畢瑩 溫繡藺 邵淵 郝潤梅 高林娟

作者單位：1.710061 西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部

鼻內(nèi)鏡下等離子射頻消融治療兒童腺樣體肥大的臨床觀察

畢瑩1溫繡藺2邵淵1郝潤梅1高林娟1

作者單位：1.710061 西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部

目的觀察鼻內(nèi)鏡下等離子低溫射頻消融聯(lián)合吸切器行腺樣體切除術(shù)的療效和安全性。方法選取2014年6月—2015年6月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科收治腺樣體肥大兒童40例，應(yīng)用等離子低溫射頻消融系統(tǒng)，聯(lián)合電動(dòng)吸切器在內(nèi)窺鏡下切除肥大腺樣體，觀察手術(shù)療效。結(jié)果40例患者均達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后鼻塞、鼾癥、流膿涕癥狀均消失。隨訪6～18個(gè)月，28例（42耳）分泌性中耳炎均治愈，無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下等離子兒童腺樣體切除聯(lián)合電動(dòng)吸切器具有視野清楚、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及無復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

等離子射頻消融；腺樣體肥大；電動(dòng)吸切器

腺樣體肥大在兒童中發(fā)病率較高，約為9.9%～29.2%[1]，由于腺樣體堵塞后鼻孔，壓迫咽鼓管圓枕可導(dǎo)致鼻塞及分泌性中耳炎的癥狀，手術(shù)切除是較為理想的方法[2]。在術(shù)中減少出血量和保證良好的手術(shù)視野是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。收集2014年6月—2015年6月我院收治的腺樣體肥大兒童40例，應(yīng)用低溫等離子消融系統(tǒng)聯(lián)合電動(dòng)吸切器治療，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月—2015年6月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的腺樣體肥大兒童40例。其中，男29例、女11例；年齡3～12歲，平均（5.62±1.55）歲；28例伴有耳悶、聽力下降等癥狀，聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果均顯示“B”型曲線或“C”型曲線。所有患兒經(jīng)鼻內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查證實(shí)為腺樣體堵塞后鼻孔＞1/2，均伴有睡眠打鼾、鼻塞、白天注意力不集中等癥狀。鼻咽側(cè)位片顯示腺樣體的厚度與鼻咽通氣寬度的比值＞0.70，纖維鼻咽鏡檢查顯示腺樣體堵塞后鼻孔＞50%。患兒均在入院后行術(shù)前常規(guī)檢查，未發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、腭裂畸形等手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)器械采用德國Storz冷光源及70°鼻內(nèi)窺鏡，監(jiān)視系統(tǒng)為Sony公司攝像系統(tǒng)，應(yīng)用美國杰西公司的等離子射頻消融系統(tǒng)，電動(dòng)吸切器為上海結(jié)晶醫(yī)療器械公司生產(chǎn)。

1.3 方法手術(shù)均采用全身麻醉，肩下墊枕并取仰臥頭高位。應(yīng)用Davis開口器開放口咽腔并固定。自雙側(cè)前鼻孔下入12號導(dǎo)尿管至口咽腔，向前上繞過軟腭自口腔拉出，提拉軟腭并固定。將70°鼻內(nèi)窺鏡伸入口咽腔，鏡面朝向后上并清晰暴露鼻咽腔及腺樣體。將等離子射頻消融系統(tǒng)凝血功率調(diào)為4檔，切割功率調(diào)為8檔。等離子刀頭在鼻內(nèi)鏡的指引下貼近需切除的腺樣體組織，由前上向后下逐層低溫消融后進(jìn)行組織吸除，切除范圍后至椎前筋膜，雙側(cè)接近咽鼓管圓枕，上至鼻中隔后緣，并暴露中、下鼻甲后端。對于緊貼咽鼓管圓枕內(nèi)側(cè)面的腺樣體組織，采用電動(dòng)吸切器完整切除。低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)充分止血后，術(shù)區(qū)創(chuàng)面放置可吸收紗布。對于伴有分泌性中耳炎患者，同期行鼓膜穿刺術(shù)或鼓膜置管術(shù)。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、吸氧及心電監(jiān)護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)所有患兒均術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，包括門診復(fù)診和電話、微信隨訪。隨訪內(nèi)容：術(shù)后臨床癥狀改善情況；是否殘留或復(fù)發(fā)；并發(fā)癥發(fā)生情況。評價(jià)療效：患兒原臨床癥狀消失為治愈；臨床癥狀有不同程度改善為有效；臨床癥狀無任何改善為無效；癥狀較術(shù)前明顯加重為加重?？傆行?治愈率+有效率[3]。

2 結(jié)果

所有患兒的肥大腺樣體均被完整切除，術(shù)中出血量5～20 mL，手術(shù)時(shí)間18～35 min。術(shù)后無咽腔出血及其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，40例患兒睡眠打鼾、鼻塞、白天注意力不集中等癥狀均明顯緩解，28例聲導(dǎo)抗曲線異常的患兒自訴耳悶、聽力下降癥狀明顯改善，聲導(dǎo)抗曲線均恢復(fù)正常。纖維鼻咽鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腺樣體殘留，咽鼓管管口及圓枕清晰，無鼻咽腔粘連。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂壁與后壁交界的中線處，組成咽部淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)，雙側(cè)毗鄰咽鼓管圓枕而與咽壁之間無纖維組織包膜。腺樣體肥大的患兒由于鼻咽腔的阻塞妨礙了鼻腔、鼻竇及咽鼓管的引流，易導(dǎo)致鼻塞、睡眠打鼾、耳悶脹感等癥狀，長期可引起分泌性中耳炎、鼻-鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸困難等癥狀[4]。當(dāng)肥大的腺樣體成為病灶或影響呼吸、吞咽功能時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)。

傳統(tǒng)腺樣體切除手術(shù)主要是使用腺樣體刮匙或電動(dòng)吸切器進(jìn)行，但由于電動(dòng)吸切器刀頭為銳性器械，加之肥大的腺樣體多由于慢性炎癥狀態(tài)而質(zhì)地較脆，術(shù)中容易造成廣泛的滲血，影響手術(shù)操作。因此，如何保證腺樣體切除手術(shù)較少的出血量和清晰的手術(shù)視野是目前需要改進(jìn)的問題，也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。國內(nèi)曾報(bào)道使用激光、微波的熱效應(yīng)來進(jìn)行腺樣體組織消融，但操作過程在減少出血的同時(shí)，局部的高溫也可引起組織的燒傷，術(shù)后易導(dǎo)致嚴(yán)重的水腫和廣泛的瘢痕形成[5]。而等離子射頻消融系統(tǒng)的應(yīng)用則彌補(bǔ)了以上的不足，其工作原理是通過100 kHz的等離子射頻的電場，在電極間形成100 μm的等離子薄層[6]，通過消融使組織凝固變性，封閉血管而減少出血，在40～70°范圍的低溫下將目標(biāo)組織以分子為單位而解體、氣化成碳水化合物和氧化物而脫落下來，形成組織消融的效果[7]，其凝聚深度為2～3 mm，即時(shí)吸除表面出血過程的同時(shí)，減少了對周圍組織的損傷。等離子消融的效應(yīng)是在目標(biāo)組織表層發(fā)揮作用，溫度較低而對深層影響較小，創(chuàng)面恢復(fù)后無損傷[8]。

在手術(shù)過程中，等離子刀頭在鼻內(nèi)鏡的指引下貼近需切除的腺樣體組織，由前上向后下逐層消融并同時(shí)吸除，切除范圍后至椎前筋膜，雙側(cè)接近咽鼓管圓枕。但對于咽鼓管周圍相貼的腺樣體組織，有時(shí)難以在對組織細(xì)胞消融的同時(shí)避免咽鼓管圓枕外側(cè)壁的損傷。因此，在咽鼓管毗鄰區(qū)域應(yīng)用電動(dòng)吸切器較為合適。以吸切器刀頭的主體至于咽鼓管圓枕外側(cè)壁，切割刀刃朝向腺樣體組織，利用其吸力將組織吸入刀口內(nèi)進(jìn)行吸切，從而避免了咽鼓管的損傷，而電動(dòng)吸切器所形成的術(shù)區(qū)創(chuàng)緣可使用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行止血。當(dāng)?shù)入x子射頻消融系統(tǒng)聯(lián)合電動(dòng)吸切器完整切除腺樣體并解除對咽鼓管壓迫之后，中耳鼓室的積液即可通暢引流，對于中耳聲導(dǎo)抗檢查異常的患者需同期行鼓膜穿刺或鼓室置管術(shù)。

此種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)和注意事項(xiàng)可總結(jié)為以下幾點(diǎn)。①要求術(shù)者熟練掌握術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)器械操作熟練，以免對周圍組織造成不必要的損傷而發(fā)生并發(fā)癥。②保證咽鼓管圓枕的完整性，在清晰的手術(shù)視野下完整、徹底地切除腺樣體組織。③腺樣體切除之前，通過對組織的射頻消融，可封閉咽升動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈的大部分終末分支而減少出血，術(shù)中避免切除過深而造成出血和術(shù)后瘢痕形成。④操作過程中應(yīng)謹(jǐn)慎處理后鼻孔及咽鼓管咽口處的腺樣體，保持適當(dāng)?shù)木嚯x，依靠低溫等離子刀頭的吸力將此處腺樣體組織吸起并消融切除，以避免損傷咽鼓管圓枕及后鼻孔。⑤術(shù)中出血少，損傷和疼痛癥狀較輕，恢復(fù)較快，進(jìn)而縮短住院時(shí)間[9]；但缺點(diǎn)是耗材貴，費(fèi)用較高。⑥等離子刀頭中心的吸引通道可吸引殘留物和血液，不會(huì)模糊鏡頭，使術(shù)野更加清晰可辨[10]。

綜上所述，低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用在減少出血、保證手術(shù)視野清晰等方面彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，與電動(dòng)吸切器的聯(lián)合應(yīng)用又傳承了傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢。低溫等離子技術(shù)具有安全性好、有效率高、手術(shù)可控性好、易被患者接受等特點(diǎn)，在耳鼻咽喉咽部手術(shù)中有著較好的應(yīng)用前景，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1] 朱友蓮，謝婷，黃惠玲，等．鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)與切除術(shù)治療小兒腺樣體肥大的療效對比[J]．中國婦幼保健，2017，32(7)：1584-1587．

[2] 王茜倩，關(guān)瑛．不同手術(shù)方式治療兒童腺樣體肥大療效分析[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26(3)：311-314．

[3] 穆守杰，李東海，王志斌．鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融切除兒童腺樣體肥大的療效觀察[J]．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40(9)：1226-1227．

[4] 鄧慧儀，楊欽泰，王瑋豪，等．兒童腺樣體肥大合并變應(yīng)性鼻炎對分泌性中耳炎發(fā)生率的影響[J]．中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2017，38(1)：101-105．

[5] 朱忠壽，卜川，魏日富．低溫等離子技術(shù)切除治療兒童扁桃體及腺樣體肥大的療效[J]．江蘇醫(yī)藥，2015，41(24)：3048-3050．

[6] 王純潔，歐陽輝，張健．鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)和動(dòng)力切割術(shù)治療兒童腺樣體肥大的對比研究[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2016，24(6)：439-442，411．

[7] 李智，張麗娜，邸瑞玲，等．低溫高滲電解質(zhì)液用于等離子刀切除腺樣體治療腺樣體肥大伴SOM的療效分析[J]．聽力學(xué)及言語疾病雜志，2016，24(5)：489-490．

[8] 彭正加，劉彬，廖俊，等．經(jīng)等離子刀治療小兒腺樣體肥大并鼻竇炎的臨床療效觀察[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2015，21(4)：334-336．

[9] 李琰，孫昌志，周麗楓，等．兒童腺樣體肥大的術(shù)式探討[J]．新醫(yī)學(xué)，2016，47(6)：397-399．

[10] 張恩柱，湯凌浩，呂梅，等．鼻內(nèi)鏡下腺樣體手術(shù)兩種不同術(shù)式的療效比較[J]．大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38(4)：374-376．

Clinical Observation on Endoscopic Plasma Radiofrequency Ablation in Children with Adenoid Hypertrophy

Bi Ying1， Wen Xiulin2， Shao Yuan1， Hao Runmei1， Gao Linjuan1(1.Department of Otorhinolaryngology, The First Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061, China; 2.Department of Nursing, The First Hospital of Xi’an Jiaotong University)
Corresponding Author：Wen Xiulin，Email：wenxiulin1981@126.com

ObjectiveThe aim of the study is to observe the therapeutic effect and safety of adenoidectomy using endoscopic plasma radiofrequency ablation and microdebrider system.MethodsA total of 40 children with adenoid hypertrophy were collected from Department of Otorhinolaryngology, The First Hospital of Xi’an Jiaotong University,from June, 2015 to June, 2016. The therapeutic effects were evaluated using endoscopic plasma radiofrequency ablation combined with microdebrider system.ResultsAll patients reached to the criteria of cure, and the symptoms of postoperative rhinostegnosis, snoring, and pus snot disappeared. Followed-up 6-18 months, 28 cases of secretory otitis media cured, and have no recurrence and complication.ConclusionThe endoscopic plasma radiofrequency ablation combined with microdebrider system is a potential method for adenoidectomy in children with adenoid hypertrophy, which provides clear scope, less wound, less bleeding, fast postoperative recovery, and no recurrence.

Plasma radiofrequency ablation; Adenoid hypertrophy; Electric microdebrider

R766.9

A

1672-7185(2017)10-0070-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.026

溫繡藺。Email：wenxiulin1981@126.com

2017-06-15)