珍.分消走泄方藥配伍理論探討[J].新中醫(yī),2006,38(3):7-9.

[2]李瑞.葉天士論治溫?zé)岵〗?jīng)驗(yàn)拾貝[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,1995，15(4):18.

[3]馬伯艷,張福利,張吉芳,等.“分消走泄”法理論探源[J].中醫(yī)藥信息,2012,29(3):1-2.

[4]王晞星,李源增.醫(yī)苑英華(下冊(cè))[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:128-130.

[5]劉景源.“分消走泄”法在濕熱病治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2006,4(9):32-35.

2016-12-27)