李繼紅， 時東彥， 袁 玥， 范士英， 孫 倩， 張 琳， 李永軍

2015｜2016年河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測

李繼紅1， 時東彥1， 袁 玥2， 范士英1， 孫 倩1， 張 琳1， 李永軍1

目的了解2015－2016年河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院臨床分離病原菌耐藥情況。方法共收集16 292株非重復臨床分離菌，采用VITEK 2-Compact進行細菌鑒定，采用自動化儀器法結合紙片擴散法進行藥敏試驗，使用WHONET 5.6軟件進行數據統(tǒng)計分析。結果2015、2016年分別收集臨床分離菌7 961株、8 331株，革蘭陰性菌分別占62.0%、66.9%。2年分離前5位的細菌是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，2016年肺炎克雷伯菌分離率上升至第1位（16.1%），血標本凝固酶陰性葡萄球菌分離率由2015年42.6%降至30.0%，葡萄球菌中未發(fā)現萬古霉素耐藥株。2年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率分別為56.2%、51.3%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）為79.3%、63.1%。911株腸球菌屬細菌中糞腸球菌和屎腸球菌分別占25.2%和73.2%。2年屎腸球菌對萬古霉素耐藥率分別為3.1%、2.9%，2016年肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對碳青霉烯類耐藥率持續(xù)上升，肺炎克雷伯菌對除慶大霉素、阿米卡星外所有選擇抗菌藥物耐藥率均呈現上升趨勢，對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別由2015年19.3%、18.5%上升至2016年24.2%、23.1%。2年間鮑曼不動桿菌對常規(guī)選擇抗菌藥物依然維持較高的耐藥性，除多黏菌素B、替加環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素外，對其他受試抗菌藥物耐藥率均高于50%。銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率相對較低，分別為11.7%、15.5%、18.7%、20.1%、21.9%。2年間銅綠假單胞菌除對氨曲南耐藥率由2015年27.0%上升到2016年34.7%外，對其他抗菌藥物耐藥率均出現了下降趨勢。結論細菌對抗菌藥物的耐藥性在不斷變化，需采取有效的醫(yī)院感染防控措施，進一步規(guī)范控制抗菌藥物使用。

病原菌； 抗菌藥物； 藥敏試驗； 耐藥監(jiān)測

近年來，隨著醫(yī)院介入治療等侵襲性診療手段增多、免疫缺陷等患者人群的不斷變遷，醫(yī)院內感染病原學及病原微生物耐藥性也在不斷變化，多重耐藥菌的出現及日益增加成為醫(yī)院抗感染治療越來越嚴峻的問題，抗生素選擇性壓力及不同區(qū)域抗菌藥物使用習慣的不同，造成了病原譜及耐藥性的不同。因此，密切關注本地區(qū)病原學及細菌耐藥情況，成為2016年“遏制細菌耐藥國家行動計劃”重要內容之一，現對2015－2016年河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2015年1月－2016年12月由我院患者各類臨床標本中分離的病原菌16 292株（剔除同一患者相同部位重復分離的菌株）。

1.2 方法

1.2.1培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗 血培養(yǎng)采用BacT/Alert3D全自動血培養(yǎng)儀，菌種鑒定及藥敏試驗采用VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定藥敏儀及其相關試劑或API系列產品（法國生物梅里埃公司），革蘭陰性桿菌使用GN09，革蘭陽性球菌選用GP67。

1.2.2藥敏試驗方法 肺炎鏈球菌GP68進行相關藥敏試驗；耐萬古霉素腸球菌補充E試驗測試MIC進行確認；黏液型銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌采用紙片擴散法進行藥敏試驗；腸桿菌科細菌補充頭孢哌酮-舒巴坦，銅綠假單胞菌補充頭孢哌酮-舒巴坦、氨曲南，鮑曼不動桿菌補充頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、哌拉西林、美羅培南、阿米卡星、多黏菌素B、米諾環(huán)素，紙片均為英國OXOID公司商品。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞ATCC 27853，金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 29213，糞腸球菌ATCC 29212。按臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2015版選藥規(guī)則、判讀標準和質控要求進行藥敏試驗和結果判定[1]。

1.2.3統(tǒng)計學分析 對于同一患者只統(tǒng)計初次分離株，采用WHONET 5.6版本進行數據統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 菌種分布情況

2年間共收集我院患者非重復臨床分離病原菌16 292株，其中2015年7 961株，革蘭陽性菌占38.0%，革蘭陰性菌占62.0%；2016年8 331株，革蘭陽性占33.1%，革蘭陰性菌占66.9%。革蘭陰性菌中標本來源前5位依次是痰、尿、血、分泌物、膽汁。革蘭陽性球菌主要來源依次為血、尿、痰、分泌物、腦脊液。痰標本分離前3位依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌；血標本為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；尿標本為大腸埃希菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯菌。2年間分離前5位的病原菌依次是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金葡菌，占全部分離菌的近60%。2016年肺炎克雷伯菌分離占比由第2位（14.2%）上升至第1位（16.1%），主要分離標本為痰77.4%、血9.1%、尿7.0%。2年間痰、血中肺炎克雷伯菌均上升，血標本凝固酶陰性葡萄球菌由2015年42.6%降至2016年的30.0%。見表1、表2。

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率

2.2.1葡萄球菌屬細菌 本次監(jiān)測顯示葡萄球菌屬中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2015年檢出率為56.2%（218/388），2016年為51.3%（220/429），耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）2015年檢出率為79.3%（615/776），2016年為63.1%（541/858），2016年MRSA對多數抗菌藥物均顯示耐藥率下降，僅對紅霉素、克林霉素上升。對紅霉素由86.9%升至93.6%，對克林霉素由80.3%升至86.8%，MSSA對喹諾酮類抗菌藥物耐藥率出現上升態(tài)勢，2年間除喹諾酮類外，MRSA對其他種類抗菌藥物耐藥率均高于MRCNS，本次監(jiān)測的葡萄球菌中均未發(fā)現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表3。

表1 2年間不同標本分布及構成比Table 1 The distribution of bacterial strains in terms of specimen type in 2015 and 2016

表2 2年間主要病原菌分布及構成比Table 2 Distribution of the bacterial pathogens isolated from major specimens types in 2015 and 2016

2.2.2腸球菌屬細菌 2年間腸球菌屬分離率均為6.0%，911株腸球菌屬細菌中糞腸球菌和屎腸球菌分別占25.2%和73.2%。屎腸球菌對萬古霉素耐藥率2年分別為3.1%、2.9%，除呋喃妥因外，2016年對全部測試藥物耐藥率呈下降趨勢。糞腸球菌耐藥率未見明顯變化，呋喃妥因由2015年5.9%上升至2016年15.1%。見表4。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3.1腸桿菌科細菌 2016年肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對碳青霉烯類耐藥率持續(xù)上升，肺炎克雷伯菌對除慶大霉素、阿米卡星外所有受測試抗菌藥物耐藥率均呈現上升趨勢，對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別由2015年19.3%、18.5%上升至2016年24.2%、23.1%。相對于2015年，2016年大腸埃希菌對β內酰胺類藥物的耐藥率均現上升，頭孢曲松升至68.1%，頭孢他啶升至34.5%，均高于同期肺炎克雷伯菌的耐藥率；對頭孢替坦耐藥率分別為8.2%和8.9%；對頭孢吡肟耐藥率24.8%和23.3%。對喹諾酮類藥物耐藥率為59.1%～63.5%；對呋喃妥因2年間耐藥率均低于10%；對頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率由2015年7.1%下降至2016年的6.1%。對亞胺培南、美羅培南耐藥率2年間在3%～4%，2016年略有上升。見表5。腸桿菌科碳青霉烯類敏感株和耐藥株對所測試藥物耐藥率有較顯著差異，2年間耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯類大腸埃希菌對所測試各類藥物耐藥率均顯著高于碳青霉烯類敏感株。見表6。

2.3.2不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 2年間鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物依然保持了較高的耐藥率，對多黏菌素B、頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素耐藥率低于30%，對左氧氟沙星2年間耐藥率分別為44.7%、46.8%，對其他抗菌藥物耐藥率均高于50%，多數抗菌藥物出現了耐藥率不同程度的下降，尤以氨芐西林-舒巴坦由2015年的64.9%下降到了2016年的55.1%，對米諾環(huán)素耐藥率由2015年27.2%下降到了2016年的20.4%，對頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率由2015年21.9%下降到了2016年的14.9%，對碳青霉烯類耐藥率均出現下降，2016年對美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為76.8%、64.4%。銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率相對較低，分別為11.7%、15.5%、18.7%、20.1%、21.9%。2年間銅綠假單胞菌除氨曲南耐藥率由2015年27.0%上升到2016年34.7%外，其他抗菌藥物均出現了下降趨勢。見表7。

表3 2年間葡萄球菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of the Staphylococcus isolates to antimicrobial agents in 2015 and 2016（%）

表4 2年間腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of the Enterococcus isolates to antimicrobial agents in 2015 and 2016（%）

表5 2年間腸桿菌科對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of the Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents in 2015 and 2016（%）

3 討論

2年間我院共分離非重復病原菌16 292株，前5位分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金葡菌，占全部分離菌幾近60%。2年中革蘭陰性菌分別占62.0%、66.9%，略低于2014年的75%[2]，因此，對抗革蘭陰性桿菌感染依然是重中之重。肺炎克雷伯菌分離率由2015年第2位（14.2%）上升至2016年第1位（16.1%），高于2014年[3]、2015年[4]CHINET總體所占比，并主要由痰（77.4%）、血（9.1%）、尿（7.0%）檢出。2年間在血標本中檢出率為6.1%、8.9%，均占第3位。血標本凝固酶陰性葡萄球菌出現下降趨勢，污染率在不同病區(qū)均呈現不同程度下降，這表明2016年持續(xù)開展的血培養(yǎng)規(guī)范化培訓初見成效，并應成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及護理部技能培訓的常規(guī)內容。

革蘭陽性球菌中，2014｜2016年我院MRSA檢出率分別為61.7%、56.2%、51.3%，MRCNS 83.7%、79.2%，63.1%[2]，3年來均持續(xù)下降，且均在ICU及皮膚科病房檢出率較高。兩年間MRSA對多數抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA。2016年MRSA對多數抗菌藥物耐藥率顯示下降，僅紅霉素由86.9%升至93.6%，克林霉素由80.3%升至86.8%，2011年MRSA治療專家共識[5]指出，我國MRSA分離株主要是研究醫(yī)院獲得性MRSA，對紅霉素、克林霉素耐藥率高，對醫(yī)院感染的MRSA不建議使用這2種藥物。2014年CHINET顯示MRSA對紅霉素、克林霉素耐藥率分別為88.1%、52.9%，我院高于這一水平，并且克林霉素顯示了較高的耐藥率，提示我院MRSA對大環(huán)內酯類耐藥以erm基因編碼的23S rRNA甲基化酶產生為主[6]，不宜將大環(huán)內酯類藥物用于對MRSA的治療。腸球菌屬細菌中糞腸球菌、屎腸球菌分別占25.2%、73.2%。屎腸球菌萬古霉素耐藥率分別為3.1%、2.9%，低于2014年協(xié)和醫(yī)院數據[7]，呋喃妥因耐藥率由2015年5.9%上升至15.1%，應密切關注。

表6 2年間耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of the carbapenem-resistant Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents in 2015 and 2016（%）

革蘭陰性桿菌中，2016年肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對碳青霉烯類耐藥率持續(xù)上升，肺炎克雷伯菌對除慶大霉素、阿米卡星外所有選擇抗菌藥物耐藥率均呈現上升趨勢，對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別由19.3%、18.5%上升至24.2%、23.1%，遠高于2014年CHINET的14.9%、13.9%及2015年的15.3%、19.2%[4]。進一步分析顯示，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌在我院主要來自痰、血、尿標本，集中分布在呼吸及神經外科病房，神經外科病區(qū)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率由2015年1%（2株）上升到2016年6%（18株），并且16株集中出現在ICU以及集中在2－4月份，疑似出現了暴發(fā)流行，這一現象值得我們高度關注。Nordnann等[8]和Zhou 等[9]研究碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染患者病死率高達23%～75%，主要由于缺乏有效抗菌藥物及患者并發(fā)癥引起。我們通過對同期痰標本和血標本感染菌相關性分析發(fā)現，相對于鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯菌感染率有多部位及易致血流播散的特點從而會導致更高的死亡率，產 KPC酶是導致肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥的主要原因[10]，我國以產KPC-2型為主，僅產碳青霉烯酶可呈現為對碳青霉烯類抗生素敏感率下降而未必耐藥。關鍵是這些產KPC菌株往往同時對其他 β內酰胺類、喹諾酮類、頭孢菌素及碳青霉烯類等多種抗菌藥物廣泛耐藥，給臨床治療帶來一定的困難，研究表明 ，對碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌株，臨床可考慮選擇替加環(huán)素或米諾環(huán)素單藥或與其他藥物聯合進行治療[11]。同時對碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌可經質粒、整合子、插入序列的基因元件進行傳播，可移動元件攜帶的大量耐藥基因快速水平遷移是廣泛耐藥的主要遺傳學基礎及快速播散的重要原因[12]，也是目前世界范圍內對碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染控制的主要挑戰(zhàn)，這也提示我們應進一步加強醫(yī)院感染暴發(fā)流行監(jiān)測，密切關注我院肺炎克雷伯菌的分布及耐藥情況變化。

表7 2年間不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of the Non-fermentative isolates to antimicrobial agents from 2015 to 2016（%）

2年間大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率為3%～4%，陰溝腸桿菌為4%～7%，均出現上升，大腸埃希菌對β內酰胺類藥物的耐藥率全部出現上升，頭孢曲松上升至68.1%，頭孢他啶上升至34.5%，頭孢替坦耐藥率分別為8.2%和8.9%。頭孢吡肟耐藥率24.8%和23.3%。顯示該菌以AmpC酶介導的耐藥率不高，仍然以ESBL介導耐藥為主要耐藥機制。

2年間鮑曼不動桿菌對常規(guī)選擇抗菌藥物依然持較高的耐藥性，對多數抗菌藥物出現了耐藥率不同程度的下降；對氨芐西林-舒巴坦由64.9%降至55.1%，米諾環(huán)素27.2%降至20.4%，頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率由21.9%降至14.9%，美羅培南耐藥率由83.8%降至76.8%，亞胺培南由67.1%降至64.4%。這可能與2年來微生物室對痰標本進行定量培養(yǎng)及標本質量評估并開展臨床溝通培訓，從而提高了鮑曼不動桿菌感染定植狀態(tài)鑒別水準，減少醫(yī)院環(huán)境內鮑曼不動桿菌的抗生素選擇性壓力有關。

綜上所述，2016年度，我院患者臨床分離細菌耐藥形勢依然嚴峻，肺炎克雷伯菌檢出率及對碳青霉烯類藥物耐藥率上升，值得密切關注，鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率及耐藥率的持續(xù)下降，血流感染凝固酶陰性葡萄球菌的進一步下降，都表明兩年來對標本質量管理及持續(xù)的臨床溝通初見成效。2017年應進一步加強感控及耐藥監(jiān)測，從而改善醫(yī)院感染微生物耐藥的微環(huán)境，切實提高抗感染治療的整體水準。

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Surveillance of bacterial resistance in the Second Hospital of Hebei Medical University from 2015 to 2016

LI Jihong, SHI Dongyan, YUAN Yue, FAN Shiying, SUN Qian, ZHANG Lin, LI Yongjun.
（Department of Laboratory Medicine, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang050000, China）

ObjectiveTo investigate the antibiotic resistance in clinical isolates in the Second Hospital of Hebei Medical University from 2015 to 2016.MethodsA total of 16 292 strains of non-duplicate bacterial strains were collected. The isolates were subjected to identification and antimicrobial susceptibility testing on VITEK 2-Compact system. The data were processed and analyzed using WHONET 5.6 software.ResultsSpecifically, 7 961 and 8 331 strains of pathogens were collected in 2015, 2016,respectively. Gram-negative bacteria accounted for 62.0% in 2015 and 66.9% in 2016, respectively. The top five pathogens isolated in these two years were stillKlebsiella pneumoniae,Escherichia coli,Acinetobacter baumannii,Pseudomonas aeruginosa, andStaphylococcus aureus. The proportion ofK. pneumoniaeincreased to the first place in 2016 which accounted for 16.1%. Coagulase negativeStaphylococcusin blood samples decreased from 42.6% in 2015 to 30.0% in 2016. Vancomycin resistant strains were not found inStaphylococcus. In 2015 and 2016, the prevalence of methicillin-resistantStaphylococcus aureus(MRSA) was 56.2% and 51.3%, respectively. The prevalence of methicillinresistant coagulase negativeStaphylococcus(MRCNS)was 79.3% and 63.1%, respectively.Enterococcus faecalisandEnterococcus faeciumaccounted for 25.2% and 73.2%respectively in the 911 strains ofEnterococcus. In 2015 and2016, 3.1% and 2.9% of theE. faeciumstrains were resistant to vancomycin, respectively. In 2016, the prevalence of carbapenemresistant strains increased inK. pneumoniae,E. coliandE. cloacae.K. pneumoniaeshowed increasing resistance rate to all the antimicrobial agents tested except for gentamicin and amikacin. The percentage of theK. pneumoniaestrains resistant to imipenem and meropenem increased from 19.3%, 18.5% in 2015 to 24.2%, 23.1%, respectively.A. baumanniiisolates were still highly resistant to the commonly used antibiotics in these two years, but relatively susceptible to polymyxin B, tigecycline, cefoperazone-sulbactam and minocycline (＜30% resistant).P. aeruginosaisolates showed lower resistance rate to amikacin (11.7%), cefoperazonesulbactam (15.5%), piperacillin-tazobactam (18.7%), ceftazidime (20.1%), cefepime (21.9%).P. aeruginosapresented a trend of declining resistance to all the antimicrobial agents tested from 2015 to 2016, except aztreonam, to which the resistantP. aeruginosastrains increased from 27.0% in 2015 to 34.7% in 2016. Conclusions The antimicrobial susceptibility profile of clinical bacterial isolates has been changing constantly. We need to adopt effective infection prevention and control measures in hospital and further standardize and control the use of antibacterial agents.

pathogen; antimicrobial agent; antimicrobial susceptibility testing; antibiotic resistance surveillance

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 06-0672-08

10.16718/j.1009-7708.2017.06.012

河北省科技廳指導性計劃（152777238）。

1. 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院檢驗科，石家莊 050000。2. 河北醫(yī)科大學 碩士研究生。

李繼紅（1971—），女，碩士，副主任檢驗師，主要從事臨床微生物檢測和細菌耐藥機制研究。

李永軍，E-mail：Lyjj221@sina.com。

2017-04-10 修回日期：2017-05-13