貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002

從機(jī)理出發(fā)探析針刺鎮(zhèn)痛與安慰效應(yīng)之關(guān)系

陳苗

貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002

大量的國(guó)內(nèi)外研究表明針刺療法是治療疼痛性疾病的有效療法，然而，近年來(lái)國(guó)際上認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛作用等同于安慰劑效應(yīng)的報(bào)道卻數(shù)見(jiàn)不鮮?；诖朔N背景，文章試從針刺鎮(zhèn)痛原理和安慰劑效應(yīng)的機(jī)制而對(duì)二者的內(nèi)在關(guān)系進(jìn)行探討，以期為今后的針灸臨床研究提供依據(jù)和思路。

針刺鎮(zhèn)痛原理；安慰劑；安慰針；針刺安慰效應(yīng)

針刺療法作為中醫(yī)臨床干預(yù)疼痛的重要手段之一，目前已為國(guó)內(nèi)外眾多患者所接受，然而，近年來(lái)在國(guó)際上所公開(kāi)發(fā)表的一些設(shè)計(jì)使用針刺和安慰針刺相對(duì)照的臨床研究認(rèn)為，針刺治療雖然具有鎮(zhèn)痛的作用，可以減輕患者的痛苦，但針刺治療與針刺安慰對(duì)照的療效從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度而言并沒(méi)有差異，且提出此種論斷的學(xué)者也不在少數(shù)[1]。導(dǎo)致出現(xiàn)這種情況的原因，可能與二者各自發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)理有著密不可分的關(guān)系。

1 針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機(jī)制

1.1 生理機(jī)制 針刺鎮(zhèn)痛從機(jī)制上而言主要可以分為神經(jīng)機(jī)制和非神經(jīng)機(jī)制兩大方面，其中神經(jīng)機(jī)制又可細(xì)分為3個(gè)方面，即神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)化學(xué)，非神經(jīng)機(jī)制則包含了結(jié)締組織、局部的生化改變及特殊脂肪帶，通過(guò)目前已有研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法可以通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肽-細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)、結(jié)締組織、局部生化改變、特殊脂肪帶等產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[2]。張吉等[3]認(rèn)為，針刺鎮(zhèn)痛與整個(gè)的神經(jīng)系統(tǒng)都具有相關(guān)性，在針刺鎮(zhèn)痛的過(guò)程中，其脊髓對(duì)各種信息進(jìn)行最初的分析；信息的整理則由腦干負(fù)責(zé)；丘腦和邊緣系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)所包含的各種核團(tuán)則在加強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛和控制鎮(zhèn)痛之間起著協(xié)調(diào)作用；大腦皮層在針刺鎮(zhèn)痛方面具有既興奮又抑制的雙向作用，從而起到保持動(dòng)態(tài)平衡的作用。王振宇等[4]研究認(rèn)為調(diào)節(jié)免疫和針刺鎮(zhèn)痛的物質(zhì)基礎(chǔ)乃是神經(jīng)肽和細(xì)胞因子，并且二者之間存在著網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。陳錦明等[5]研究支持認(rèn)為在針刺鎮(zhèn)痛的過(guò)程中結(jié)締組織起到了相當(dāng)重要的作用，指出針刺得氣時(shí)的聯(lián)軸效應(yīng)(NTC)可以通過(guò)牽拉膠原纖維而誘發(fā)細(xì)胞漿構(gòu)架的重新整合，并且進(jìn)一步的經(jīng)過(guò)間隙結(jié)締組織的膠原蛋白將生物電流傳至遠(yuǎn)程啟動(dòng)機(jī)械能量，通過(guò)這種方式使得相關(guān)信息快速傳達(dá)到遠(yuǎn)程,誘發(fā)細(xì)胞的一系列活動(dòng)，通過(guò)此種方式而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。Goldman等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在針刺治療的過(guò)程當(dāng)中，機(jī)體會(huì)通過(guò)釋放腺苷來(lái)局部作用于附近肌肉組織的腺苷A1受體，起到緩解疼痛痛的治療作用。張楠等[7]發(fā)現(xiàn)針刺的鎮(zhèn)痛機(jī)制可能還與脂肪條帶結(jié)構(gòu)具有一定的聯(lián)系，其研究發(fā)現(xiàn)將胃經(jīng)沿線脂肪條帶結(jié)構(gòu)提取物及血清注射于大鼠同側(cè)足三里穴之后會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的表現(xiàn)，表明了脂肪條帶結(jié)構(gòu)具有特異性針刺鎮(zhèn)痛因子的作用。此外，季慶潔等[8]研究發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛在作用過(guò)程中涉及到的遞質(zhì)也是多種多樣極其復(fù)雜的，其中目前已被廣泛認(rèn)可的具有鎮(zhèn)痛作用的神經(jīng)遞質(zhì)主要有腦內(nèi)眾多的嗎啡類(lèi)物質(zhì)、5-羥色胺、乙酰膽堿、降鈣素基因相關(guān)肽以及一些部分的腦腸肽等，除去這些神經(jīng)遞質(zhì)以外，還有一些氨基酸、蛋白質(zhì)和游離鈣也參與到了針刺鎮(zhèn)痛的過(guò)程之中?？偨Y(jié)而言,針刺鎮(zhèn)痛乃是涉及到神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等諸多因素且彼此之間還存在相互作用與整合的極其復(fù)雜的一個(gè)生理過(guò)程。其機(jī)制雖然研究較多，但仍存在許多疑難之處，但隨著細(xì)胞水平及基因水平研究的深入，相關(guān)問(wèn)題將有可能得以解決。

1.2 心理效應(yīng) 整體觀念是中醫(yī)干預(yù)的核心理念之一，中醫(yī)在辨明病機(jī)、處方用針的同時(shí)，也很重視調(diào)暢情志，使干預(yù)與精神因素相互協(xié)同?！端貑?wèn)·寶命全形論》就曾經(jīng)提出：“凡刺之真，必先治神，五藏已定，九候已備，后乃存針”，表明“治神”在針刺治療過(guò)程中有及其重要的作用。眾多有關(guān)于針刺治神的理論闡述均認(rèn)為治神守氣對(duì)于針刺療效具有極其重要的作用。有學(xué)者基于針刺治神理論討論了精神、心理因素對(duì)針刺治療效果的影響[9]，認(rèn)為在針刺治療的過(guò)程中，將心理調(diào)節(jié)方法加以合理的利用有助于提高臨床療效。當(dāng)代眾多的針灸名家也相當(dāng)重視治神。例如，針灸大家承淡安在針刺時(shí)非常重視自身的養(yǎng)氣治神，認(rèn)真對(duì)待在針刺前和行針之時(shí)醫(yī)者和患者之間的精神交流，臨床治療效果甚好[10]。石學(xué)敏教授[11-12]指出：“針以守神為首務(wù)，效以神應(yīng)為保證，針刺施術(shù)務(wù)求神應(yīng)”，認(rèn)為在針刺治病過(guò)程中注重患者的精神，對(duì)于提高針刺的臨床療效具有重要的作用。其他針灸名家，諸如鄭毓琳父子[13]、邱茂良、趙緝庵等也都對(duì)針刺過(guò)程中的治神極為推崇。由此可知，不論是理論闡述還是臨床實(shí)踐，治神(即心理因素)始終是針刺療效中的一個(gè)重要內(nèi)容。

2 安慰劑作用機(jī)制

相關(guān)定義認(rèn)為：“安慰劑”是指藥劑本身沒(méi)有任何實(shí)質(zhì)的生理或藥理作用,但卻可以對(duì)疾病產(chǎn)生一定影響的物質(zhì)或治療措施。而“安慰劑效應(yīng)”則是指由在臨床治療中提供的安慰劑所造成的對(duì)癥狀緩解的心理期望，導(dǎo)致患者的臨床效果減輕或改善的效應(yīng)，是附加在藥物或治療手段上的心理作用，但安慰劑本身并非是一種治療手段[14]。目前研究主要認(rèn)為安慰劑起作用的機(jī)制可以分為心理安慰和生理安慰?jī)纱蟛糠帧?/p>

2.1 心理安慰 在心理安慰方面主要包括了條件化機(jī)制和期望機(jī)制。在臨床研究的過(guò)程中，條件化刺激(患者就診時(shí)的環(huán)境或者給予患者治療、服藥時(shí)周?chē)沫h(huán)境即為條件化刺激)能夠促使患者產(chǎn)生即將要進(jìn)行治療的心理暗示，進(jìn)而起到相應(yīng)某種程度上的治療作用。期望機(jī)制(包括言語(yǔ)暗示、動(dòng)作暗示等對(duì)患者一系列的心理暗示方法)是安慰劑效應(yīng)當(dāng)中的另一個(gè)機(jī)制，在安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生過(guò)程中，期望機(jī)制也起到了不可或缺的作用[15]。有學(xué)者[16]認(rèn)為，患者的認(rèn)可度、期待、注意力、偏好及醫(yī)患交流都是構(gòu)成安慰劑產(chǎn)生治療效應(yīng)的重要因素。早在20世紀(jì)90年代，學(xué)者Wiekramasekera[17]就曾公開(kāi)指出，當(dāng)患者服用一種具有鎮(zhèn)痛作用的藥物(非條件刺激)時(shí)，環(huán)境背景如醫(yī)院、白大褂或者藥片(條件刺激)都有可能與鎮(zhèn)痛效果聯(lián)系在一起，甚至這些條件刺激在即使沒(méi)有鎮(zhèn)痛劑的情況下都有可能會(huì)起到一定的緩解疼痛的作用。

2.2 生理安慰 在生理安慰方面，安慰劑鎮(zhèn)痛的主要機(jī)制為激活體內(nèi)的內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，使內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)參與到生理方面的安慰作用之中[18]。大量的研究表明期待是可以激活阿片能神經(jīng)系統(tǒng)的，Levine發(fā)現(xiàn)，在疼痛背景下，如果給受試者服用納洛酮(一種可與內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合阿片受體的阿片受體拮抗劑)就無(wú)法通過(guò)期待機(jī)制引起安慰劑效應(yīng)，這就足以有力的說(shuō)明安慰劑效應(yīng)可能依賴(lài)于內(nèi)源性阿片系統(tǒng)[19]。此外，在以帕金森癥為背景的關(guān)于期待引起的安慰劑效應(yīng)的神經(jīng)機(jī)制的研究中就發(fā)現(xiàn)，在安慰劑效應(yīng)產(chǎn)生的時(shí)候，受損系統(tǒng)(如黑質(zhì)紋狀體的多巴胺通路)會(huì)被激活，投射到伏隔核的多巴胺能神經(jīng)元可能在其中扮演了重要角色[20]。由此可推斷，安慰劑效應(yīng)的作用機(jī)制還有可能是一種全身神經(jīng)系統(tǒng)相互作用的過(guò)程[21]。

3 小結(jié)

由以上二者的各自機(jī)制進(jìn)行分析知,針刺鎮(zhèn)痛和安慰劑鎮(zhèn)痛的產(chǎn)生機(jī)制相似且存在著某些重疊的部分，比如，二者都可以由阿片肽所介導(dǎo),亦都極易受心理因素的影響。但是從鎮(zhèn)痛機(jī)制上而言，針刺鎮(zhèn)痛所涉及到的相關(guān)系統(tǒng)、具體遞質(zhì)等遠(yuǎn)比安慰劑鎮(zhèn)痛效機(jī)制要寬泛而復(fù)雜，且針刺鎮(zhèn)痛作用中何種因素占據(jù)主導(dǎo)地位，此因素是否為安慰劑鎮(zhèn)痛所共有，在各自作用機(jī)制中又有何種程度的影響力都有待進(jìn)一步研究。如果僅從作用機(jī)制的相似就得出“針刺鎮(zhèn)痛等同于安慰劑效應(yīng)”的結(jié)論上是缺乏依據(jù)的。當(dāng)疼痛發(fā)生的時(shí)候，針刺和安慰劑效應(yīng)都會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用，在現(xiàn)有的條件之下要將兩者單獨(dú)進(jìn)行研究是相當(dāng)有難度的[22]。因此,今后的研究仍需進(jìn)一步從機(jī)制上探尋兩者的不同，在臨床設(shè)計(jì)上也要注重使針灸療效最大化且更加嚴(yán)格的排除安慰劑偏倚問(wèn)題，更加科學(xué)地設(shè)計(jì)安慰針刺對(duì)照研究。

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陳苗 (1990-),女，漢族，碩士研究生在讀， 研究方向?yàn)獒樉姆椒ㄅc適宜疾病相關(guān)性研究。E-mail：1042443770@qq.com

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1007-8517(2017)24-0047-03

2017-11-09 編輯：程鵬飛)