紀(jì)宗淑， 劉海燕

·病例報(bào)告·

腦出血術(shù)后產(chǎn)吲哚金黃桿菌顱內(nèi)感染1例

紀(jì)宗淑， 劉海燕

產(chǎn)吲哚金黃桿菌； 顱內(nèi)感染； 出血性腦卒中

1 臨床資料

患者女，48歲?！巴话l(fā)意識(shí)障礙3 h”，頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血破入腦室于2016年9月8日入院。病程中有嘔吐及小便失禁，無(wú)抽搐。既往有小兒麻痹癥及眩暈病史，否認(rèn)高血壓病史。體格檢查：體溫37.1 ℃，呼吸20次 / min，心率 103次 /min，血壓 130 / 77 mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，淺昏迷，體格檢查不合作，雙瞳等大、直徑3 mm、光反應(yīng)陰性，頸試驗(yàn)有阻力，刺痛肢體屈曲，格拉斯哥評(píng)分6分。入院后復(fù)查頭顱CT示腦室鑄型，第三腦室及第四腦室積血，急癥行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甘露醇脫水降顱內(nèi)壓及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，應(yīng)用頭孢孟多酯 （2 g，每8小時(shí)1次） 預(yù)防感染，保持雙側(cè)腦室引流管通暢，顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)。術(shù)后第2天患者神志清醒，予脫離呼吸機(jī)，并拔出氣管插管。測(cè)顱內(nèi)壓8～9 mmHg，復(fù)查CT腦室內(nèi)積血明顯減少，環(huán)池顯影有所改善，但中腦導(dǎo)水管內(nèi)仍見積血。術(shù)后5 d內(nèi)體溫在38.5 ℃以下，但出現(xiàn)口唇皰疹。術(shù)后第6天（9月14日）體溫上升至39.8 ℃，伴意識(shí)障礙，頸項(xiàng)部有阻力；查血白細(xì)胞16.98×109/ L，中性粒細(xì)胞比例0.842；降鈣素原（PCT） 0.105 pg / mL；送檢腦室引流液常規(guī)提示紅細(xì)胞7600×106/ L，白細(xì)胞352×106/ L，多核細(xì)胞比率0.845；腦脊液生化提示蛋白3.0 g / L，葡萄糖1.77 mmol / L?？紤]顱內(nèi)感染，送檢腦脊液培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物為利奈唑胺聯(lián)合美羅培南；予放置腰大池引流管，引流出褐色液體，并予2 d后拔除腦室引流管。腰大池引流液每日200～400 mL，色漸轉(zhuǎn)深黃色，渾濁，于9月18日前后腰大池引流液內(nèi)見膿性絮狀物，檢測(cè)腦脊液白細(xì)胞數(shù)上升3 835×106/ L，多核細(xì)胞比率0.958，體溫日高峰仍在39 ℃以上。患者意識(shí)狀態(tài)惡化，神志嗜睡～淺昏迷。9月18日腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為產(chǎn)吲哚金黃桿菌，藥敏結(jié)果僅甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感，青霉素類及β內(nèi)酰胺類及酶抑制劑復(fù)方、第三及第四代頭孢菌素、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、喹諾酮類均耐藥。此后連續(xù)4次送檢結(jié)果均為產(chǎn)吲哚金黃桿菌，期間聯(lián)系細(xì)菌室，加做藥敏提示米諾環(huán)素敏感，四環(huán)素中介，阿奇霉素、美羅培南、替加環(huán)素、磷霉素等均耐藥。按病原學(xué)調(diào)整抗菌藥物，9月19日開始應(yīng)用甲氧芐啶-磺胺甲唑（0.96 g，每8小時(shí)1次）聯(lián)合利福平（0.6 g，每12小時(shí)1次），輔以碳酸氫鈉片（1 g，每日3次）。3 d后體溫日峰值開始降至37.5 ℃以下，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。9月27日復(fù)查血白細(xì)胞9.5×109/ L，中性粒細(xì)胞比例0.844，腰大池引流液已轉(zhuǎn)淡黃色，送檢腦脊液常規(guī)提示紅細(xì)胞600×106/ L，白細(xì)胞11×106/ L，多核白細(xì)胞百分比0.455；腦脊液生化提示蛋白1.22 g / L，葡萄糖2.56 mmol / L。感染明顯控制，予轉(zhuǎn)回腦外科病房，2周后醫(yī)囑出院，院外繼續(xù)神經(jīng)康復(fù)治療。

2 討論

產(chǎn)吲哚金黃桿菌為不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，廣泛存在于空氣、水、土壤、植物等自然環(huán)境中。該菌非人體正常菌群，臨床分離并不常見，文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道。感染的高危因素包括高齡或嬰幼兒以及免疫抑制、介入性操作及體內(nèi)植入物等[1-4]。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)吲哚金黃桿菌感染與廣譜抗生素暴露相關(guān)，隨著黏菌素和替加環(huán)素的用量增加而分離率增高[5]。入住ICU時(shí)間長(zhǎng)及長(zhǎng)時(shí)間廣譜抗生素應(yīng)用的患者需注意產(chǎn)吲哚金黃桿菌菌血癥的發(fā)生[6]。本例患者顱腦術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，病程中出現(xiàn)口唇皰疹提示免疫力降低，腦室系統(tǒng)內(nèi)積血需留置引流管，且頭部物理降溫過(guò)程中應(yīng)用冰帽等設(shè)備存在傷口污染可能，這些均為產(chǎn)吲哚金黃桿菌醫(yī)院感染的高危因素。

產(chǎn)吲哚金黃桿菌屬于金黃桿菌屬，對(duì)多種抗菌藥物耐藥，耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生金屬β內(nèi)酰胺酶（MBL）[7]。MBL廣泛水解包括碳青霉烯類、廣譜頭孢菌素類等多種β內(nèi)酰胺類藥物，導(dǎo)致臨床上產(chǎn)吲哚金黃桿菌引起的感染治療藥物十分有限。十余年前文獻(xiàn)顯示氟喹諾酮類（包括左氧氟沙星、加替沙星）、利福平對(duì)產(chǎn)吲哚金黃桿菌抗菌活性較強(qiáng)，甲氧芐啶-磺胺甲唑和哌拉西林-他唑巴坦其次[7-8]。Al-Tatari等[9]報(bào)道甲氧芐啶-磺胺甲唑聯(lián)合利福平治愈1例腰大池-腹腔分流患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。而近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，喹諾酮類抗菌活性下降[5，10]。Chen等[5]的研究提示甲氧芐啶-磺胺甲唑?qū)Ξa(chǎn)吲哚金黃桿菌抗菌活性最強(qiáng)，頭孢哌酮-舒巴坦其次。Wang等[1]在應(yīng)用甲氧芐啶-磺胺甲唑治愈1例產(chǎn)吲哚金黃桿菌顱內(nèi)感染老年患者過(guò)程中（8 d后）發(fā)現(xiàn)繼發(fā)耐藥情況的發(fā)生，而甲氧芐啶-磺胺甲唑?yàn)橹鞯穆?lián)合用藥方案已獲得有益的治療效果[3-4，11]。

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One case of intracranial infection caused by Chryseobacterium indologenes after surgery for cerebral hemorrhage

JI Zongshu, LIU Haiyan.
（Department of Critical Care Medicine, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei230022, China）

R516

D

1009-7708 ( 2017 ) 06-0685-02

10.16718/j.1009-7708.2017.06.014

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 230022。

紀(jì)宗淑（1972—）女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事危重病臨床救治。

紀(jì)宗淑，E-mail：jizongshu@sohu.com。

2016-12-28 修回日期：2017-02-03