胡嚴(yán)勻 左 雁 武新一 陳文慧云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500

外感病表證辨治方法探析

胡嚴(yán)勻 左 雁 武新一 陳文慧*
云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500

外感病表證作為臨床常見證候，雖皆由感受外邪引起，但因外邪性質(zhì)、地域氣候特征以及病人體質(zhì)等差異，可引起不同的證候表現(xiàn)，臨床辨治除考慮外邪性質(zhì)外，應(yīng)重視病人體質(zhì)，并結(jié)合地域氣候特征，做到“天人合一”。筆者就外感病表證的臨床辨證治療進(jìn)行淺析。

外感??；表證；體質(zhì)差異；氣候特征；辨證論治

外感病是因感受外邪而引起的以發(fā)熱惡寒為主要證候的一類疾病。這些證候具有季節(jié)性、發(fā)病急、病程短等共同特征。外感病表證是外感病初期階段，由于外邪性質(zhì)、地域氣候特征以及病人體質(zhì)等差異，可引起不同的證候表現(xiàn)，臨床辨治除考慮外邪性質(zhì)外，應(yīng)重視病人體質(zhì)、地域氣候特征，這在辨治中應(yīng)引起重視。

1 《傷寒》、《溫病》對外感病表證的辨治特點(diǎn)

六經(jīng)辨證之法為仲景《傷寒論》所創(chuàng)[1]。六經(jīng)之為病，可以出現(xiàn)相應(yīng)經(jīng)脈或者所屬臟腑的病理變化，既有表證又有里證。依據(jù)六經(jīng)所屬經(jīng)脈、臟腑的生理特點(diǎn)，其表證、里證各有側(cè)重。太陽經(jīng)夾督脈行于背部，為諸陽主氣，故能總六經(jīng)、統(tǒng)營衛(wèi)而主表，因此太陽病多屬表證，其他五經(jīng)病變多影響相關(guān)臟腑的生理功能，但是由于其經(jīng)脈是循行于肌表的，故其他五經(jīng)雖以里證為主，但亦有表證[2]。然六經(jīng)病雖有表里之別，但表證可以單獨(dú)存在,也可以和其他證候相兼出現(xiàn),如兼里熱、兼水飲等,例如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第38條大青龍湯證，“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”以及《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第40條小青龍湯證，“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！本且员碜C為主的兼挾證。不僅如此，表證和其他經(jīng)病亦可相兼出現(xiàn),如柴胡桂枝湯證，是太陽中風(fēng)和少陽病的兼挾證；麻黃細(xì)辛附子湯證為太陽傷寒和少陰病的兼挾證等。同時(shí)，在《傷寒論》中，疾病的發(fā)病，六經(jīng)的傳變、治療及轉(zhuǎn)歸都將患者體質(zhì)作為重要的參考因素，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！?/p>

溫病是由溫邪引起的多種急性外感熱病的總稱，衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證是溫病獨(dú)特的辨證綱領(lǐng)，兩者既有區(qū)別，又相互聯(lián)系和補(bǔ)充。就溫邪傳變而言，衛(wèi)氣營血傳變是橫向的傳變，為溫病由外至內(nèi)的四個傳變階段，病情由輕到重，層次由淺至深；三焦傳變則是由上至下的縱向傳變。溫病初起多見表證, 臨床以發(fā)熱與惡寒并見為基本特征，這與“有一分惡寒,便有一分表證”是一致的[3],從衛(wèi)氣營血辨證來說，衛(wèi)分證是溫病初起，屬表，病情較輕[4]；就三焦辨證而言，邪在上焦為溫病初起，病變主要在肺，屬衛(wèi)分或氣分范圍。溫病雖由感受四時(shí)溫邪所引起，但因體質(zhì)不同則包含不同病變的傾向性，故體質(zhì)狀況與溫病的發(fā)生、發(fā)展存在著密切的聯(lián)系，在溫病辨治過程中體質(zhì)的重視亦有體現(xiàn)，如《臨證指南醫(yī)案》中云：“六氣傷人，因人而化。陰虛者火旺，邪歸營分為多；陽虛者濕勝，邪傷氣分為多。”而在臨床中，大量的事實(shí)顯示，人體感邪相同，癥狀卻因人而異。

傷寒與溫病對外感病表證的辨證及治療均有各自的特點(diǎn)，但其都將體質(zhì)作為辨證論治一項(xiàng)不可缺少的參考因素，并且貫穿于疾病的發(fā)病、傳變、治療及轉(zhuǎn)歸之中?？梢?，重視人體質(zhì)的差異性，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀，更是對辨證論治的特色的體現(xiàn)。

2 重視體質(zhì)及地域氣候，以求“天人合一”

以傷寒和溫病為例，各家對于外感病表證的辨證皆有特色，筆者認(rèn)為，臨床上辨證還應(yīng)將地域氣候特征與病人體質(zhì)特征相結(jié)合。每個人的體質(zhì)狀況不同，四方地域不同，臨床治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)病人的體質(zhì)狀況以及當(dāng)?shù)氐牡赜驓夂蚯闆r，選擇用藥，把握用藥量，斟酌更適合患者病情的治療方案，提高治療效果。

由于年齡因素、生理因素及心理因素的不同，每個人的體質(zhì)狀況是不同的。臨床治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)病人的體質(zhì)狀況選擇用藥。如小兒與老人外感表證的治療，女性外感表證在經(jīng)期和非經(jīng)期時(shí)的治療就不可一概而論。在考慮病人體質(zhì)的同時(shí)還應(yīng)因地制宜。四方水土各異，在其環(huán)境下生活，人們所生疾病各有特點(diǎn)。以昆明為例，昆明素有春城之美譽(yù)， 一年之中雖有寒暑之別, 但冬季并無嚴(yán)寒, 夏季并無酷暑。其地處高原，海拔高,夜間時(shí)常有風(fēng),晝夜溫差大。因此，晨涼、午溫、夜寒、遇雨易冷,便是昆明氣候特征。稍不留意則易外感表證，且發(fā)病普遍而證型較復(fù)雜，一般情況表證的春溫、夏濕、秋涼、冬寒之間的差別在昆明雖不及其他地區(qū)表現(xiàn)明顯，但依據(jù)四季變化依舊有一定的特征，尤其是春季時(shí)溫燥和秋季時(shí)涼燥。而臨床表現(xiàn)及治療也應(yīng)與寒冷的西北地區(qū), 溫?zé)釢駶櫟臇|南地區(qū)加以區(qū)別[5]。

因此，外感病表證的辨證應(yīng)注重患者體質(zhì)和地域氣候特征，做到“天人合一”，使患者得到更適合的治療，提高治療效果。

3 外感病表證的辨治體會

3.1 氣候?qū)ν飧斜碜C辨治的影響 昆明地區(qū)氣候有“四季無寒暑, 一雨便成冬”的特征，雖冬無嚴(yán)寒，夏無酷暑，但是四時(shí)亦有其特征，春冬兩季風(fēng)大，晝夜溫差大；春季和秋季白天溫?zé)岣稍铮归g清涼；夏季多陣雨，晴時(shí)溫?zé)幔陼r(shí)涼。

春、秋兩季由于風(fēng)大，雨水少，晝夜溫差大，常見頭痛、身痛、咽干癢、發(fā)熱、咳嗽、惡風(fēng)寒等癥狀。但由于昆明春季干燥、風(fēng)大，晝夜溫差大，清晨夜晚寒冷，中午風(fēng)大，則溫燥所致，癥狀多見舌紅苔黃, 煩躁, 口苦咽干或腫痛等熱都于內(nèi)之象。故治療風(fēng)寒感冒時(shí)要注意寒包熱癥。臨床多用九味羌活湯或荊防敗毒散加減，并常加玄參、麥冬、桔梗、射干、銀花、連翹、板蘭根之類清熱養(yǎng)陰解毒之藥，使之既可解表寒，亦可清郁熱。昆明秋季白天溫?zé)?，干燥，夜間清涼的天氣特征，則秋季相對多見。涼燥所致，癥狀以發(fā)熱惡寒, 咽喉腫痛, 口渴汗出, 舌紅, 脈浮數(shù)，或兼見咳嗽、痰稠等外感燥邪之象，同時(shí)多兼有惡風(fēng)，畏涼，頸項(xiàng)肩臂或關(guān)節(jié)酸痛等寒邪郁表之象。治療除用辛涼解表之外要兼用辛溫散寒藥。輕則選用銀翹散、桑菊飲加減。如熱勢重則選用柴葛解肌湯、麻杏石甘湯、蘇防二陳湯等加減。咽喉腫痛可用玄參、麥冬、桔梗、射干、板蘭根等治之。昆明地區(qū)夏季多陣雨，再加之晝夜溫差大，感冒多外感寒或風(fēng)熱兼挾濕邪。寒濕之邪或暑濕之邪除有表寒或暑熱之邪外, 常見濕濁中阻, 氣機(jī)不暢, 升降失常之象。多以風(fēng)寒、暑熱兼見胸腔痞悶, 泛惡欲嘔，納谷不馨, 大便稀溏, 苔白或膩, 脈浮緩，欲稱胃腸型感冒。如其濕濁重可用藿香正氣散加減治療；如其濕熱較重, 苔黃膩可用三仁湯加減；如苔黃膩, 嘔惡甚, 表寒不解可用小柴胡湯和三仁湯或半夏瀉心湯加蘇葉、荊芥、藿香等治之, 往往有效。冬季則由于風(fēng)大，雨水少，晝夜溫差大，易感受風(fēng)寒之邪，常見頭痛、身痛、項(xiàng)強(qiáng)痛、無汗、發(fā)熱、惡風(fēng)寒等癥狀。故應(yīng)以祛風(fēng)散寒為主，應(yīng)用麻黃湯加減，并常加桔梗、射干、銀花、連翹之類清熱養(yǎng)陰解毒之藥以防燥邪傷陰。

3.2 老年人或久病體虛外感表證的治療 老年人或久病體虛人外感表證, 除頭痛身痛咳嗽外常伴面色蒼白, 短氣無力, 舌質(zhì)胖淡, 治宜益氣解表。外感風(fēng)寒較輕者，可選用參蘇湯加減；如外感風(fēng)熱可用玉屏風(fēng)合桑菊飲加減；如表寒衛(wèi)外不固, 寒邪束表, 可用玉屏風(fēng)散合敗毒散加減；如太少兩感, 宜用麻黃附子細(xì)辛湯加減以助陽解表。

3.3 小兒外感表證的治療 小兒脾胃薄弱易于損傷，外感六淫邪氣,內(nèi)傷飲食,且均能損傷脾胃。脾胃既傷,則氣血生化不足,機(jī)體抗病能力減弱,又容易招致外邪。當(dāng)外邪侵犯脾胃, 傷其功能，只要祛除外邪,功能自復(fù)。素來脾胃虛弱或脾胃功能損傷較甚,則運(yùn)化水谷的功能發(fā)生障礙，體內(nèi)容易生濕、生痰、生積、生寒、生熱等。一旦外感六淫邪氣,往往表里同病,虛實(shí)夾雜。治療上采用表里同治、虛實(shí)兼顧,調(diào)理脾胃與祛邪并重,往往能取得較好的療效。臨床多用麻杏石甘湯或補(bǔ)中益氣湯加桂枝、防風(fēng)等，加山楂、雞內(nèi)金、炒麥芽等健脾消食之品，或北沙參、麥冬、扁豆、淮山之甘涼養(yǎng)脾益胃之品，或薄荷葉、荊芥、葛根之屬,辛涼疏散風(fēng)熱,解表養(yǎng)陰并用。

3.4 女性經(jīng)期外感表證的治療 女性經(jīng)期外感在昆明地區(qū)俗稱血傷風(fēng),指婦女每值經(jīng)行前后或行經(jīng)期間出現(xiàn)的外感表證,是經(jīng)期常見病之一[6]。如偶然發(fā)生一次經(jīng)期感冒者不屬于本病范疇。臨床以經(jīng)行時(shí)或經(jīng)行前后見頭痛身痛,鼻阻流涕,噴嚏,咽干或痛,惡寒發(fā)熱,經(jīng)量或多或少,或質(zhì)稀色淡,或色暗有塊,少腹隱痛或空墜,倦怠腰酸等為基本癥狀。其病因病機(jī)多由素體虛弱,氣血不足、營衛(wèi)失調(diào),或肝腎陰虛、肝郁脾虛,經(jīng)期外邪乘虛而入所致。婦女以血為本,經(jīng)行耗血，陰血偏虛,治療應(yīng)標(biāo)本兼顧,以調(diào)理氣血、營衛(wèi)為主,輔以祛邪。臨床多用八珍湯加味或小柴胡湯加減。

3.5 素有舊疾患者外感表證的治療 素有舊疾者外感表證，由于長期患病導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，易外感受邪。在治療時(shí)不可祛邪太過，傷其正氣，又不可補(bǔ)益太過，使外邪久留不去，應(yīng)祛邪不傷正。以素有支飲伏肺的老年性慢性支氣管炎、肺氣腫或肺心病患者為例, 由于表氣、肺氣虛極易感受外邪, 往往痰飲盛,喘咳劇。寒邪郁閉、痰濁阻遏極易化熱,除一般辨證外，還要特別注意痰質(zhì)的變化，痰粘稠即是化熱之征兆，如黃稠則是痰熱無疑。此類患者外感初期, 除表寒征象外，如咳喘胸悶加劇但濁尚清稀，應(yīng)及早使用小青龍加石膏湯加減；如痰濁粘稠而黃則應(yīng)改用生脈散加葛根、防風(fēng)、蒲公英、炙桑白皮、魚腥草、蘇子之類以治之。

3.6 典型病例 李某，男，40歲，就診時(shí)間：2016年3月18日。患者于3日前外出受風(fēng)寒后，開始咳嗽，隨后伴有咽紅咽癢，痰中帶血，未自行服藥處理，前來就診?？淘\：咳嗽，夜間為甚，痰粘難咯帶血絲，咽癢疼痛，鼻鳴干燥，頭疼不適，大便正常，舌干紅苔稍黃，脈浮微數(shù)。診斷：感冒；辨證：風(fēng)寒燥束表，陰虛肺燥。治以：疏風(fēng)宣表，清熱潤燥。方藥：桑杏湯加減，處方：荊芥15g，防風(fēng)15g，桑葉15g，桔梗15g，射干15g，枳殼15g，僵蠶10g，白鮮皮10g，炒芩15g，浙貝15g，杏仁15g，炙冬花10g，仙鶴草9g，竹茹6g，蘆根6g。3劑。一周后復(fù)診，患者訴，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，但痰粘色白仍難咯，咽喉癢痛改善，舌干紅少苔。治以：養(yǎng)陰潤肺止咳。方藥：玄麥甘桔湯加味。玄參15g，麥冬10克，桔梗15g，射干15g，枳殼15g，桑葉15g，炒芩15g，浙貝15g，杏仁15g，炙冬花10g，木蝴蝶10g，法夏15g，百部10克。3劑痊愈。

按語：春季陽氣生發(fā)，風(fēng)熱盛行，昆明地處高原，氣候干燥，風(fēng)易夾燥；雖氣溫漸升，但晝夜溫差大?；颊哂惺芎∈罚曙L(fēng)寒燥三邪同感，風(fēng)寒燥之邪從口鼻、皮毛而入，外束皮毛，則發(fā)頭痛不適，肺開竅于鼻，則鼻鳴干燥。邪傷于肺系，肺氣閉阻，失于宣降，故咳嗽，燥邪灼津生痰，痰粘難咯，風(fēng)寒束于肺系，故咽癢疼痛；燥邪傷陰，則夜間咳甚，痰粘帶血絲。藥用荊芥、防風(fēng)、桑葉疏風(fēng)清熱，佐于辛散宣表散寒；桔梗、射干、板藍(lán)根清熱消咽喉腫痛；僵蠶、白鮮皮疏風(fēng)利咽；浙貝、杏仁、炙冬花宣肺止咳，枳殼寬胸理氣；炒芩、仙鶴草清宣肺熱；竹茹6g，蘆根6g清熱潤燥。3劑后患者風(fēng)寒外散，肺氣得宣，咳嗽好轉(zhuǎn)，用玄麥甘桔湯養(yǎng)陰潤肺，化痰止咳善后而愈。

綜上所述，外感病表證在臨床辨證及治療時(shí)應(yīng)依據(jù)病人體質(zhì)，同時(shí)重視地域氣候特征，做到“天人合一”。依據(jù)每個人體質(zhì)狀況的不同，四方地域不同，臨床治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)病人的體質(zhì)狀況以及當(dāng)?shù)氐牡赜驓夂蚯闆r，選擇用藥，把握用藥量，以利于得到更適合患者病情的治療，提高治療效果。

[1]闞湘苓.淺議六經(jīng)表證的辨證論治[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,35(2):142-144.

[2]趙玉雪.淺析六經(jīng)皆有表證及臨床應(yīng)用[J]. 國醫(yī)論壇,2012,27(5):1-3.

[3]陸乃器.溫病表證辨治[J]. 廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1984,1(2):8-9.

[4]張雪亮.溫?zé)岵　靶l(wèi)氣同治”法探析[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2016,22(1):28-29.

[5]洪秀明.論昆明地區(qū)感冒的臨床特點(diǎn)與治療[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志,2000,21(2):12-13.

[6]陳林蔚.淺淡經(jīng)期感冒[J].云南中醫(yī)雜志，1989，10(3)：22-23.

更正證明

我刊2017年1月上半月刊(總第294期)第67至69頁發(fā)表的《李穎教授治療輸卵管炎性不孕癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)》一文，層級標(biāo)題“2 病因病機(jī)-血瘀為根本”應(yīng)為“2 病因病機(jī)-腎虛血瘀為根本”。

特此更正。

《中國民族民間醫(yī)藥》雜志社編輯部

2017年2月27日

胡嚴(yán)勻(1990-)，女，漢族，碩士研究生。E-mail：1426642338@qq.com

陳文慧(1963-)，女，漢族，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治疾病機(jī)制研究、中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的現(xiàn)代基礎(chǔ)研究。E-mail：cwh6581908@126.com

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1007-8517(2017)06-0008-03

2017-01-07 編輯：穆麗華)