武 敏江蘇省徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院，江蘇 徐州 221116

從《傅青主女科》辨卵巢早衰的治療思路

武 敏
江蘇省徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院，江蘇 徐州 221116

研讀《傅青主女科》，參考相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合自身診療經(jīng)驗(yàn)，探討卵巢早衰的中醫(yī)治療，以補(bǔ)腎填精為大法，強(qiáng)調(diào)血肉有情之品的辨證運(yùn)用，重視脾胃、心、肝諸臟腑的整體調(diào)治，結(jié)合調(diào)周與調(diào)攝。

卵巢早衰；《傅青主女科》；補(bǔ)腎填精；調(diào)周

女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退的現(xiàn)象，稱為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。中醫(yī)雖無此病名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、月事不來、閉經(jīng)、血枯、血隔、不孕癥、經(jīng)斷前后諸癥等范疇。《傅青主女科》中，與“年未老經(jīng)水?dāng)唷毕喾希c“經(jīng)水?dāng)?shù)月一行”可互參。近年來，POF患者有緩慢上升和年輕化的趨勢(shì)。公認(rèn)的POF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]是40歲以前出現(xiàn)至少4個(gè)月以上閉經(jīng)，為繼發(fā)性卵巢性閉經(jīng)患者[2]，并有2次或以上血清FSH>40U/L(兩次檢查間隔1個(gè)月以上)，同時(shí)伴見圍絕經(jīng)期癥狀。需排除先天性生殖器官發(fā)育異?；蚝筇炱髻|(zhì)性疾病損傷而致的閉經(jīng)。本病病因尚未完全明確，可能與遺傳、免疫、環(huán)境等因素有關(guān)。目前西醫(yī)治療主要是采用雌孕激素聯(lián)合的人工周期療法。中醫(yī)藥辨證調(diào)治本病具有一定的優(yōu)勢(shì)。周倩如[3]用滋陰補(bǔ)腎法治療POF患者，發(fā)現(xiàn)用中藥可有效改善其臨床癥狀及性激素水平，其療效優(yōu)于激素替代療法。金季玲[4]用中藥調(diào)周法治療POF的臨床療效雖不能優(yōu)于西醫(yī)人工周期療法，但能顯著改善POF患者的一系列圍絕經(jīng)期癥狀。

筆者在臨床診療工作中，反復(fù)研讀《傅青主女科》相關(guān)篇章的理論和方藥，并參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合自身診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)治療POF的機(jī)理、辨證、用藥諸方面，提出了一些自己的思路，茲敘述如下。

1 補(bǔ)腎填精為治療總則

1.1 POF基本病機(jī)為腎中精氣早衰 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，固有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”，明確了月經(jīng)的產(chǎn)生與斷絕，與腎氣的盛衰密切相關(guān)，正常生理狀態(tài)下，女子七七絕經(jīng)?！陡登嘀髋啤罚骸敖?jīng)水出諸腎”，“經(jīng)水之名者，原以水出于腎，乃癸干之化”，“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”，“矧腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄”，說明女子提前斷經(jīng)，與腎水提前衰涸息息相關(guān)。現(xiàn)代人諸多不良生活方式如抽煙、喝酒、熬夜、久坐少動(dòng)和精神壓力過大、過度減肥、肥胖、以及避孕藥的濫用、多產(chǎn)房勞、反復(fù)流產(chǎn)等各種因素,損傷先天腎氣，并使心、肝、脾各臟失養(yǎng)失調(diào)，致腎中精氣過早耗竭，天癸竭乏，沖任虛衰，胞宮得不到滋養(yǎng)，故不到七七，月事提前停閉，發(fā)生POF。其基本病機(jī)為腎之精氣早衰。

1.2 治則為補(bǔ)腎填精 “虛則補(bǔ)之”、“損者益之”?！额惤?jīng)·疾病類》云：“枯者其來也漸，沖任內(nèi)竭，其證無形，必不可通”。故治療大法為填補(bǔ)腎中之精氣，即補(bǔ)腎填精為主。選方不外乎辨證選用左歸、右歸、六味地黃、歸腎丸、烏雞白鳳丸、龜鹿二仙、二甲地黃湯、毓麟珠、河車大造丸、五子衍宗方、大補(bǔ)元煎、大補(bǔ)陰丸、十全大補(bǔ)湯等。《傅青主女科·產(chǎn)前后方癥宜忌·腰痛》所列三方：養(yǎng)榮壯腎湯、加味大造丸、青娥丸，亦補(bǔ)腎之要方，異病同治，也可臨機(jī)選用。

特別值得提出的是血肉有情之品在POF治療中的重要性，血肉有情之品的酌情選用，對(duì)其治療大有裨益。“精不足者補(bǔ)之以味”。葉天士認(rèn)為：“血肉有情，栽培身內(nèi)精血”。能療氣血陰陽(yáng)之不足，且側(cè)重于“補(bǔ)益精氣”。血肉有情，各從其類。如牛羊骨髓、豬脊髓等能填精補(bǔ)髓療虛，鹿茸能壯督脈之陽(yáng)，鹿膠可補(bǔ)腎脈之血，龜板、鱉甲可以滋腎陰，紫河車、坎臍能大補(bǔ)腎之精血等。POF基本病機(jī)是腎中精氣早衰，治則為補(bǔ)腎填精，故在治療中，常需辨證選用血肉有情之品入藥或食療以強(qiáng)滋補(bǔ)之力?！陡登嘀髋啤ぎa(chǎn)前后方癥宜忌·虛勞》篇中治療產(chǎn)后虛勞加豬腎兩個(gè)，豬腎以臟補(bǔ)臟，可作為補(bǔ)腎填精之例法?！侗静菪戮帯诽岢鲎虾榆嚹松?。國(guó)醫(yī)大師夏桂成治療腎氣不足的閉經(jīng)，選用益腎通經(jīng)湯加紫河車[5]，以臟補(bǔ)臟，以補(bǔ)腎養(yǎng)胞宮。筆者較常用的是紫河車、龜板、鱉甲、鹿角膠、阿膠等。血肉有情之品的辨證選用，在POF的治療過程中，應(yīng)貫穿始終。然血肉有情之品味厚膩滯，易傷脾胃，故可酌配健脾助運(yùn)之品，以利機(jī)體吸收，又防止滋膩太過。

2 補(bǔ)腎為基，多臟腑調(diào)治

《傅青主女科·經(jīng)水后期》：“經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”；《傅青主女科·年未老經(jīng)先斷》：“有年未至七七而經(jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰(shuí)知是心肝脾之氣郁乎”，“腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實(shí)有關(guān)于心肝脾”，“倘心肝脾有一經(jīng)之郁，則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宣矣。況心肝脾俱郁，即腎氣真足而無虧，尚有茹而難吐之勢(shì)。矧腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶”，即因五臟之間生克制化的密切關(guān)系，心肝脾在諸多致病因素的影響下功能失常，使原本虧竭的腎中之精氣得不到化、生、成，腎氣益衰，從而使女性“年未老經(jīng)水?dāng)唷保瑢?dǎo)致了POF的發(fā)生。《年未老經(jīng)水?dāng)唷菲⒎綖橐娼?jīng)湯，立法尤妙，方中心肝脾腎四經(jīng)同治，用藥溫和精簡(jiǎn)，輕舒肝郁的同時(shí)養(yǎng)肝寧心；補(bǔ)腎不忘調(diào)和脾胃，使先后天互相滋養(yǎng)；避免了純補(bǔ)生郁火、峻攻傷精氣。故為后世POF的辨證立法提供了較明晰的治療思路，即以補(bǔ)腎為主，重視脾胃、心、肝諸臟腑的整體調(diào)治。并明確提出禁用攻堅(jiān)或辛熱之劑：“設(shè)或用攻堅(jiān)之劑，辛熱之品，則非徒無益，而又害之矣”。

2.1 培補(bǔ)后天 脾胃乃后天之本，氣血生化之源。腎中精氣的培補(bǔ)、沖任的通盛、天癸的充養(yǎng)，都有賴于脾胃正常的運(yùn)化、升清功能?！杜戚嬕ぴ率虏粊怼罚骸皯n愁思慮傷心，因及其子，不嗜飲食，血無以資生，陽(yáng)明病矣，陽(yáng)明病，則沖脈衰而女子不月”。若飲食不節(jié)、憂思惱怒，脾胃受損，運(yùn)化失健，氣血乏源，腎氣益虛、胞宮失養(yǎng)，則閉經(jīng)；或脾失健運(yùn)，中虛氣滯，水飲痰濕阻滯，沖任瘀閉不通，亦閉經(jīng)。在POF的治療中，脾胃功能的調(diào)養(yǎng)尤為重要?！陡登嘀髋啤そ?jīng)水?dāng)?shù)月一行》篇中所立助仙丹，方中健脾胃之品居多。“健脾益腎而不滯，解郁清痰而不泄，不損天然之氣血，便是調(diào)經(jīng)之大法”，誠(chéng)如斯言。POF患者臨床證見脾虛征象者，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，酌情選用香砂六君子湯、黃芪建中湯等調(diào)補(bǔ)中焦之氣；若脾虛挾濕者，可參照《局方》的參苓白術(shù)散,《傅青主女科·經(jīng)前泄水》中所立健固湯,《傅青主女科·白帶下》所立完帶湯等。

2.2 從心調(diào)治 《素問·陰陽(yáng)別論》云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”。《傅青主女科》“水濫滅火，腎氣不能化；火位之下無水氣以承之，則火炎鑠金，腎氣無所生”?！杜戚嬕ぴ率虏粊怼返摹皯n愁思慮傷心”，致陽(yáng)明病，致閉經(jīng)。《慎齋遺書》：“欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降；心得降，則腎自實(shí)”。夏桂成重視心在POF中所起的重要作用，認(rèn)為心腎相交水火既濟(jì)，月經(jīng)正常來潮；心火不降，腎水不生，則閉經(jīng)?！办o能生水”，把從心調(diào)治作為治療POF的重要切入點(diǎn)[6]，在治療中，根據(jù)臨床辨證，廣泛運(yùn)用調(diào)心五法來降心火降心氣、寧心實(shí)腎，從而達(dá)到調(diào)經(jīng)、助孕、改善卵巢功能的目的。

2.3 肝腎同治

2.3.1 肝腎兩虛 “女子以肝為先天，以血為本”，肝藏血、腎藏精，精血同源，先天腎氣不足或多產(chǎn)房勞、墮胎小產(chǎn)、大病久病、或思慮勞神、暗傷陰血，則致肝腎兩虛，精虧血少，婦人提前絕經(jīng)。治療上，肝腎并補(bǔ)，魏紹斌[7]治以滋腎養(yǎng)肝、養(yǎng)血填精，方選歸腎丸加味，再配以食療方隨量頻服。筒子骨、牡蠣、鱉甲，皆為血肉有情之品。

2.3.2 腎虛肝郁 《傅青主女科·經(jīng)水先后無定期》：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”，治法選方上：“宜舒肝之郁，即開腎之郁也，方用定經(jīng)湯”。定經(jīng)湯能補(bǔ)肝腎之精，舒肝腎之氣。由于女性特殊的生理病理特性，腎虛肝郁為主導(dǎo)致的婦科疾患較多，婦科臨床上定經(jīng)湯的應(yīng)用極為廣泛。POF患者，腎虛肝郁并見者，亦占很大比例，用定經(jīng)湯酌加血肉有情之品治療，結(jié)合情志療法，可較快地改善臨床癥狀。

3 結(jié)合調(diào)周

調(diào)周法可進(jìn)一步調(diào)養(yǎng)充實(shí)腎中精氣，調(diào)和相關(guān)臟腑的氣血陰陽(yáng)，調(diào)整POF患者的整體狀態(tài)，改善其圍絕經(jīng)期癥狀，降低血清FSH的數(shù)值，改善卵巢功能，促進(jìn)月經(jīng)來潮，延緩月經(jīng)的停閉時(shí)間，甚至達(dá)到排卵助孕的目的。夏桂成調(diào)周以行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期、經(jīng)前后半期五期分別論治[5]，理法方藥一體，可資POF治療用藥的有效參考。金季玲[4]以四期調(diào)周，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎調(diào)周法確能顯著改善POF患者的月經(jīng)情況及潮熱汗出、煩躁易怒、陰道干澀、酸軟乏力、心悸失眠等一系列卵巢功能衰退的癥狀。POF閉經(jīng)患者，若就診時(shí)已數(shù)月不行經(jīng)，應(yīng)先從經(jīng)后期論治。治療中，可結(jié)合基礎(chǔ)體溫和血清的性激素測(cè)定，來判定月經(jīng)周期的具體時(shí)期，再采取調(diào)周法綜合調(diào)治。

4 中醫(yī)調(diào)攝

《素問·上古天真論》云：“其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”?！陡登嘀髋啤そ?jīng)水?dāng)?shù)月一行》對(duì)閉經(jīng)的病因如是說：“嗜欲損夭之人，亦夫甚多”。POF患者的治療，治未病已不及。但在整個(gè)病程中，重視形神的整體調(diào)攝，改變不良生活習(xí)慣，能有效補(bǔ)養(yǎng)腎氣、鞏固療效、延緩絕經(jīng)年齡、改善圍絕經(jīng)期諸癥、提高生活質(zhì)量。筆者整體調(diào)攝醫(yī)囑如下：生活規(guī)律不熬夜；調(diào)暢情志，避免抑郁、思慮勞神、焦慮、煩怒、緊張、精神壓力過大等不良情緒的持續(xù)存在；適當(dāng)鍛煉，選擇適合個(gè)體的運(yùn)動(dòng)方式，肥胖者尤要控制體重、調(diào)控飲食、加強(qiáng)鍛煉；戒煙限酒，飲食清淡有營(yíng)養(yǎng)，五味調(diào)和不偏嗜，過瘦者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)少量頻服一些補(bǔ)腎食物，如黑芝麻、核桃、桂圓、蓮子、枸杞子、桑葚子等，強(qiáng)調(diào)部分血肉有情之品的食療，如烏雞、黑魚、鱉甲、阿膠、鹿角膠、龜板膠、筒子骨黃豆蘿卜香菇湯[7]，或在適宜進(jìn)補(bǔ)之時(shí)令根據(jù)自身具體情況辨證服用膏滋方。

[1]徐苓，宋亦軍. 卵巢早衰的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(4)：195-196.

[2]謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：354.

[3]周倩如. 滋陰補(bǔ)腎填精法治療卵巢早衰20例臨床觀察[J]. 中醫(yī)雜志，2016，57 (5)：420-422.

[4]譚桂蘭，金季玲. 金季玲補(bǔ)腎調(diào)周法治療卵巢早衰臨床觀察[J]. 山西中醫(yī)，2015，31(10)：17-19，30.

[5]夏桂成. 中醫(yī)婦科理論與實(shí)踐[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[6]胡榮魁，談?dòng)? 夏桂成國(guó)醫(yī)大師調(diào)治卵巢早衰經(jīng)驗(yàn)探賾[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2015，47(5)：1-4.

[7]馮婷婷，黃偉，魏紹斌. 魏紹斌教授藥食并用治療卵巢早衰經(jīng)驗(yàn)介紹[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15(1)：203.

武敏(1975-),女,本科,副主任中醫(yī)師,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)婦科。E-mail:chensiqu7598@163.com

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2017-01-17 編輯：穆麗華)