陳志斌 黃永福 宋海鵬 黃權(quán)生

（廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院外科二病區(qū)，廣西 防城港 538021）

高血壓腦出血穿破腦室的外科治療進展

陳志斌 黃永福 宋海鵬 黃權(quán)生

（廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院外科二病區(qū)，廣西 防城港 538021）

高血壓腦出血是一種神經(jīng)外科急癥，病死率和致殘率極高，同時，有一定概率發(fā)生腦出血穿破腦室的情況，病情較為兇險。如果不能及時治療，對患者的身體健康將會造成嚴重損害，甚至會導致患者死亡。在臨床上，通常采用外科手術(shù)的方法進行治療，常用的手術(shù)方法包括微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫外引流術(shù)、小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)、常規(guī)開顱血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡等。在治療中，根據(jù)患者具體情況選擇相應(yīng)手術(shù)方法，同時配合腦室置管尿激酶灌注溶解血腫行外引流，能夠取得較為理想的治療效果。

高血壓；腦出血；穿破腦室；外科治療

高血壓是高血壓腦出血最主要的原因，在血壓驟升時，薄弱的管壁處就容易破裂出血。動脈硬化是動脈的一種非炎癥性病變，可使動脈管壁增厚、變硬，失去彈性、管腔狹窄。動脈硬化是隨著年齡增長而出現(xiàn)的血管疾病，其規(guī)律通常是在青少年時期發(fā)生，至中老年時期加重、發(fā)病。男性較女性多，近年來本病在我國逐漸增多，成為老年人死亡主要原因之一，也是造成高血壓腦出血的主要原因之一。血腫破入腦室是高血壓腦出血中較嚴重的類型，常常引起急性梗阻性腦積水，導致患者顱內(nèi)壓急劇增高，形成腦疝而在短時間內(nèi)死亡。因此，如何快速有效清理腦內(nèi)血腫同時清除腦室內(nèi)血腫、減少腦組織損傷及減少并發(fā)癥，降低死殘率、提高生存質(zhì)量，是神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注的一個重點。在臨床上外科手術(shù)的方法很多，根據(jù)患者的實際病情，選擇適當?shù)氖中g(shù)方法，盡快清除腦內(nèi)和腦室血腫，解除腦組織壓迫，特別是解除腦干壓迫及中線回復，腦脊液循環(huán)正常是治療高血壓腦出血破入腦室的關(guān)鍵。

1 病因、分型與病理

原發(fā)性腦出血主要原因有高血壓、淀粉樣血管病、AVM、動脈瘤、海綿狀血管瘤、靜脈血管瘤、靜脈竇血栓、顱內(nèi)腫瘤卒中、凝血障礙疾病、血管炎等，其中60%來源于高血壓腦出血破入腦室。這里把出血破入腦室依CT作出分型，利于手術(shù)和預后評估。腦出血CT分型4型：Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜進入腦室系統(tǒng)，腦實質(zhì)無血腫。Ⅱ型：出血局限于腦室系統(tǒng)局部，常位于顳角、額角或枕角，無腦積水。Ⅲ型：出血局限于腦室系統(tǒng)，可有腦室鑄型，并有腦積水。Ⅳ型：腦實質(zhì)出血破入腦室系統(tǒng)，不伴腦積水，又可分兩型。Ⅳa幕上腦實質(zhì)血腫＜30 mL。Ⅳb幕上腦實質(zhì)血腫＞30 mL或幕下血腫。Ⅴ型：腦實質(zhì)血腫破入腦室并腦積水，也可分兩型，Ⅴa幕上腦實質(zhì)＜30 mL。Ⅴb幕上腦實質(zhì)血腫＞30 mL或幕下血腫。

病理：高血壓腦出血可發(fā)生于腦的各個部位，主要是外囊、殼核、內(nèi)囊、丘腦、小腦而破入腦室，具有起病急、進展快、預后不良的特征，主要病理過程是血腫壓迫、腦脊液循環(huán)梗阻致急性顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣、腦水腫致腦灌注壓降低、腦血流量減少、腦缺血缺氧導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙導致死亡。

2 外科治療

2.1 微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫外引流加側(cè)腦室外引流術(shù)：在局部麻醉或全身麻醉下，采取頭顱CT的方法對血腫進行定位，并對穿刺方向進行選定[1]。使用帶針芯的14號硅膠引流管，向預定靶點緩慢進針。進入血腫的時候會產(chǎn)生突破感，在到達預定深度之后，將針芯拔出，能夠流出部分血腫液。將部分血腫抽吸引流之后，從導管中對尿激酶進行灌注，并對引流管進行固定[2]。如果患者存在腦室系統(tǒng)鑄型深昏迷，在同側(cè)或?qū)?cè)腦室放置引流管進行外引流。在抽吸血腫的過程中，要控制適當?shù)呢搲?，不要過分追求一次抽吸干凈[3]。將部分血腫清除之后，在腦室和血腫腔中進行尿激酶灌注，對血腫進行沖洗和溶解，2 h后進行開放引流。每天進行2～3次，直到患者恢復清醒神志，或經(jīng)CT檢查消除血腫占位效應(yīng)，夾管后未發(fā)生腦室系統(tǒng)梗阻。通常情況下，可在3～5 d的時間將引流管拔出[4]。

此法具有創(chuàng)傷小、操作簡單方便，被廣泛應(yīng)用的優(yōu)勢，能夠?qū)δX疝、血腫壓迫等情況進行迅速接觸。不過，此種方法止血難度較大，清除血腫速度緩慢，難以做到充分減壓，無法盡早解除血腫壓迫和中線復位，因而多用于腦干出血、丘腦出血等腦出血穿破腦室，但腦實質(zhì)中血腫量較少的患者[5]?；颊呒凹覍俨辉敢饨邮荛_顱手術(shù)，或患者不能耐受開顱手術(shù)的，也可采用此種方法進行治療。通過腦室外引流，能夠?qū)⒉糠址e血、腦脊液放出，對清除血腫較為有利，同時可對腦室系統(tǒng)梗阻進行避免[6]。但腦室外引流管中可能由于進入了破碎的腦組織或血腫而發(fā)生堵塞致顱內(nèi)壓高導致腦疝發(fā)生，如果外引流時間過長，還可能發(fā)生顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥。在腦室中進行尿激酶灌注，對引流管進行間或夾閉，能夠提高溶解清除血腫的速度，對腦脊液循環(huán)進行促進，使引流時間縮短，盡早將外引流管拔出，從而降低發(fā)生感染、再出血等不良反應(yīng)的概率[7]。在尿激酶灌注中，采用腦脊液等量置換的方法，間斷開放引流，每日使用2次，每次用量在5～10 mL、30000～50000 U。

2.2 小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除、側(cè)腦室外引流術(shù)：小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)對于腦中線位移明顯、腦受壓、腦疝前期及早期、腦實質(zhì)血腫量大的患者較為適用。在頭顱CT下對血腫進行定位，在血腫最淺表、最大的位置做4～5 cm切口，做直徑在3 cm左右小骨窗，皮層切開2 cm，使血腫顯露，在顯微鏡下對血腫進行盡可能的清除，然后進行止血操作[8]。將腦室開放，在腦室-血腫腔中放置引流管進行沖洗引流。在當前的高血壓腦出血手術(shù)當中，小骨窗顯微鏡下手術(shù)是最為常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有較多的優(yōu)勢，開顱時間較短，手術(shù)創(chuàng)傷小，止血徹底，能夠?qū)⒀[快速清除，使腦受壓得以解除。手術(shù)后，發(fā)生腦膨出、過度灌注、再出血等繼發(fā)性腦損害的概率較低[9]。

手術(shù)通過顯微鏡操作，具有較為理想的視野顯露，不會造成較大的副損傷，能夠徹底止血。在將血腫清除的同時，能夠?qū)ι窠?jīng)、血管等結(jié)構(gòu)進行有效保護[10]。在同側(cè)腦室中放置引流管，盡可能的降低腦組織損傷。在術(shù)中或術(shù)后，根據(jù)腦CT檢查結(jié)果及引流情況，對尿激酶進行灌注引流。在手術(shù)中，如果患者血腫清除后腦壓仍然較高，或是血腫腔壁難以止血，可以改為骨瓣開顱，徹底進行止血，將部分喪失功能腦組織切除，并將骨瓣去除，實現(xiàn)充分的內(nèi)外減壓[11]此法對于腦中線移位明顯、腦受壓、腦疝前期及早期、腦實質(zhì)血腫量大的患者較為適用，是目前使用效果較好的一種微創(chuàng)手術(shù)方法。

2.3 常規(guī)骨瓣或骨窗開顱血腫清除、側(cè)腦室外引流術(shù)：常規(guī)骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)是一種十分常用的高血壓腦出血手術(shù)方法，對于腦中線位移明顯、腦受壓、腦疝發(fā)生、腦實質(zhì)血腫量大，以及瞳孔散大昏迷的患者較為適用[12]。如果患者基底核區(qū)腦出血穿破腦室，可選擇額顳皮瓣，沿顳上回或顳中回將腦皮質(zhì)切開2～3 cm，使血腫顯露或擴大翼點入路，沿外側(cè)裂、島葉，使血腫顯露，在直視下將血塊清除，并進行止血操作。清除血腫后，腦脊液溢出，從血腫腔到同側(cè)腦室，對引流管進行放置，并進行引流處理。如果患者小腦及皮質(zhì)下出血穿破腦室，按照血腫所在位置進行開顱，將腦實質(zhì)中的血腫清除，將腦室開放，并放置引流管進行引流[13]。在手術(shù)當中，在直視條件下，將腦實質(zhì)中的血腫清除徹底和止血，開放腦室和血腫腔，進行有效止血，不必強求完全將腦室中血腫清除，以免對患者造成額外損傷。在清除血腫之后，如果腦組織沒有發(fā)生明顯塌陷，將骨瓣去除，對硬腦膜進行減張縫合，視情況將部分顳葉切除。對于對側(cè)腦室鑄型、同側(cè)腦室開放引流效果不理想的患者，在對側(cè)腦室進行鉆孔引流操作[14]。

對于術(shù)前有腦疝發(fā)生，或是雙側(cè)瞳孔散大的高血壓腦出血穿破腦室患者，采用常規(guī)大骨瓣開顱手術(shù)，或去骨瓣減壓手術(shù)對血腫進行徹底清除，與鉆顱引流手術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)相比，在治療之后往往能夠取得更好的預后效果[15]。在手術(shù)中，為了防止對患者造成二次傷害，要清除腦實質(zhì)中的血腫，并視情況部分清除腦室中的血腫，從血腫穿破腦室的位置將腦室開放，放置引流管進行引流[16]。在手術(shù)后，根據(jù)CT檢查結(jié)果，以及引流情況，經(jīng)引流管對尿激酶進行灌注引流。如果患者清除血腫后，發(fā)生腦組織塌陷、腦壓降低等情況，要對骨瓣進行復位[17]。如果患者血腫清除后，腦組織未發(fā)生明顯塌陷，且仍具有較高的腦壓，應(yīng)將骨窗擴大，將部分顳葉腦組織切除，以起到減壓的效果，同時對硬腦膜進行減張縫合，并將骨瓣去除。血腫將會造成患者顱內(nèi)壓明顯提升，因此，為了避免腦組織裂傷、腦膨出、血液回流障礙、腦組織過度灌注等對患者腦功能造成更加嚴重的損傷，應(yīng)當在血腫近皮層的位置，將硬膜剪開，并將血腫清除[18]。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)：根據(jù)CT定位，以血腫中心為靶點選擇穿刺點。切開頭皮長約3 cm，鉆一直徑約2.5 cm骨窗，十字型切開硬膜，根據(jù)血腫深度，避開腦皮質(zhì)表面的血管、功能區(qū)，緩慢置人腦穿針，見血性腦脊液流出，拔出腦穿針，循穿刺道置入神經(jīng)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡進入血腫腔時，由于血凝塊的阻擋，內(nèi)鏡圖像質(zhì)量差。打開沖洗通道，沖洗壓力保持在10～15 mm Hg，將流出道閥門打開，使液狀血液易于沖出。經(jīng)過不斷沖洗和吸除，內(nèi)鏡圖像質(zhì)量逐漸提高。質(zhì)韌的血凝塊可用活檢鉗撕開，然后吸除。注意不要牽拉靠近血腫壁的血塊，以免撕裂血管。血腫腔內(nèi)小血管出血多可用雙極電凝燒灼止血。在不損傷血腫壁和引起新鮮出血的前提下，盡可能多清除血腫，但不強求徹底清除血腫，能達到減壓即可。術(shù)中可注入尿激酶，并在血腫腔放置引流管。采用神經(jīng)內(nèi)鏡清除并引流腦室內(nèi)血腫，利用神經(jīng)內(nèi)鏡特有的觀察及照明系統(tǒng)，在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)下不僅可通過其沖洗通道、吸引通道將腦室內(nèi)的血液沖洗干凈，還可將腦室內(nèi)的血塊經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡的工作通道將其取出，盡可能減少血腫對腦室周圍重要結(jié)構(gòu)的刺激和壓迫，打通腦脊液循環(huán)正常通路，同時還可在神經(jīng)內(nèi)鏡下準確放置腦室外引流管[19]。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)具有手術(shù)時間短，定位精確可靠，手術(shù)侵襲性小，術(shù)中出血少等優(yōu)點，為高血壓腦出血的外科治療提供了新的前景。

2.5 尿激酶灌注：在開放手術(shù)之后3 h，根據(jù)CT檢查結(jié)果及引流情況，對殘余血腫分次進行尿激酶灌注。鉆孔對血腫進行抽吸之后，進行尿激酶的灌注，使用燈亮腦脊液、血腫進行置換[20]。每天2次，每次5～10 mL用量為30000～50000U夾管1 h后，將引流管放開進行引流。尿激酶關(guān)注期間，對患者頭顱CT掃描進行動態(tài)觀察，直到腦室無積血、3、4腦室通暢為止拔管。

3 討 論

高血壓腦出血穿破腦室往往會對患者造成較大的危害，患者癥狀普遍危重，不但腦功能受損，還可能對全身其他器官造成不良影響[21]。在臨床手術(shù)治療當中，圍手術(shù)期的治療護理，對最終的治療效果有著直接的影響。因此，應(yīng)當對血壓水平進行有效控制，防止血壓過高或過低而引發(fā)再出血或腦出血的情況?？梢赃m當使用脫水藥物，使顱內(nèi)壓降低，避免發(fā)生水電解質(zhì)紊亂或腎衰竭等情況[22]。對上消化道出血、肺部感染等癥狀進行有效預防，并對患者生命體征進行實時監(jiān)測，以確保患者安全。

行側(cè)腦室穿刺時，可置入腦室型ICP探頭進行顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICPM）。對于輕度顱內(nèi)壓（ICP）增高者，保持頭高20°～30°對于中度ICP增高者，可先開放腦脊液外引流，保持腦脊液引流量100～300 mL/d。效果不顯著者可予以脫水治療：ICP持續(xù)增高則復查頭顱CT；出現(xiàn)手術(shù)指征則行手術(shù)治療。對于重度ICP增高者，除加強脫水、腦室外引流外，頭部抬高，過度通氣，冰機降溫，必要時手術(shù)減壓。ICP監(jiān)測能及時反映病情，早于CT檢查發(fā)現(xiàn)病情變化，減少并發(fā)癥，降低病死率，改善預后。ICP監(jiān)測有助于指導脫水劑的使用。臨床上常常根據(jù)經(jīng)驗用藥，劑量和時間很難把握：過量、過長時間使用脫水藥，容易導致電解質(zhì)紊亂和腎功能損害等。老年患者有顱內(nèi)出血、水腫明顯、中線有移位但ICP不高的情況，可盡量少用甘露醇等脫水劑，減少腎功能損害的發(fā)生率。但脫水劑使用劑量不夠時，不能有效降低ICP，可引起病情惡化而致殘或致死。ICP動態(tài)變化亦有助于預后的判斷。國內(nèi)外一致認為，ICP持續(xù)＞40 mm Hg是腦功能損害的危險閥值，提示預后不佳，病死率極高，被認為是致命性ICP。在ICPM監(jiān)測下實施側(cè)腦室外引流，結(jié)果顯示可更有效控制ICP，降低再出血率，減少并發(fā)癥，改善患者的預后。所以ICPM可早期發(fā)現(xiàn)ICP變化，通過合理調(diào)整血壓、階梯治療有效控制顱內(nèi)壓有助于有效穩(wěn)定CBF，降低殘死率，預后具有很高臨床應(yīng)用價值。

4 小 結(jié)

綜上所述，高血壓腦出血破入腦室患者因出血已破入腦室，相對形成了內(nèi)減壓，但仍有很多繼發(fā)因素導致或加重患者病情，如：原發(fā)性腦內(nèi)血腫，尤其是不規(guī)則出血繼續(xù)增大，致繼發(fā)性腦水腫、變性、壞死等病理性改變甚或腦疝形成；腦室出血導致梗阻性腦積水形成；出血進入蛛網(wǎng)膜下腔導致繼發(fā)性腦血管痙攣等。治療的關(guān)鍵在于盡早清除血腫，暢通腦脊液循環(huán)通路、淡化血性腦脊液、降低后期腦積水發(fā)生率，積極有效的治療方法在促進患者康復、降低致殘率和致死率、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有重要意義。如何治療和防止腦室內(nèi)出血所引起的損害，目前有很多種手術(shù)方法，包括微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫外引流加側(cè)腦室外引流術(shù)、小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除、側(cè)腦室外引流術(shù)、常規(guī)骨瓣或骨窗開顱血腫清除、側(cè)腦室外引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等，文獻中療效報道不一，其主要原因是上述手術(shù)都是在非直視下進行，采用顯微鏡直視下手術(shù)，不僅可以手術(shù)過程中提供清晰的視野，保證術(shù)者能夠順利的清除顱內(nèi)血腫，更能很好的止血，減少因血腫對顱內(nèi)神經(jīng)的壓迫，因而大大降低了致死率和致殘率。以往手術(shù)治療時間認為越早治療越好，而近年來的研究認為手術(shù)時間安排在發(fā)病后的6 h左右較為適宜[23-24]。這是因為過早手術(shù)容易誘發(fā)更嚴重的出血，手術(shù)成功率相對較低。在患者意識狀態(tài)和生命體征允許的情況下，先給予穩(wěn)定血壓、止血等完善的內(nèi)科保守治療12～24 h后，再行小骨窗開顱血腫清除術(shù)＋腦室外引流＋尿激酶腦室內(nèi)沖洗治療，行側(cè)腦室穿刺時，可置入腦室型ICP探頭進行顱內(nèi)壓監(jiān)測在ICP監(jiān)測下實施側(cè)腦室外引流，其治療效果顯著且穩(wěn)定，可能是因為利用了血腫物理壓迫止血和血壓平穩(wěn)后減少了再出血的可能性。總之高血壓腦出血破入腦室手術(shù)治療可根據(jù)患者GCS評分、血腫大小、分型選擇、手術(shù)時機選擇手術(shù)方法。盡早清除腦內(nèi)血腫、徹底止血恢復中線結(jié)構(gòu)減少壓迫，特別是對腦干壓迫，清除腦室積血暢通腦脊液循環(huán)、澄清血性腦脊液減輕腦血管痙攣，腦水腫及血性分解物質(zhì)對腦組織再次損傷，減少腦積水和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥是降低病死率和提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

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R544.1；R743.34

A

1671-8194（2017）13-0032-03