吳小明

(浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053)

·學術(shù)探討·

慢性乙型肝炎病因病機的中醫(yī)學思考

吳小明

(浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053)

慢性乙型肝炎屬于現(xiàn)代醫(yī)學疾病概念，中醫(yī)學對慢性乙型肝炎的認識一方面在病因病機上仍沿用傳統(tǒng)的“黃疸”“濕溫”“脅痛”等病證來分析指導，跟不上現(xiàn)代疾病譜的發(fā)展變化；另一方面又受“病毒”“細菌”等概念的表面影響，多用清熱解毒類中藥治療，限制了中醫(yī)的辨證思維，沒有發(fā)揮出中醫(yī)的優(yōu)勢和用藥特色。借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的認識，重新界定中醫(yī)的病因病機，遵循劉完素提出的“肝氣本溫”思想，維護“肝氣溫”的體內(nèi)微環(huán)境，可能是抑制乙肝病毒(HBV)復制，提高臨床治療慢性乙型肝炎療效的鑰匙。

CHB；病因病機；中醫(yī)；肝臟；抗體

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染引起的慢性肝臟炎癥性疾病，可分為HBeAg陽性CHB和HBeAg陰性CHB[1]。由于CHB為現(xiàn)代醫(yī)學疾病概念，在中醫(yī)學文獻中無確切對應的病證名稱，很多研究者[2-3]認為：該病可歸屬“濕溫”“黃疸”“脅痛”范疇。因此，在病因病機的認識上仍沿用中醫(yī)學傳統(tǒng)的“濕溫”“黃疸”“脅痛”等病證來指導臨床治療，雖然取得一定療效，但在抗病毒方面并沒有得到確切認可，反映出目前中醫(yī)學對CHB病因病機的認識尚不完全符合CHB的臨床實際。

1 關(guān)于病因的認識

由于CHB是現(xiàn)代醫(yī)學概念，中醫(yī)學并無此病名，大多研究者[2-3]主張將其歸屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”“郁證”“痞滿”“臌脹”等范疇。因此，對CHB的病因病機認識并不一致。有研究者認為：該病屬于“溫病”范疇[4]，也有研究者[5]對乙型肝炎臨床觀察和治療心得體會的文獻進行分析總結(jié)，表明乙型肝炎的病因主要為感受濕熱和疫毒之氣，由于乙型肝炎在發(fā)病過程中可有黃疸等類似濕熱的表現(xiàn)，而且本病可表現(xiàn)為傳染性，與中醫(yī)學“疫毒”的某些特征相似，因此，感受“濕熱疫毒”被認為是乙肝發(fā)病的重要原因之一。

古人雖然對傳染性疾病早有認識，但在闡述病因時總不能脫離外感六淫之束縛，雖然有醫(yī)家提出不同于“六淫”的“時行之氣”“疫癘之氣”或“乖戾之氣”，但均未形成病因?qū)W的新理論，直至吳有性在《溫疫論》中提出新的病原學觀點—雜氣論[6]。雜氣論的進步是在沒有顯微鏡等可以觀察病原微生物的條件下認識到了雜氣的物質(zhì)性，以及傳染性和特異性?，F(xiàn)代醫(yī)學對乙肝病毒的認識顯然遠超吳有性那個時代，現(xiàn)代中醫(yī)學如果還是把乙肝病毒建立在吳有性認識的基礎上，不是一種進步，況且將現(xiàn)代病毒完全等同于中醫(yī)學的“疫”“毒”之概念，也不免有混淆之嫌[7]。所以，中醫(yī)學完全可以借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的病因?qū)W認識。①CHB是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的。②HBV侵入的途徑不是吳有性認為的“邪自口鼻而入”，即HBV不經(jīng)過呼吸道及消化道傳播，而是經(jīng)血(如不安全注射等)、母嬰及性接觸傳播[1]。③乙型肝炎病毒(HBV)在分類上歸屬于嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬[8]270，即該病毒進入人體后，不是潛伏于吳有性所設想的“膜原”，而是很明確部位的肝臟。④大量研究表明：HBV不直接殺傷肝細胞，其引起的免疫應答是肝細胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機制[1]，因此“疫毒”損傷說是沒有依據(jù)的。⑤HBV的抵抗力較強，目前的治療目標是最大限度地長期抑制HBV復制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生[1]。而HBV是耐寒不耐熱的病毒屬[8]226，所以清熱解毒類藥并不能發(fā)揮其解除或中和乙肝病毒之“疫毒”的作用。

2 關(guān)于病機的認識

目前，大部分研究者[9]認為：HBV是與濕熱、疫毒緊密相關(guān)。濕熱毒邪蘊于中焦，內(nèi)熏肝膽，伏于血分是CHB的基本病機。其中，“濕熱之邪”被認為是病機的關(guān)鍵。西醫(yī)學認為：乙型肝炎的發(fā)病機制非常復雜，但肝細胞的損傷并非病毒本身所致，而是主要取決于機體的免疫應答，免疫應答既可以清除病毒，亦可導致肝細胞損傷，甚至誘導病毒變異[10]。這一免疫應答與清除病毒的特點，中醫(yī)學把它稱為“正邪相爭”。在抗病毒免疫和清除病毒的過程中，又會形成免疫復合物，類似于中醫(yī)學“濕濁”“瘀血”等病理產(chǎn)物。在免疫應答過程中，如果機體免疫功能低下或紊亂，免疫反應只能將一部分病毒和感染的肝細胞殺死和破壞，殘留的病毒在肝內(nèi)反復復制和感染肝細胞，導致肝細胞反復損害而成慢性肝炎，慢性肝炎造成的肝細胞病變又可促進纖維細胞增生，引起肝硬化[8]275。

結(jié)合西醫(yī)學的認識可以發(fā)現(xiàn)：①乙型肝炎病毒(HBV)并不直接損傷肝細胞，即疫毒致病并不能成立。②CHB的發(fā)生與機體免疫功能低下或紊亂有關(guān)，即中醫(yī)學所稱的正氣不足，這是病機之根本。③“濕濁”“瘀血”等首先并不是致病因素，而是病理產(chǎn)物，可能和免疫應答過程中形成的免疫復合物有關(guān)，也和肝細胞損傷(中醫(yī)學稱之為傷肝體)后，肝功能也受到損傷(中醫(yī)學稱之為損肝用)，以至肝用不足。肝用的作用主要是主疏泄，肝主疏泄的功能不足，不能及時排出此類代謝產(chǎn)物，以致濕濁、瘀血停滯體內(nèi)，進而成為新的致病因素。④這一過程中，有些證型會表現(xiàn)為熱，熱是正邪相爭的表現(xiàn)，同時也與代謝產(chǎn)物等蓄積致郁，郁而化熱有關(guān)。因此，清熱解毒類中藥在改善癥狀、恢復肝功能、調(diào)整免疫等方面確實能取得一定的療效，其原因應當是寒涼藥在一定程度降低了正邪相爭的烈度，即抑制了機體對乙肝病毒的免疫應答程度，尤其是過度應答，從而減輕了肝細胞的免疫損傷，降低了酶學指標，利濕藥則有助于排出濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物；但過用、久用寒涼，反而會損傷脾胃，損傷正氣。當代著名老中醫(yī)李可[11]指出：“肝為人身元氣之萌芽，過用辛散攻伐、苦寒解毒等品，致傷肝氣……苦寒敗壞中焦氣化，升降乖亂，濕濁不化，陽證轉(zhuǎn)為陰，漸漸毒入血分而轉(zhuǎn)為肝硬化?！?/p>

3 肝氣本溫

金元時期著名醫(yī)家劉完素根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)理論，如木主春，在六氣為風(溫)，在人體為肝等，指出肝的本氣是溫，“肝本溫，虛則清”(《儒門事親·劉河間先生三消論》)。金元醫(yī)家張元素在《素問·藏氣法時論》苦欲補瀉理論的基礎上進一步對肝的苦欲和補瀉治療作了說明，即“肝膽，味辛補，酸瀉；氣溫補，涼瀉”“肝苦急，急食甘以緩之，甘草”“肝欲散，急食辛以散之，川芎。以辛補之，細辛。以酸瀉之，白芍”(《醫(yī)學啟源·用藥備旨》)；“肝虛，以陳皮、生姜之類補之”(《醫(yī)學啟源·五臟六腑除心包絡十一經(jīng)脈證法》)。正因為肝氣本溫，順其性為補，故溫熱對肝來講屬補；逆其性為瀉，故寒涼為瀉肝。補肝之藥，辛溫為主，如川芎、細辛、陳皮、生姜之類。維護“肝氣溫”的體內(nèi)微環(huán)境，不僅僅有助于肝氣的升發(fā)和條達，從而有利于肝細胞的修復，在醫(yī)學檢查上表現(xiàn)為中醫(yī)可以降低酶學指標，同時也可能是抑制乙肝病毒(HBV)生存和復制的鑰匙。

4 小 結(jié)

近年來，中醫(yī)藥針對慢性乙型肝炎開展了眾多干預研究，結(jié)果表明：其可以從抗病毒、改善肝功能、調(diào)節(jié)機體免疫、提高生活質(zhì)量等多方面發(fā)揮重要作用[12]，但并沒有得到普遍的認可。究其原因，一方面CHB是西醫(yī)學疾病，中醫(yī)學在病因病機的認識上已經(jīng)落后于西醫(yī)學的認識，如果不能很好的借鑒過來，仍沿用傳統(tǒng)中醫(yī)學的認識，得不到認可也是情理之中的事；另一方面，受“病毒”“細菌”說的表現(xiàn)影響，中醫(yī)學對CHB的治療，過用、長用清熱解毒類中藥組方治療，或用西醫(yī)學“抗病毒”藥理研究來指導中藥用藥，這些影響了中醫(yī)學優(yōu)勢的發(fā)揮和中藥作用的特點。借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的疾病認識，重新界定中醫(yī)學的病因病機，遵循劉完素提出的“肝氣本溫”思想，維護“肝氣溫”的體內(nèi)微環(huán)境，可能是抑制乙肝病毒(HBV)復制，提高臨床治療CHB療效的鑰匙。

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1001-6910(2017)09-0003-03

R512.6+2

:A

2017-06-15；

2017-07-24

(編輯 馬 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.02