呂 林，唐旭東△，王鳳云，吉海杰，黃穗平，王 靜，馬祥雪，陳 婷，尹曉嵐

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病科/北京市中醫(yī)脾胃病研究所, 北京 100091； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院博士后流動(dòng)站, 北京 100091； 3. 廣東省中醫(yī)院消化科, 廣州 510120； 4. 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院, 北京 100029； 5. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院, 北京 100700)

【臨床基礎(chǔ)】

基于胃食管反流病探討中醫(yī)梅核氣本質(zhì)?

呂 林1，唐旭東1△，王鳳云1，吉海杰2，黃穗平3，王 靜3，馬祥雪4，陳 婷1，尹曉嵐5

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病科/北京市中醫(yī)脾胃病研究所, 北京 100091； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院博士后流動(dòng)站, 北京 100091； 3. 廣東省中醫(yī)院消化科, 廣州 510120； 4. 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院, 北京 100029； 5. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院, 北京 100700)

對(duì)中醫(yī)梅核氣的實(shí)質(zhì)從胃食管反流病角度進(jìn)行探討。故先從中醫(yī)梅核氣病名來(lái)源介紹、分析了“炙臠”的涵義，然后列舉了梅核氣的中醫(yī)病機(jī)、胃食管反流病的西醫(yī)診斷及發(fā)病因素，進(jìn)一步篩理出兩者在癥狀、病因、治療方面的一致性，最后提出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃食管反流病就是中醫(yī)梅核氣的本質(zhì)。本文為臨床醫(yī)師對(duì)梅核氣從西醫(yī)角度采用質(zhì)子泵抑制劑治療及從中醫(yī)角度采用平肝抑酸治療梅核氣提供了理論支撐，豐富了中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)。

胃食管反流；梅核氣；炙臠；咽部異物感

中醫(yī)梅核氣是指咽中異物感，如有梅核梗阻咯之不出、咽之不下為主要特征的咽部疾病。目前主要將其列為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、慢性咽炎、喉頭炎，常作為耳鼻咽喉科的常見(jiàn)病，占耳鼻咽喉科初診門(mén)診量的3%～4.1%[1]。本文從梅核氣的病名來(lái)源及病因病機(jī)進(jìn)行探討，列舉了其與胃食管反流病的癥狀、病因以及治療的一致性，提出了兩者之間的相關(guān)性。

1 中醫(yī)對(duì)梅核氣認(rèn)識(shí)

1.1 病名來(lái)源

中醫(yī)對(duì)梅核氣的認(rèn)識(shí)源于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》記錄有“婦人咽中如有炙臠”，是有關(guān)婦人咽中有異物感癥狀的最早記述。《赤水玄珠·卷三》中：“生生子曰：梅核氣者，喉中介介如梗狀，又曰痰結(jié)塊在喉間，吐之不出，咽之不下是也”，首提梅核氣之病名。后世還有《萬(wàn)病回春》：“狀若梅核在咽喉間，咯不出，咽不下”；《醫(yī)碥》：“痰如破絮桃膠蜆肉，咯不成，咽不下”“咽喉有物不能吞吐，如毛刺、如絮、如膜、如梅核”；《類(lèi)證治裁》：“有梅核梗塞咽中，咯不出，咽不下”；《備急千金要方》：“咽中帖帖，如有炙肉臠”；《醫(yī)宗金鑒》：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉”等描述。

在對(duì)“炙臠”的分析中，“炙”為燒烤之謂；“臠”是“切成小塊的肉”。然對(duì)肉的種類(lèi)分析中，《金匱要略語(yǔ)譯》謂：“炙臠即烤熟的肉塊”，肉雖泛指禽、獸、畜、魚(yú)等動(dòng)物身上可食用的部分，但在《靈樞· 五味》中論述五味對(duì)五臟之選擇及五臟病之五味宜忌時(shí)，肉方面列舉的是“牛甘、犬酸、豬咸、羊苦、雞辛”；而在《儀禮·有司徹皆加膴祭于上注》中記載有“膴胯魚(yú)時(shí)割其腹以為大臠”，故炙臠之臠，非畜、禽、獸肉之肉塊，是魚(yú)肉塊。炙臠，炙烤熟之魚(yú)肉塊。蓋食魚(yú)時(shí)所切之魚(yú)肉塊，多含骨、刺，若卡塞于咽確難吐、難咽；故以炙臠喻咽中卡塞之異物感，是恰切形象的，與成語(yǔ)“如鯁在喉”意同[2]，說(shuō)明炙臠所描述的咽部異物感不是患者的主觀癔癥，而是確實(shí)存在。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)梅核氣的病因病機(jī)起源于痰氣互結(jié)。如《諸病源候論·婦人雜病諸候三》中：“咽中如有炙肉臠者，此是胸膈痰結(jié)與氣相搏，逆上咽喉之間，結(jié)聚，狀如炙肉之臠也?！薄短绞セ莘健ぶ窝屎碇腥缬形锓翋炛T方》中：“亦有愁憂(yōu)思慮，五臟氣逆，胸膈痰結(jié)，則喉中如梗?！彪S后又提出情志因素是重要的致病因素。如《金匱玉函要略輯文·卷五》中：“此病得于七情郁氣，凝涎而生?！薄豆沤襻t(yī)鑒·梅核氣》中：“梅核氣……始因喜怒太過(guò)，積熱蘊(yùn)隆，乃成厲痰郁結(jié)，致斯疾耳?！薄夺t(yī)宗金鑒》所述：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如有炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生。”《喉科心法·梅核氣》：“此癥……乃由七情氣郁，郁則生痰，結(jié)聚于胸膈之間?！薄睹}義簡(jiǎn)摩·婦科診略如有炙腐脈證》中記載：“始覺(jué)如樹(shù)皮草葉一片附于喉內(nèi)，而滯澀不疼，俗名梅核氣。因事不遂心，肝郁脾傷，三焦火結(jié)，上炎于喉也。”《證治匯補(bǔ)》：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核，此因濕熱內(nèi)郁，痰氣凝結(jié)?！彪S著認(rèn)識(shí)的不斷深入，內(nèi)邪和外邪亦與之相關(guān)。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·梅核氣證》：“梅核氣……江南之地比比云之，故從而附此。蓋濕熱痰氣郁結(jié)而然?！薄妒?jì)總錄·咽喉中如有物妨悶》：“咽喉中妨悶如有物者，乃肝胃壅滯，風(fēng)熱客搏，結(jié)于咽喉使然?！薄吨貥怯耔€續(xù)編·諸證補(bǔ)遺》中：“喉中如有物妨悶，此肺胃壅滯風(fēng)熱，客搏結(jié)于咽喉使然。憂(yōu)愁思慮，氣逆痰結(jié)，亦皆能生此疾?！?/p>

其病機(jī)概括為情志怫郁，氣機(jī)不暢，肺胃宣降失常，聚液為痰，痰與氣搏滯阻于咽；初起輕者異物感如毛發(fā)、棉絮、樹(shù)葉、蟲(chóng)子黏附于咽，吞吐不得；病時(shí)稍長(zhǎng)而稍重者，則如“臠”鯁卡于咽，愈加吞吐不得而苦甚；病時(shí)長(zhǎng)而病重者，由于痰阻脈道較重，津不上承，不僅如臠狀之異物感增重，且出現(xiàn)咽干不適[2]。對(duì)于涉及的臟腑，《靈樞·經(jīng)脈》中：“胃足陽(yáng)明之脈……其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾”“脾足太陰之脈……入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下”。咽、食道、胃同屬胃系，有管腔相通、經(jīng)絡(luò)相連，當(dāng)胃與食道有病變時(shí)可反映至咽部的論述，說(shuō)明胃為本，咽為苗，胃有病而上見(jiàn)于苗竅，觀其苗竅即可知胃本之病變矣，可見(jiàn)咽與胃二者在臨床中有緊密聯(lián)系。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)慢性咽炎的病人經(jīng)胃內(nèi)窺鏡檢查，大多都能發(fā)現(xiàn)慢性胃炎、賁門(mén)炎、食道炎等胃系疾病[3]。李自廷[4]對(duì)180例咽異物感患者進(jìn)行電子內(nèi)鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急慢性胃炎、消化性潰瘍、食管急性炎癥、食管靜脈曲張、食管癌、息肉所占比例分別為73.9%、13.3%、8.9%、1.7%、1.1%、1.1%。

2 西醫(yī)對(duì)胃食管反流病認(rèn)識(shí)

2.1 診斷內(nèi)容

胃食管反流病(gastricesophagitis reflux diseas,GERD)指由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管引起的燒心、胸骨后疼痛等癥狀，還包括其導(dǎo)致的食管炎和咽、喉、氣道等組織損害。GERD可分為3個(gè)類(lèi)型，即非糜爛性胃食管反流病(nonerosive reflux disease,NERD)、反流性食管炎(refluxesophagitis，RE) 和Barrett食管，其中約1/3的GERD是反流性食管炎[5]。燒心、反酸是診斷GERD最可靠的癥狀，但是并不敏感，兩者敏感度為30%～76%，特異度為62%～76%[6]。GERD還可伴隨食管外癥狀(Extraesophageal reflux disorders，EED)，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等[7]。耳鼻咽喉科就診患者中，4.0%～10.0%的癥狀與GERD有關(guān)[8]。李兆申等[9]對(duì)200例符合標(biāo)準(zhǔn)的GERD患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴有EED者95例，無(wú)EED者105例；NERD患者66例，RE患者134例，其中65例為具有EED的RE患者。EED癥狀最常見(jiàn)的為咽球感和(或)咽部異物感，發(fā)生率為27%，提示出現(xiàn)咽部異物感需要警惕GERD。

2.2 發(fā)病機(jī)制

GERD發(fā)病是食管對(duì)胃、十二指腸內(nèi)容物反流的防御機(jī)制下降和攻擊因素，如酸、胃蛋白酶、膽鹽和胰酶等對(duì)食管黏膜攻擊作用的結(jié)果。在諸多的攻擊因子中，胃酸最為重要，食管黏膜的過(guò)度酸暴露被認(rèn)為是GERD發(fā)病的主要機(jī)制。胃酸已被證實(shí)，能導(dǎo)致GERD的EED咽喉癥狀，是咽喉部黏膜發(fā)生炎癥的重要因子，胃酸所致的咽喉炎可以產(chǎn)生咳嗽、咽部異物感、咽球感、聲音嘶啞和咽痛等癥狀，有這些癥狀者行喉鏡檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)一些客觀征象，如環(huán)狀軟骨后壁紅斑、聲帶紅斑、水腫、杓狀軟骨內(nèi)壁紅斑、咽喉潰瘍等[9]。GERD雖與胃酸刺激有關(guān)，但僅有5%～28%的患者伴胃酸增多[10]，GERD的臨床表現(xiàn)除與患者對(duì)酸反流物刺激的反應(yīng)性或敏感度有關(guān)，也與反流頻度、數(shù)量以及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，而后者的發(fā)生與患者存在明顯的食管、胃運(yùn)動(dòng)功能異常密切相關(guān)[11]。由于食管及胃腸動(dòng)力障礙，導(dǎo)致食管對(duì)胃、十二指腸內(nèi)容物反流的防御機(jī)制下降和酸性反流物對(duì)食管黏膜的侵襲作用增強(qiáng)，也是GERD的重要發(fā)病機(jī)制[12]，因此促進(jìn)食管運(yùn)動(dòng)及恢復(fù)胃動(dòng)力的促動(dòng)力藥物常常被用于治療GERD[13]。一項(xiàng)Meta分析研究提示，促動(dòng)力藥聯(lián)合抑酸藥治療GERD效果優(yōu)于單用抑酸藥[14]。

3 胃食管反流病是中醫(yī)梅核氣的本質(zhì)

3.1 癥狀方面

GERD的典型癥狀是燒心和反流，但其癥狀特異性和敏感性都不高，此外GERD的EED以咽喉異物感為多見(jiàn)。GRED是導(dǎo)致反流性咽喉炎的重要病因[15]。劉秋慧等[16]對(duì)胃鏡或24 h食管pH值監(jiān)測(cè)后確診，并經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑治療有效的48例以EED為突出表現(xiàn)的GRED患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示其癥狀以胸痛最多見(jiàn)，依次為咽部異物感、咽喉痛。GERD導(dǎo)致的咽喉部癥狀的發(fā)生確切機(jī)制亦尚未闡明，咽部位于消化道上端，是消化道與呼吸道的交匯處，其神經(jīng)支配極為豐富，該部位深部感覺(jué)及各肌層組合與作用十分復(fù)雜。研究[17]發(fā)現(xiàn)，這部分患者的食管近端酸暴露時(shí)間比遠(yuǎn)端明顯增加，故認(rèn)為可能與胃食管反流和食管咽反流引起胃內(nèi)容物直接損傷咽喉部有關(guān)。另外，上食管括約肌的感覺(jué)功能異?？赡茉谄渲邪l(fā)揮重要作用，臨床治療大多按慢性咽炎或咽神經(jīng)官能癥診治，其效果不甚理想。中醫(yī)梅核氣的典型癥狀是“婦人咽中如有炙臠”。從前文對(duì)“臠”的解釋中，蓋食魚(yú)時(shí)所切之魚(yú)肉塊多含骨、刺，若卡塞于咽確難吐、難咽；故以炙臠喻咽中卡塞之異物感，是恰切形象的。此外，張仲景不以“臠”而以“炙臠”喻異物感，炙烤之熱熏蒸于咽則咽必干，意在隱示重者咽干癥狀[2]，兩者在癥狀上符合一致性。

3.2 病因方面

GERD病因與發(fā)病機(jī)制除與食管抗反流機(jī)制減弱及反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用等因素有關(guān)。越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注到精神因素對(duì)其的影響。夏志偉等[18]研究發(fā)現(xiàn)，GERD患者總體及其不同亞型均有多種異常精神心理特征。在無(wú)病理性酸反流的NERD患者中，精神心理異常是影響其長(zhǎng)期癥狀有無(wú)的重要因素。侯艷紅等[19]采用癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist 90，SCL- 90)對(duì)GERD病例組和健康對(duì)照組進(jìn)行心理因素評(píng)分，研究發(fā)現(xiàn)病例組較對(duì)照組普遍存在抑郁、焦慮、恐懼、強(qiáng)迫觀念和人際關(guān)系敏感等異常心理，以焦慮和抑郁更為突出。Sanna等[20]系統(tǒng)研究了GERD與精神病理學(xué)之間的相關(guān)性, 發(fā)現(xiàn)心理癥狀如情緒障礙等與GERD癥狀之間有著極其密切的關(guān)系，GERD的發(fā)生發(fā)展與精神心理因素之間相互聯(lián)系、相互影響。中醫(yī)認(rèn)為梅核氣發(fā)病多與情志有關(guān)，病變部位可涉及到肝、心、脾、胃等，病機(jī)關(guān)鍵多為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)以及臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)所致。由于精神因素對(duì)其影響非常重要，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材均將梅核氣納入郁證范疇討論。此外田德祿主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》不僅將梅核氣歸入郁證，而且將郁證更名為“郁病”。此外，張仲景首次提及該病的發(fā)病人群是婦人，其實(shí)男性和女性都會(huì)發(fā)病，但是以女性為主。這是源于中國(guó)傳統(tǒng)文化男尊女卑的思想，古代婦女生活環(huán)境多是處于壓抑狀態(tài)，具有多愁善感的特性，這與GERD與精神病理學(xué)相關(guān)的發(fā)病機(jī)制具有一致性。

3.3 治療方面

由于燒心和或反流是GERD的典型癥狀，胃酸是最重要的刺激因素，因此治療藥物首選抑酸藥包括質(zhì)子泵抑制藥和H2受體阻斷藥。但是食管對(duì)反流物廓清能力下降，胃排空延遲以及食管黏膜對(duì)胃酸的抵抗力異常，旨在恢復(fù)胃動(dòng)力、增強(qiáng)LES收縮以及食管運(yùn)動(dòng)的促動(dòng)力藥物常被用于治療GERD。促動(dòng)力藥可增強(qiáng)胃腸動(dòng)力和抗反流作用，可有效控制胃食管反流，對(duì)無(wú)食管黏膜組織學(xué)損害而僅有癥狀的輕度食管炎患者有顯著療效[21]。研究證實(shí)，促動(dòng)力藥物對(duì)輕度GERD有一定效果，療效與H2受體阻斷藥相似[22]。中醫(yī)治療梅核氣的記載是《金匱要略》中“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之?！卑胂暮駱銣M成：半夏1升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，干蘇葉二兩，具有行氣散結(jié)、降逆化痰的功效?，F(xiàn)代研究表明，具有促進(jìn)胃腸排空作用，預(yù)防急性應(yīng)激性胃潰瘍、鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)靜、改善吞咽等藥理作用[23]。研究顯示，半夏厚樸湯單用或聯(lián)合西藥治療GERD，在治愈率、總有效率和復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于單純西藥治療[24]。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，單用半夏厚樸湯或聯(lián)用西醫(yī)治療梅核氣療效均優(yōu)于單用西醫(yī)治療者，且無(wú)明顯副作用[25]。半夏厚樸湯的藥理研究方面，胡雨峰等[26]研究證實(shí)，半夏厚樸湯可以通過(guò)影響血清中胃動(dòng)素等物質(zhì)分泌促進(jìn)胃排空，改善炎癥反應(yīng)，減少反流，這些都可以對(duì)RE有治療效果，兩者在治療上具有一致性。

4 結(jié)束語(yǔ)

GERD的根本病機(jī)在于胃失和降、不降反逆，治療以“通降法”為核心才是切中病機(jī)，通降法主要以行氣降胃為根本，根據(jù)病證特點(diǎn)輔以他法[27]。我們?cè)诔浞终J(rèn)識(shí)中醫(yī)梅核氣本質(zhì)的基礎(chǔ)上，吸取先師張仲景半夏厚樸湯的組方特點(diǎn)，采用“通降顆粒”治療梅核氣，在其經(jīng)典方的基礎(chǔ)上加入抑酸作用的“烏貝散”即海螵蛸和浙貝母，取得了很好的療效，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)分析，就是采用促動(dòng)力藥配合抑酸藥。鑒于以上分析我們認(rèn)為，中醫(yī)梅核氣的實(shí)質(zhì)是GERD在EED咽部異物感癥狀的體現(xiàn)，“炙臠”樣異物感屬于功能性疾病狀態(tài)。本文旨在提醒臨床醫(yī)師，當(dāng)診治的病人有咽部異物感情況時(shí)，在中醫(yī)診斷為梅核氣的基礎(chǔ)上，治療注意強(qiáng)調(diào)健脾促進(jìn)胃腸動(dòng)力的同時(shí)，也不忘調(diào)暢情志及抑木平酸治療；在西醫(yī)診斷方面也同時(shí)勿忘GERD，治療可以選用質(zhì)子泵抑制劑。本文為臨床治療提供了理論支持，并豐富了中醫(yī)理論，該學(xué)術(shù)觀點(diǎn)值得推廣。

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Study on the Essence of Traditional Chinese Medicine of Meiheqi Based on Gastroesophageal Reflux Disease

LV Lin1, TANG Xu- dong1△, WANG Feng- yun1, JI Hai- jie2, HUANG Sui- ping3, WANG Jing3, MA Xiang- xue4, CHEN Ting1, YIN Xiao- lan5

(1. PiWei department of Xi Yuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences/Beijing Institute of Spleen and Stomach Disease of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100091,China; 2. Post- doctoral research center of Xi Yuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091,China; 3. Digestive department of Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital, Guangzhou 510105,China; 4. Graduate school of Beijing University of Chinese Medicine Beijing 100029,China; 5. Graduate school of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

To study on the essence of traditional Chinese medicine of Meiheqi based on gastroesophageal reflux disease. This paper firstly introduces the origin of name of traditional Chinese medicine of Meiheqi,and analyzes the meaning “Zhiluan”, finally lists the TCM pathogenesis of Meiheqi and the diagnostic criteria and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease (GRED). It gradually sifts out the consistency of symptoms, etiology,and treatment between GRED and Meiheqi.Further, proposed that the essence of Traditional Chinese Medicine of Meiheqi is modern medicine of GRED. This paper provides a theoretical support for the clinical physician to use proton pump inhibitor in the treatment of Meiheqi from the western medicine and the treatment of smooth liver and restraining acid in Chinese medicine,and enrichs the spleen and stomach theory of TCM.

Gastricesophagitis reflux diseas; Meiheqi; Zhiluan; Pharynx foreign body sensation

北京市科委十病十藥課題(Z141100002214012)-治療胃食管反流病的中藥復(fù)方通降顆粒的開(kāi)發(fā)研究；北京市科委首都市民健康培育專(zhuān)項(xiàng)(Z161100000116046)-健脾清化顆粒聯(lián)合小劑量奧美拉唑治療非糜爛性反流病臨床療效評(píng)價(jià)研究

呂 林(1983- )，男，安徽合肥人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，醫(yī)學(xué)博士后，從事中醫(yī)功能性胃腸病的臨床與研究。

R573.5

A

1006- 3250(2017)07- 0967- 03

2016- 11- 16

△通訊作者：唐旭東，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)藥消化系統(tǒng)疾病的臨床與研究，Tel：010- 62835678，E- mail：txdly@sina.com.cn。