秦自行 閆永彬 豆子瑩.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 碩士研究生205級(jí)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000

瀉黃導(dǎo)赤散加減治療小兒心脾積熱型口瘡驗(yàn)案舉隅

秦自行1閆永彬2*豆子瑩1
1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 碩士研究生2015級(jí)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000

心脾積熱型口瘡是臨床常見(jiàn)的小兒疾病，西醫(yī)治療尚無(wú)特效療法，以對(duì)癥治療為主，中醫(yī)依據(jù)病因?qū)⑵浞譃椴煌C型?！盎馃帷笔强诏徯纬傻幕静±硪蛩?，小兒口瘡以心脾積熱為主，此型主要病變?cè)谄⑴c心，故治宜清熱解毒，瀉心脾之火，兼顧護(hù)脾胃。瀉黃導(dǎo)赤散是由瀉黃散和導(dǎo)赤散組合而成，清瀉與升發(fā)并用，配以醒脾和中。筆者在臨床治療中以瀉黃導(dǎo)赤散加減治療該病常收桴鼓之效。

瀉黃導(dǎo)赤散；小兒；心脾積熱型口瘡

口瘡，西醫(yī)學(xué)稱為皰疹性口腔炎或潰瘍性口腔炎，多見(jiàn)于1～3歲小兒，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、流涎、拒食，可伴有發(fā)熱、齒齦紅腫及頜下淋巴結(jié)的腫大壓痛[1]。目前西醫(yī)治療尚無(wú)特效措施，主要以對(duì)癥治療為主，以減輕疼痛、促進(jìn)愈合、防止復(fù)發(fā)為治則。中醫(yī)以瀉黃導(dǎo)赤散臨證加減治療小兒心脾積熱型口瘡，以達(dá)標(biāo)本兼治、減輕癥狀、縮短療程之功效，具有療效明顯、副作用小的優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)及治則治法

《內(nèi)經(jīng)》中已有口瘡的相關(guān)論述，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“脾主口”、“心主舌”，指出口瘡發(fā)病與心脾關(guān)系密切，后世多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為口瘡是由于心脾熱盛，火熱之邪沿心脾兩經(jīng)上沖于口舌所致，《諸病源候論·卷三十》云：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌。足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。診其脈，浮則為陽(yáng)，陽(yáng)數(shù)者，口生瘡”；《太平圣惠方》云：“夫口者，脾脈之所通，舌者，心氣之所主。若經(jīng)絡(luò)否澀，氣血壅滯，則生于熱， 熱毒之氣，在于臟腑，搏于心脾，蘊(yùn)熱積蓄，日久不能 消散，上攻于口舌，故生瘡久不瘥也”；《圣濟(jì)總錄》云：“口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊(yùn)熱所致也。蓋口屬脾，舌屬心，心者火，脾者土，心火積熱，傳之脾土，二臟俱蓄熱毒，不得發(fā)散，攻沖上焦，故令口舌之間生瘡腫；楊士贏《仁齋直指方》曰：“唇舌焦燥，口破生瘡者，蓋心脾受熱所致也”；王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“心脈布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，則口舌生瘡。脾脈布于舌下，若脾熱生痰，痰熱相搏，從相火上炎，亦生瘡者，尤多”；《丹臺(tái)玉案·口門》云：“脾開(kāi)竅于口，飲食厚味，則脾氣凝滯，加之七情煩擾過(guò)度，則心火炎盛，而口瘡生矣”[2]。閆永彬教授認(rèn)為“火熱”是口瘡形成的基本病理因素，初發(fā)口瘡實(shí)熱證多見(jiàn)，其中又以心脾積熱為主，小兒心脾積熱型口瘡，主要病變?cè)谄⑴c心，心脾積熱者，因護(hù)理失宜，喂養(yǎng)不當(dāng)，恣食肥甘厚膩，蘊(yùn)積生熱；或喜吃煎炒炙，內(nèi)火偏盛，邪熱內(nèi)積心脾，循經(jīng)上炎口腔，故治宜清熱解毒，瀉心脾之火。然過(guò)于苦寒易傷小兒脾胃，小兒脾本不足，所謂“留得一份胃氣，便有一分生機(jī)”，故還需顧護(hù)脾胃，使脾胃功能得以恢復(fù)。

2 瀉黃導(dǎo)赤散證治特點(diǎn)

瀉黃導(dǎo)赤散由瀉黃散和導(dǎo)赤散組合而成，皆源自北宋錢乙《小兒藥證直訣》篇[3]。瀉黃散由藿香葉、山梔仁、甘草、石膏、防風(fēng)組成，具有瀉脾胃伏火的功效，主治脾胃伏火所致口瘡口臭、口燥唇干、煩熱易饑、口渴欲飲、舌紅脈數(shù)以及小兒脾熱弄舌等。方中石膏、山梔瀉脾胃積熱為君；防風(fēng)疏散脾經(jīng)伏火為臣；藿香葉芳香醒脾為佐，甘草瀉火和中為使。全方以清瀉為主，輔以升散，清中有散，降中有升，寒涼不致冰伏，升散不助火焰，佐以甘潤(rùn)和中，使瀉脾不傷脾。導(dǎo)赤散由生地黃、木通、竹葉、生甘草梢組成，具有清心養(yǎng)陰、利水通淋之功效，主治以口渴面赤、口舌生瘡、小便赤澀刺痛等為表現(xiàn)的心經(jīng)熱盛證；方中生地甘寒，涼血滋陰降火，木通苦寒，入心與小腸經(jīng)，上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)小腸之熱，兩藥相配，滋陰制火，利水通淋，共為君藥；竹葉甘淡，清心除煩，淡滲利竅，導(dǎo)心火下行，為臣藥，生甘草梢清熱解毒，尚可直達(dá)莖中而止痛，并能調(diào)和諸藥，還可防木通、生地之寒涼傷胃，為方中佐使，全方甘寒、苦寒相合，滋陰利水為主，滋陰不戀邪，利水不傷陰，瀉火不伐胃。

3 驗(yàn)案舉例

患兒劉某，女，4歲，2016年5月9日就診，代主訴：間斷發(fā)熱1天，診見(jiàn)：發(fā)熱，最高體溫38.5℃，伴流涎多、咽痛、稍煩躁；無(wú)咳嗽、鼻塞、流涕、嘔吐等不適。納食差、大便干、小便黃、舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。查體：口腔內(nèi)頰粘膜、上腭上可見(jiàn)皰疹，手足未見(jiàn)皰疹，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。西醫(yī)診斷為皰疹性口腔炎，中醫(yī)診斷為口瘡，證屬心脾積熱型。用藥：防風(fēng)6g，藿香10g，淡竹葉10g，燈心草3g，五倍子3g，炙甘草6g，黃芩10g，黃連3g，生地10g，生石膏30g，柴胡18g，3劑，日1劑。服藥3天后復(fù)診，訴服藥后第2天體溫正常，現(xiàn)流涎減少，咽痛緩解，皰疹基本消退，納食較前明顯好轉(zhuǎn)，大便正常。查體：口腔內(nèi)頰粘膜上可見(jiàn)少量潰瘍，手足未見(jiàn)皰疹，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。舌紅，苔黃，脈稍數(shù)。上方去柴胡、黃芩、黃連，繼服3劑后未再來(lái)診。

按：本案西醫(yī)診斷為皰疹性口腔炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、流涎、咽痛、納食差等癥，該患兒因調(diào)護(hù)失宜，喂養(yǎng)不當(dāng)，蘊(yùn)積生熱，內(nèi)火偏盛，邪熱內(nèi)積心脾，循經(jīng)上炎口腔，發(fā)為口瘡。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、流涎、咽痛、納食差、大便干，屬中醫(yī)“口瘡”范疇，兼見(jiàn)舌紅，苔黃，脈浮數(shù)，證屬心脾積熱，遂選用瀉黃導(dǎo)赤散加減治療，取得良好效果，此案辨證之關(guān)鍵點(diǎn)有三。首先，當(dāng)辨輕重：口瘡輕者僅見(jiàn)口腔出現(xiàn)潰瘍點(diǎn)，妨礙哺乳進(jìn)食，飲食時(shí)可因疼痛出現(xiàn)哭鬧；重者發(fā)熱、煩躁、啼哭不安，或見(jiàn)嘔吐、腹瀉等癥。因患兒口腔可見(jiàn)皰疹，伴發(fā)熱，精神稍煩躁，為口瘡重型；其次，辨虛實(shí)：凡起病急，病程短，口腔潰爛及疼痛較重，局部有灼熱感，或伴發(fā)熱、尿黃便干者，多屬實(shí)證；以心火偏盛為主者，舌體潰瘍較多，以脾胃積熱為主者，口頰粘膜、上腭、齒齦、口唇等處潰瘍較多，起病緩，病程長(zhǎng)，口腔潰爛及疼痛較輕，兼有神疲、顴紅者，多為虛證，病變臟腑以腎為主；患兒發(fā)熱1d，起病急，病程短，伴皰疹、納食差，大便干，小便黃，查體內(nèi)頰粘膜、上腭上可見(jiàn)皰疹，辨為實(shí)證心脾積熱型；三為治法選方之精確，小兒為元陽(yáng)之體，感受外邪易化火化熱，火熱循經(jīng)上擾口舌，發(fā)為本病，治宜清熱解毒，瀉心脾之火，然藥物過(guò)于苦寒易傷脾胃，小兒脾本不足，故需顧護(hù)脾胃，選用瀉黃導(dǎo)赤散加減，方中石膏清熱瀉火，清降脾胃之熱；柴胡解肌退熱；黃芩、黃連瀉心肺積火，清上焦煩熱；防風(fēng)取“火郁發(fā)之”之理，清降升散并用，使清降不傷脾胃之陽(yáng)，升散解伏積之火，配合藿香芳香醒脾，既可振奮脾胃氣機(jī)，又助防風(fēng)升散脾胃伏火；淡竹葉、燈心草，清心除煩，淡滲利竅，導(dǎo)心火下行，熱易傷津，故用生地甘寒，涼血滋陰降火；五倍子消炎抗菌、收斂止痛，甘草調(diào)和諸藥，全方清瀉與升發(fā)并用，配以醒脾和中以防傷脾，藥證切合，故奏佳效。

4 體會(huì)

結(jié)合患兒臨床癥狀及對(duì)心脾積熱型口瘡病因病機(jī)認(rèn)識(shí)辨病辨證準(zhǔn)確，如《幼幼集成·口瘡證治》所體現(xiàn)：“口瘡者，滿口赤爛，此因胎稟本厚，養(yǎng)育過(guò)溫，心脾積熱，熏蒸于上，以成口瘡。內(nèi)服沆瀣丹，外以地雞擂水搽瘡上?？诿诱撸瑵M口生瘡潰爛，乃膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜。以導(dǎo)赤散去小腸之熱，五苓散去膀胱之熱，當(dāng)以二方合服?？诏彿鏊幉恍?，乃肝脾之氣不足，虛火泛上而無(wú)制，宜理中湯收其浮游之火，外以上桂末吹之。若吐瀉后口中生瘡，亦是虛火，理中湯。昧者以為口瘡悉為實(shí)熱，概用寒涼，必不救。”臨證不同，方藥各異，本案患兒辨證屬口瘡心脾積熱型，故選用瀉黃導(dǎo)赤散加減以清熱解毒，瀉心脾之火兼顧護(hù)脾胃，選方用藥之精準(zhǔn)故達(dá)標(biāo)本兼顧之效。辨證準(zhǔn)確和用藥精確靈活是取得良效的關(guān)鍵，以病為參，以證為基，以癥為靶，方能效如應(yīng)桴。

[1]汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:88-91.

[2]冉冉,周志虹.古代文獻(xiàn)中口瘡的中醫(yī)病機(jī)研究[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014(12):1128-1129.

[3]趙彩霞,郭金彪.瀉黃導(dǎo)赤散在兒科的臨床應(yīng)用舉隅[J]. 黑龍江科技信息,2016(19):64.

秦自行(1990-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)閮嚎坪粑腥炯膊　-mail：1308586686@qq.com

閆永彬(1969-)，男，漢族，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)樾焊腥炯跋膊》较?。E-mail:yanyongbin@sina.com

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2017-01-07 編輯：陶希睿)