邵宇飛

作者單位：114000 遼寧 鞍山，鞍山市雙山醫(yī)院骨科

腕關(guān)節(jié)鏡TFCC修整并解剖學(xué)重建治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的臨床療效探討

邵宇飛

作者單位：114000 遼寧 鞍山，鞍山市雙山醫(yī)院骨科

目的探討腕關(guān)節(jié)鏡下三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)修整并解剖學(xué)重建治療下尺橈關(guān)節(jié)(DRUJ)慢性不穩(wěn)的臨床效果與可行性分析。方法選擇2014年3月—2015年5月期間鞍山市雙山醫(yī)院骨科收治的DRUJ慢性不穩(wěn)患者58例，均行腕關(guān)節(jié)鏡TFCC修整并解剖學(xué)重建治療，術(shù)后隨訪時(shí)間＞6個(gè)月，采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果58例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間中位數(shù)(15.39±4.27)個(gè)月，術(shù)前改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分(68.70±1.39)分，優(yōu)良率為22.41%；術(shù)后改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分(92.31±2.08)分，優(yōu)良率為100.0%，術(shù)后Mayo評(píng)分與優(yōu)良率均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腕關(guān)節(jié)鏡下TFCC修整并解剖學(xué)重建，治療DRUJ慢性不穩(wěn)療效確切，可有效改善腕關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

下尺橈關(guān)節(jié)；慢性不穩(wěn)；三角纖維軟骨復(fù)合體；解剖學(xué)重建；關(guān)節(jié)鏡

下尺橈關(guān)節(jié)(DRUJ)慢性不穩(wěn)是臨床常見的一種腕關(guān)節(jié)疾病，同時(shí)也是引起腕關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙的重要原因之一。DRUJ解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)結(jié)構(gòu)的完整性具有較強(qiáng)依賴性。目前，有關(guān)本病的臨床治療尚存在較大爭(zhēng)議[1]，重建DRUJ的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，緩解臨床癥狀，最大限度地恢復(fù)DRUJ功能與腕部旋轉(zhuǎn)功能是治療的首要目標(biāo)，但是臨床嘗試多種方法，試圖恢復(fù)DRUJ的穩(wěn)定性但都收效甚微[2]。我院骨科于2014年3月—2015年5月期間對(duì)收治的DRUJ慢性不穩(wěn)患者58例，采用腕關(guān)節(jié)鏡TFCC修整并解剖學(xué)重建治療，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年3月—2015年5月期間我院骨科收治的DRUJ慢性不穩(wěn)患者58例作為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)入院檢查均發(fā)現(xiàn)尺腕部疼痛癥狀，旋轉(zhuǎn)功能受限嚴(yán)重，有腕部外傷史，活動(dòng)受限時(shí)間＞6個(gè)月，入院前經(jīng)＞3個(gè)月保守治療無效，臨床癥狀未有改善，臨床檢查已排除尺橈遠(yuǎn)端骨折畸形愈合和感染患者。其中，男30例、女28例；年齡20～49歲，平均(33.41±2.56)歲；陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折34例、非陳舊性尺橈骨遠(yuǎn)端骨折15例、手腕突然撐地所致?lián)p傷(未發(fā)生骨折)9例；Palmer分型顯示，ⅠA型17例、ⅠB型23例、ⅠD型18例。

1.2 方法患者取仰臥位，協(xié)助肩外展，臂叢麻醉后將手肘彎曲固定，以3/4入口為檢查入路置入關(guān)節(jié)鏡，4/5入口為操作入路，詳細(xì)檢查DRUJ不穩(wěn)情況并確認(rèn)損傷程度，先行清理修整TFCC，在關(guān)節(jié)鏡直視下定位尺骨莖突隱窩，在尺骨頸部鉆孔定位，在定位出口處作縱行切口，牽拉肌腱暴露尺骨頸側(cè)，由近及遠(yuǎn)鉆一直徑約為3.5 mm的骨隧道。暴露橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)鉆一直徑約3.5 mm的骨隧道，掌側(cè)做縱行切口，將取自自體的半腱肌肌腱一端由隧道穿出至掌側(cè)并經(jīng)尺骨隧道至尺骨頸處，纏繞一圈后縫合固定肌腱，采用石膏固定長(zhǎng)臂，檢查DRUJ穩(wěn)定性恢復(fù)情況，如恢復(fù)滿意可逐層縫合手術(shù)切口。腕部加壓包扎并進(jìn)行冷敷，術(shù)后12 d可拆線，術(shù)后長(zhǎng)臂需石膏固定4周，4周后換為前臂制動(dòng)4周，之后拆除石膏，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪時(shí)間＞6個(gè)月，記錄患者隨訪時(shí)間，計(jì)算平均隨訪時(shí)間，根據(jù)《臨床骨科診斷學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[3]。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括疼痛程度、工作能力、握力及活動(dòng)度四個(gè)方面。疼痛評(píng)分0～25分，0分表示疼痛劇烈不可忍受，25分表示無痛；工作能力評(píng)分0～25分，0分表示完全不能工作，25分表示完全恢復(fù)正常工作；握力評(píng)分0～25分，0分表示患側(cè)握力僅占健康一側(cè)握力的0～24%，25分表示患側(cè)握力與健康一側(cè)握力一致；活動(dòng)度評(píng)分0～25分，0分表示患側(cè)活動(dòng)度僅占健康一側(cè)的0～24%，25分表示患側(cè)活動(dòng)度與健康一側(cè)活動(dòng)度一致。個(gè)人評(píng)分為以上四項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分總和，優(yōu)秀≥90分、良80～89分、可60～79分、差＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果比較58例患者術(shù)前良13例，可27例、差18例；術(shù)后優(yōu)秀21例、良37例；術(shù)后優(yōu)良率100.0%(58/58)，高于術(shù)前的22.41%(13/58)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.572，P＜0.05)。

2.2 患者手術(shù)前、后Mayo評(píng)分比較58例患者均順利完成手術(shù)治療，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均(15.39±4.27)個(gè)月。經(jīng)過初步評(píng)估患者術(shù)后疼痛明顯緩解，活動(dòng)度得到改善。術(shù)前改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分(68.70±1.39)分，術(shù)后改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分(92.31±2.08)分，手術(shù)前后評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

DRUJ慢性不穩(wěn)的誘發(fā)因素包括尺撓骨骨折、畸形愈合、韌帶損傷等，本癥在臨床上十分常見。有報(bào)道顯示，約22.4%的腕部骨折患者均伴有不同程度的DRUJ不穩(wěn)，而臨床治療常重視骨折修復(fù)而忽略DRUJ損傷的診斷與治療。急性DRUJ不穩(wěn)如不及時(shí)治療可逐漸發(fā)展為慢性不穩(wěn)，導(dǎo)致治療難度增加[4]。因此，對(duì)慢性DRUJ不穩(wěn)作出準(zhǔn)確診斷是提高臨床檢出率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)可從時(shí)間、查體及影像學(xué)檢查結(jié)果三個(gè)方面進(jìn)行診斷。慢性DRUJ不穩(wěn)一般發(fā)生在受傷3個(gè)月以后，查體可以明顯觀察到與健側(cè)相比有松弛現(xiàn)象，患者自訴疼痛或摩擦感，借助X線、CT或磁共振(MRI)檢查能夠明確診斷。X線片需要同時(shí)拍攝中立位、旋前位及旋后位，CT掃描能夠?qū)RUJ的穩(wěn)定性進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，MRI則可以幫助臨床醫(yī)師明確損傷程度及類型。

TFCC對(duì)DRUJ的穩(wěn)定性起了最主要的作用，它是尺腕部受力的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)于維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定及緩沖壓力具有重要作用，在腕部遠(yuǎn)端骨折中約有78%的患者伴隨撕裂[5]。目前，治療DRUJ慢性不穩(wěn)的方法也較多，最常采用的方法是腕關(guān)節(jié)鏡與軟組織重建術(shù)。腕關(guān)節(jié)鏡最初僅用于TFCC損傷的診斷，但是隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的成熟和發(fā)展，人們開始探索使用腕關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行疾病治療，手術(shù)治療的目的在于減輕疼痛癥狀，重建DRUJ的穩(wěn)定性與恢復(fù)旋轉(zhuǎn)范圍。有學(xué)者提出，采用腕關(guān)節(jié)鏡TFCC修整并韌帶解剖學(xué)重建治療DRUJ慢性不穩(wěn)[6]。腕關(guān)節(jié)鏡自問世以來經(jīng)過十幾年的發(fā)展已成為治療TFCC損傷的首選方式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比創(chuàng)傷小，能夠更加直觀地觀察DRUJ不穩(wěn)方向，在確診的同時(shí)進(jìn)行快速、方便的治療。

本研究觀察58例患者的治療效果，結(jié)果提示患者疼痛癥狀在術(shù)后得到明顯緩解，而且活動(dòng)度及握力均有明顯改善。采用Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行定量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后評(píng)分較術(shù)前得到提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明該手術(shù)方案的治療優(yōu)勢(shì)突出，在腕關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行TFCC修整具有創(chuàng)傷小、診斷明確的特點(diǎn)，可進(jìn)一步了解不穩(wěn)情況，操作更加方便快捷。在治療過程中需要重視慢性DRUJ不穩(wěn)中陽性尺骨的處理，正常情況下腕關(guān)節(jié)正位片中橈骨長(zhǎng)于尺骨或者相等，如果尺骨稍短則為陰性尺骨，反之則為陽性尺骨。陽性尺骨往往伴隨尺腕骨撞擊綜合征、TRCC撕裂損傷等，如果不及時(shí)處理將有可能誘發(fā)下尺橈關(guān)節(jié)炎。在關(guān)節(jié)鏡下采用磨鉆磨削法可將陽性尺骨改為陰性尺骨，與傳統(tǒng)尺骨短縮術(shù)相比手術(shù)創(chuàng)傷更小，而且術(shù)后功能恢復(fù)也更加理想。需要注意的是解剖學(xué)重建并不是適用于一切DRUJ慢性不穩(wěn)，如果患者同時(shí)伴隨DRUJ關(guān)節(jié)畸形及炎癥則不推薦采用該術(shù)式[7]。

綜上所述，腕關(guān)節(jié)鏡TFCC修整并韌帶解剖學(xué)重建治療DRUJ慢性不穩(wěn)，可有效恢復(fù)DRUJ穩(wěn)定性與腕關(guān)節(jié)功能，治療效果理想，值得在臨床上推廣使用。

[1] 曾廣軒，劉駿，周建國．腕關(guān)節(jié)鏡輔助關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶解剖重建治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的臨床應(yīng)用[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54(18)：76-78．

[2] 劉會(huì)欣，王銘，楊學(xué)橋，等．腕關(guān)節(jié)鏡TFCC修整并解剖學(xué)重建治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)[J]．生物骨科材料與臨床研究，2016，13(2)：73-75．

[3] 鄭鑫，高偉陽，蔣良福，等．腕關(guān)節(jié)鏡對(duì)三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的診斷和治療價(jià)值分析[J]．中華手外科雜志，2011，27(3)：141-144．

[4] 陳時(shí)益，高偉陽，李俊杰，等．MRI與關(guān)節(jié)鏡在診斷三角纖維軟骨復(fù)合體損傷中的差異及原因分析[J]．中華手外科雜志，2015，31(1)：34-37．

[5] 曹國永，鄧淼，楊渝勇，等．關(guān)節(jié)鏡下自體掌長(zhǎng)肌腱移植治療7例慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(20)：2777-2779，

[6] 楊順，程亞博，徐文東，等．腕關(guān)節(jié)鏡下腕三角纖維軟骨復(fù)合體PalmerⅠB型損傷的診斷和治療[J]．中華手外科雜志，2016，32(4)：283-285．

[7] 楊順，張清，王冠，等．腕關(guān)節(jié)鏡下不同手術(shù)方式治療各型三角纖維軟骨復(fù)合體損傷療效觀察[J]．中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，34(4)：366-369．

Clinical Effects on Chronic Distal Radioulnar Unstable Joint under Wrist Arthroscope TFCC Repair and Anatomic Reconstruction

Shao Yufei(Department of orthopedics, Shuangshan Hospital of Anshan, Anshan 114000, Liaoning Province, China)

ObjectiveThe aim of the study is to evaluate the clinical effects and feasibility on chronic distal radioulnar unstable joint (DRUJ) under wrist arthroscope TFCC repair and anatomic reconstruction.MethodsA total of 58 patients with DRUJ were collected from Department of orthopedics, Shuangshan Hospital of Anshan,between March, 2014 and May, 2015. All patients were treated with wrist arthroscope TFCC repair and anatomic reconstruction. The wrist joint functions were assessed using modif i ed Mayo wrist scoring system after 6 months.ResultsThe median time of follow-up was (15.39±4.27) months. The preoperative modified Mayo wrist score was (68.70±1.39) with excellent rates 22.41%, and the postoperative modif i ed Mayo wrist score was (92.31±2.08)with excellent rate 100.0%. There was a signif i cant difference between pre-operation and post-operation (P＜0.05).ConclusionTFCC repair and anatomic reconstruction under wrist arthroscope could effectively treat chronic DRUJ,and improve wrist function.

Distal radioulnar joint; Chronic distal; TFCC; Anatomic reconstruction; Wrist arthroscope

R687.4

A

1672-7185(2017)10-0065-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.024

2017-06-30)