益明輝(SITTHICHOCK VADPHIMAI) 王穎航.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際教育學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 307；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，吉林 長(zhǎng)春 3002

王穎航教授從肝論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

益明輝(SITTHICHOCK VADPHIMAI)1王穎航2△
1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際教育學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，吉林 長(zhǎng)春 130021

目前痛風(fēng)尚不能根治，且治療后易反復(fù)發(fā)作，患者十分痛苦。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原理，王穎航教授結(jié)合痛風(fēng)病機(jī)和臨床癥狀，從肝論治，以疏肝理氣，健脾利濕，兼通絡(luò)止痛藥物治療痛風(fēng)取得了良好的效果。

肝；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；王穎航

痛風(fēng)(Gout)屬代謝性疾病，研究顯示，痛風(fēng)患者的疼痛程度、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病部位與肝密切相關(guān)[1]。全球各地均有發(fā)病，是一種常見(jiàn)的晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腎功能不全、關(guān)節(jié)致殘等。流行病學(xué)調(diào)查顯示，歐美痛風(fēng)患病率約為0.13%～0.37%，在泰國(guó)約為0.1%～0.5%[2]。而中國(guó)部分地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來(lái)痛風(fēng)的患病率直線上升，成為臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病，原因與近年來(lái)隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，國(guó)民生活水平大幅度提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的改變有關(guān)[3]。

1 病因病機(jī)

1.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病與肝關(guān)系密切

1.1.1 高尿酸血癥是發(fā)病關(guān)鍵因素與肝密切相關(guān) 人體制造尿酸的主要臟器是肝，人體內(nèi)產(chǎn)生尿酸的途徑有食物中攝取(100～150mg/d，占總量的1/4～1/3)及自身合成(550～600mg/d，占總量的2/3～3/4)兩個(gè)途徑。在正常狀態(tài)，每個(gè)人體生成尿酸的總量約為800mg，人體尿酸約30%從腸道和膽道排除，約70%～80%以上通過(guò)腎排除[4-5]。體內(nèi)通常蓄積著約1200mg的尿酸，稱(chēng)為尿酸池。正常濃度的尿酸對(duì)維持人體細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及功能起到一定保護(hù)作用。但尿酸生成過(guò)多則會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。尿酸生成過(guò)多屬中醫(yī)學(xué)中“痰濁”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與肝脾功能障礙有密切關(guān)系。人體五臟中肝主疏泄，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。根據(jù)五行相克關(guān)系，肝功能正常則氣機(jī)調(diào)暢，各器官的生理活動(dòng)就正常，如果肝失疏泄，橫逆犯脾，致脾胃運(yùn)化失常，則氣機(jī)郁滯，瘀血、痰濁內(nèi)生。痰濁、瘀血留于體內(nèi)日久痹阻關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、筋骨等，不通則痛，則會(huì)發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

1.1.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的疼痛及發(fā)病時(shí)間與肝密切相關(guān) 痛風(fēng)之痛是目前人類(lèi)所能承受的最高極限，被稱(chēng)為“天下第一痛”或“生命第一痛”。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病時(shí)間常見(jiàn)于半夜發(fā)作[6]，文學(xué)家關(guān)于痛風(fēng)最經(jīng)典的描述出于Thomas Sydenham：描述的疼痛形式包括半夜噬咬般疼痛、韌帶的劇烈拉扯撕裂、尖銳切膚之痛，甚至連被子的重量都變得難以承受，若有人在房間走動(dòng)發(fā)出聲音，也會(huì)感覺(jué)忍無(wú)可忍。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的時(shí)間多為半夜1～3點(diǎn)，而此時(shí)正是足厥陰肝經(jīng)流注時(shí)辰，因此痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病時(shí)間與肝經(jīng)失常密切相關(guān)[7]。再者，夜間血行遲澀，且陽(yáng)入于陰；《素問(wèn)·五臟生成論》曰：“人臥血?dú)w于肝”。半夜痛風(fēng)濁毒易循肝經(jīng)趨于下焦關(guān)節(jié)筋絡(luò)匯集之處，因肝失疏泄、氣滯血瘀，故半夜1～3點(diǎn)為疼痛高發(fā)時(shí)間[8]。

1.1.3 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病部位與肝密切相關(guān) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位是足第一跖趾關(guān)節(jié)，由肝功能失調(diào)，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，日久成濁?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“清邪居上，濁邪居下”，即濕濁同類(lèi)、濕輕濁重、積濕成濁、濕易祛而濁難除，所以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)于下體足第一跖趾關(guān)節(jié)，若按經(jīng)脈循行來(lái)講，第一跖趾關(guān)節(jié)恰是足厥陰肝經(jīng)的起始部位，故肝臟功能異常，其經(jīng)絡(luò)循行部位足第一跖趾關(guān)節(jié)可出現(xiàn)異常。

1.2 肝是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要內(nèi)在因素 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病與情志不暢密切相關(guān)。肝為水之子，主疏泄、主藏血、調(diào)暢情志。如果患者急躁易怒或心情煩躁則會(huì)促進(jìn)病情進(jìn)展。腎主藏精，為水之臟，為先天之本。脾主統(tǒng)血、運(yùn)化水液，為后天之本。即肝、脾、腎相互協(xié)調(diào)為用。在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“若肝失疏泄氣滯血瘀，木乘土位，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，濕濁流注關(guān)節(jié)和經(jīng)絡(luò)易產(chǎn)生關(guān)節(jié)滿腫疼痛。先有肝郁氣滯，木旺克土，后脾虛濕盛，繼而積濕成濁，濁毒之邪滯留下體等關(guān)節(jié)，易形成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”[9]。

腎為肝之母，子病日久，必累及于母。若腎失氣化，就會(huì)水濕積聚，蘊(yùn)滯留體內(nèi)。意為從經(jīng)絡(luò)循行而言，肝受外傷，外感、受風(fēng)等影響可導(dǎo)致肝脈痹阻，另外如患者飲食、行為、心理狀態(tài)不良，如暴食，酗酒等可致肝之氣機(jī)失調(diào)，血濁痹阻于肝脈之中(子病)。必累及于母(腎)，致腎失氣化，肝經(jīng)血脈中有濁毒流注于肢體遠(yuǎn)端沉積(水濕積聚)，而導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。同時(shí)由于肝木特性，化毒迅速而急劇發(fā)病，發(fā)病時(shí)間往往在陽(yáng)氣最弱的半夜，且晝輕夜重；毒熱內(nèi)壅?；颊叱弁赐猓€有口干、心煩、發(fā)熱、舌紅、苔黃，脈弦滑數(shù)等癥狀。

2 治療

痛風(fēng)至今尚無(wú)根治之法，治療后易反復(fù)發(fā)作，且并發(fā)癥多。飲食控制是控制復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，也是治療的重要組成部分。目前西醫(yī)治療主要是視病情而定，急性發(fā)作患者多使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥治療；慢性期和間歇期患者以糾正高尿酸血癥為主。中醫(yī)中藥治療該病有其自身的優(yōu)勢(shì)，臨床療效確切、毒副作用少且能預(yù)防其發(fā)作，近年來(lái)頗受臨床醫(yī)師和患者的青睞。導(dǎo)師王穎航教授，在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上通過(guò)對(duì)前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及病因病機(jī)的研究，在臨床上從肝論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，取得了良好的療效。王教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，始終結(jié)合病機(jī)、臨床癥狀，以疏肝理氣、健脾利濕兼通絡(luò)止痛為治療原則，應(yīng)用蒼術(shù)配黃柏清熱燥濕；牛膝利水通淋，滑利下行；生薏苡仁清熱利濕；土茯苓利濕泄?jié)?；香附配佛手疏肝理氣，燥濕化痰，調(diào)經(jīng)止痛；香櫞理氣舒郁；石膏配知母加強(qiáng)清熱生津之功；獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通絡(luò)，性善下行；雞血藤補(bǔ)血活血，通絡(luò)止痛；全方合用共湊清熱利濕、疏肝理氣、健脾泄?jié)嶂?。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多屬痰濕體質(zhì)，痰濕體質(zhì)是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。因此調(diào)整病理體質(zhì)是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

3 典型病例

田某，男，28歲。2015年04月29日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作足趾關(guān)節(jié)疼痛4年，加重2天?；颊咂剿匦郧榧痹暌着?，4年前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作足趾、踝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。2天前飲酒食肉，夜間突發(fā)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，不能行走，伴有身體重著感，心煩，大便日1行，尿黃，無(wú)夜尿，夜寐可。發(fā)作時(shí)曾服用秋水仙堿。查體：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，右足背、足跖趾關(guān)節(jié)腫大，痛處拒按，舌質(zhì)紅，面紅，跛行，皮膚色紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸>500μmol/L。輔助檢查：WBC 17.5×109/L，PLT 343×109/L，ALT 59 IU/L，AST 43 IU/L，GGT 104 IU/L，UA 629 μmol/L，尿PH 7.0。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者為年輕男性，長(zhǎng)期食肥甘厚味或酒熱海腥發(fā)物，濕熱痰濁內(nèi)生，再加平素情志不暢，日久成濁。證屬濕熱痹阻，毒熱內(nèi)壅。故見(jiàn)右足背、足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，病位在關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)；舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，為濕熱痹阻之征象，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治以疏肝理氣，健脾利濕，清熱燥濕。處方：蒼術(shù)20g，黃柏15g，牛膝30g，土茯苓60g，石膏20g，知母30g，甘草10g，香附9g，佛手10g，香櫞10g，生薏苡仁20g，獨(dú)活30g，雞血藤30g。3劑，水煎服。

2015年5月4日二診關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯減輕，大便日1行，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉。輔助檢查：UA 410μmol/L。上方去石膏，加茯苓20g，砂仁12g(后下)。5劑，水煎服。

2015年5月12日三診諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)關(guān)節(jié)不適，怕冷，自汗出，大便日1～2行；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：UA 390μmol/L。上方去知母、甘草、獨(dú)活、雞血藤，加黃芪50g，當(dāng)歸30g，防風(fēng)15g。6劑，水煎服。

2015年5月23日四診諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯關(guān)節(jié)不適。輔助檢查：UA 355μmol/L。上方繼服以鞏固療效。

方中黃柏清熱燥濕、苦寒沉降、瀉火解毒、疏肝通絡(luò)；蒼術(shù)化濁、燥濕、止痛；土茯苓、生薏苡仁、獨(dú)活利濕通痹，祛風(fēng)除濕。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[10]土茯苓可抑制黃嘌呤氧化酶，降低血尿酸，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，保護(hù)腎臟，減少痛風(fēng)發(fā)作。香附配佛手疏肝理氣；牛膝、雞血藤活血通經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；石膏清熱解毒。諸藥合用共湊清熱利濕，疏肝理氣，健脾泄?jié)嶂А?/p>

4 討論

王穎航教授提出從肝論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，肝臟功能失調(diào)影響脾胃運(yùn)化功能，若肝氣不舒，則木不疏土，致使脾失健運(yùn)，脾胃之氣升降無(wú)序，造成水谷精微的運(yùn)化失常。加之飲食不節(jié)，濫食肥甘厚味，導(dǎo)致濕濁生成增多，變生濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物，流注于筋脈關(guān)節(jié)，發(fā)為痛風(fēng)。所以水濕、痰濁、瘀血痹阻為關(guān)鍵致病因素。

綜上所述，王穎航教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)與肝臟功能失調(diào)有關(guān),繼而導(dǎo)致脾腎功能紊亂，水液代謝異常，蓄而化濕、蘊(yùn)而化毒，濁毒流注臟腑經(jīng)脈而發(fā)病。治療上以肝理氣、健脾利濕兼通絡(luò)止痛為主，配合辨證治療，臨證方可獲得明顯療效。

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Professor Wang Yinghang’s Gouty Arthritis Experience from Liver Treatment

YI Minghui(SITTHICHOCK VADPHIMAI)1WANG Yinghang2△

1.The International Education Institute of Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130117,China;2.Rheumatic Immunology,The First Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130021,China

At present gout cannot effect a radical cure, and easy to recurrent after treatment, patients are very painful.According to the principle of dialectical treatment of traditional Chinese medicine, professor Wang Yinghang combined with gout pathogenesis and clinical symptoms, the liver treatment, with liver qi, spleen, with wet and t2dm analgesic drug treatment of gout have achieved good results. Patients with tian Yang after this treatment, the disease better, the indicators improved significantly.

Liver function of Traditional Chinese Medicine; Gout arthritis; Professor Wang Yinghang

Sitthichock Vadphimai(益明輝)(1991-)，女，泰族，碩士留學(xué)生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)(中醫(yī)藥防治痛風(fēng)的研究)。E-mail：txtdzh@yeah.net

指導(dǎo)老師：王穎航，女，漢族，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)轱L(fēng)濕免疫疾病。E-mail：nfjy_gz@163.com

R648.3

A

1007-8517(2017)06-0075-03

2017-01-16 編輯：陶希睿)