王春艷， 徐赫男 ， 莊華東 ， 徐建國(guó)

以肝損傷、白細(xì)胞減少為特征的布魯菌病1例

王春艷， 徐赫男*， 莊華東**， 徐建國(guó)

布魯菌?。?肝損傷； 白細(xì)胞減少

布魯菌?。╞rucellosis）是一種以布魯菌（Brucella）為傳染源的人畜共患性傳染病，多于接觸帶菌的羊、牛、豬或食用污染菌的食物等感染，感染后患者臨床表現(xiàn)差異很大，因出現(xiàn)的臨床癥狀不同，患者首診科室不同，需逐一與相關(guān)疾病鑒別。下面介紹1例以肝損傷及白細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的布魯菌病。

1 臨床資料

患者女，47歲，因發(fā)熱7 d于2016年12月入我院急診?；颊叱霈F(xiàn)間歇發(fā)熱，且多于午后16時(shí)體溫開(kāi)始升高，高達(dá)39.0℃，伴有乏力、畏寒、夜間盜汗，伴有頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛、輕微咳嗽，無(wú)咯痰，無(wú)皮疹，無(wú)黃疸。自行間歇口服“青霉素V鉀片”治療，初體溫下降，后體溫再次升高?，F(xiàn)患者因仍間歇發(fā)熱，且于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能損傷明顯，血常規(guī)提示白細(xì)胞減少，為進(jìn)一步明確診治就診于我院。既往體健，有牛接觸史；無(wú)肝炎等病史；無(wú)外傷及手術(shù)史；無(wú)輸血史；無(wú)煙酒嗜好。入院體格檢查：體溫37.5?℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓121/79 mmHg。左側(cè)胸鎖乳突肌后可觸及多個(gè)略腫大淋巴結(jié)；脾肋下約1 cm，肝肋下未觸及；余未見(jiàn)異常。自帶當(dāng)?shù)蒯t(yī)院相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞2.06×109/L，紅細(xì)胞3.58×1012/L，血紅蛋白107 g/L，血小板76×109/L；肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶1 419 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶1 835 U/L。超敏C反應(yīng)蛋白19.21 mg/L。類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。入院后次日凌晨復(fù)查相關(guān)檢查（2016-12-10），血常規(guī)：白細(xì)胞1.82×109/ L，紅細(xì)胞3.26×1012/L，血紅蛋白96 g/ L，血小板82×109/L；肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶681.4 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶534.5 U/L。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗體陰性。呼吸道感染病原體IgM抗體等9項(xiàng)、EB病毒、巨細(xì)胞病毒IgM抗體均陰性。流行性出血熱抗體陰性。腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常，脾腫大。肺CT：雙肺少許炎變。骨髓穿刺涂片檢查：有核細(xì)胞增生活躍，粒細(xì)胞系增生活躍，各階段粒細(xì)胞比例正常，粒細(xì)胞顆粒增多。紅系比例減低，形態(tài)正常。血小板成堆易見(jiàn)。骨髓涂片分類(lèi)淋巴細(xì)胞比例增高，粒細(xì)胞中毒顆粒增多。檢驗(yàn)診斷：骨髓增生活躍，紅系比例降低，粒細(xì)胞顆粒增多。骨髓活檢未見(jiàn)異常。骨髓培養(yǎng)陰性。體溫大于38.5?℃留取血培養(yǎng)，3 d血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

診療經(jīng)過(guò)：患者反復(fù)發(fā)熱，并伴有肝損傷，考慮存在感染，結(jié)合輔助檢查，診斷為急性肝損傷；雙肺肺炎。給予廣譜青霉素抗感染、保護(hù)肝功能、降酶治療，入院初3 d體溫逐漸下降，最高體溫38.4?℃，第5天體溫再次上升至39.0?℃，調(diào)整抗生素加用廣譜的喹諾酮類(lèi)藥物莫西沙星，并復(fù)查腹部CT：肝臟未見(jiàn)異常，脾腫大。加用莫西沙星3 d后，患者體溫逐漸下降，4 d后體溫恢復(fù)正常，血小板升至正常，但仍有白細(xì)胞減少及輕度貧血（見(jiàn)表1），肝功能轉(zhuǎn)氨酶較前明顯好轉(zhuǎn)（見(jiàn)表2）?；颊咦杂X(jué)已無(wú)發(fā)熱，其他無(wú)明顯不適，要求于2016年12月19日出院。出院后血培養(yǎng)（2016年12月12日采血）結(jié)果回報(bào)提示：布魯菌屬。

總結(jié)：①結(jié)合流行病學(xué)資料，存在牛接觸史；②臨床表現(xiàn)波狀熱，畏寒、乏力、頭痛等；③血培養(yǎng)為布魯菌屬。結(jié)合上述資料，布魯菌病診斷明確。電話聯(lián)系患者并告知相關(guān)檢查結(jié)果及治療方案，囑患者靜脈滴注多西環(huán)素聯(lián)合肌內(nèi)注射鏈霉素治療2周。隨訪至出院后6周，患者無(wú)明顯不適，多次復(fù)查血培養(yǎng)陰性，血常規(guī)、肝功逐漸恢復(fù)至正常。

表1 治療前后血常規(guī)變化情況Table 1 Routine blood test before and after treatment

表2 在院期間患者肝功能變化Table 2 Improved liver function tests during treatment in hospital

2 討論

布魯菌病是由布魯桿菌感染所致的乙類(lèi)傳染病，屬于自然疫源性疾病之一，布魯菌屬為胞內(nèi)寄生的微小、革蘭陰性的多形性球桿菌，無(wú)莢膜、鞭毛、芽孢及天然質(zhì)粒，其有多個(gè)生物型，在我國(guó)流行的主要是羊、牛、豬種布魯菌， 其中又以羊種最為多見(jiàn)，致病力最強(qiáng)，病情較重，并發(fā)癥較多。布魯菌通?？山?jīng)直接接觸、消化道和呼吸道傳播，潛伏期1周至3個(gè)月，亦有長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月的報(bào)道[1]。布魯菌主要侵犯人體的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)、多臟器損害，但因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，診斷較為困難，尤其是城市散發(fā)病例，誤診率及漏診率較高[2]，治療常不及時(shí)或不規(guī)范。通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，布魯菌病較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、寒戰(zhàn)、盜汗、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、附睪炎、腰背痛等，亦可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查一般以血清平板凝集試驗(yàn)及試管凝集試驗(yàn)陽(yáng)性為主要依據(jù)，其他檢查常見(jiàn)淋巴細(xì)胞增多、血沉增快，部分患者可出現(xiàn)白細(xì)胞減少、貧血，少數(shù)患者出現(xiàn)血象三系降低及轉(zhuǎn)氨酶升高[3-5]。血培養(yǎng)陽(yáng)性可明確布魯菌病，但通常陽(yáng)性率較低，有報(bào)道稱(chēng)可將骨髓培養(yǎng)作為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前尚未得到廣泛認(rèn)可。本例患者入院后，通過(guò)患者癥狀、體征及輔助檢查，考慮患者存在感染，但致病菌及具體感染部位不明確，暫給予廣譜青霉素抗感染治療，患者癥狀仍有反復(fù)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥將抗菌藥物升級(jí)為廣譜喹諾酮類(lèi)藥物，患者癥狀及血常規(guī)、肝功能較前好轉(zhuǎn)，患者出院后，血培養(yǎng)提示布魯菌，才明確診斷為布魯菌病。布魯菌病因無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，故根據(jù)其出現(xiàn)的癥狀需與傷寒、副傷寒、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、瘧疾等疾病鑒別[6]；肝損害需與肝炎、藥物性肝損害、自身免疫性因素等疾病鑒別，白細(xì)胞減少需與重癥感染、血液系統(tǒng)疾病等鑒別。本病一般預(yù)后良好，經(jīng)規(guī)范治療大多可治愈。對(duì)于布魯菌病的急性及亞急性感染者治療包括對(duì)癥和一般治療及病原體治療。對(duì)于成人及8歲以上兒童，WHO首選多西環(huán)素（每次100 mg，2次/d，口服，6周）聯(lián)合利福平（每次600～900 mg，1次/d，口服，6周）或多西環(huán)素聯(lián)合鏈霉素（1 000 mg，1次/d，肌內(nèi)注射，2～3周）[7]。另外利福平聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲唑可適用于成人、所有兒童及孕婦，或利福平聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)藥物治療8歲以下兒童。對(duì)于發(fā)生其他并發(fā)癥的患者，可根據(jù)并發(fā)癥不同采取不同措施。合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)用多西環(huán)素、鏈霉素聯(lián)合利福平或甲氧芐啶-磺胺甲唑共6～8周，合并心內(nèi)膜炎，也可采用上述治療方案，但常需同時(shí)采取瓣膜置換術(shù)，療程適當(dāng)延長(zhǎng)[7]。對(duì)于慢性布魯菌病的病原治療方案與急性及亞急性感染者相同，必要時(shí)可重復(fù)幾個(gè)療程，此外還可以進(jìn)行脫敏（少量多次注射布魯菌抗原）及對(duì)癥治療。布魯菌病臨床表現(xiàn)各異，臨床工作中需警惕該病、避免誤診、漏診，仔細(xì)鑒別，早期診斷并予以積極治療，提高綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

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·簡(jiǎn)訊·

《臨床肝膽病雜志》2018年征稿征訂啟事

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本刊在2016年《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告（核心版）》中影響因子為1.127；在擴(kuò)展版中影響因子為1.428。在15種消化病學(xué)類(lèi)核心期刊中，影響因子和綜合評(píng)價(jià)總分均位列第三。

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Brucellosis characterized by liver failure and leukocytopenia: one case report

WANG Chunyan, XU Henan, ZHUANG Huadong, XU Jianguo.
（Department of Respiratory Medicine, the First Hospital of Jilin University, Changchun130000, China）

R516

D

1009-7708 ( 2017 ) 06-0692-03

10.16718/j.1009-7708.2017.06.016

吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，長(zhǎng)春 130000；*胃結(jié)直腸外科，**小兒呼吸科。

王春艷（1989—），女，碩士研究生，主要從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病病原體的基礎(chǔ)與臨床研究。

徐建國(guó)，E-mail：xjg5624@sina.com。

2017-04-12 修回日期：2017-05-27