張培楠成垚昱楊新明武娜

1河北北方學院附屬第一醫(yī)院骨科（張家口 075000）2河北北方學院研究生部3河北北方學院附屬第一醫(yī)院小兒外科

肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷的診治研究進展

張培楠1成垚昱2楊新明1武娜3

1河北北方學院附屬第一醫(yī)院骨科（張家口 075000）2河北北方學院研究生部3河北北方學院附屬第一醫(yī)院小兒外科

肘關節(jié)側(cè)副韌帶損傷以內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）前束損傷最為常見，MCL前束是肘關節(jié)對抗外翻應力、維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。實際工作當中需依據(jù)臨床癥狀、體征、影像學表現(xiàn)進行綜合診斷，MRI及超聲檢查是較為常用的影像學檢查。MCL前束損傷可通過保守或手術(shù)治療，手術(shù)的主要目的是修復或重建肘關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，可行MCL修復術(shù)或重建術(shù)。

肘關節(jié)；內(nèi)側(cè)副韌帶；前束；損傷；診斷；治療

肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶也稱為肘關節(jié)尺側(cè)副韌帶，是維持肘關節(jié)穩(wěn)定的重要的解剖結(jié)構(gòu)，而肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）前束對肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性具有重要意義。肘關節(jié)副韌帶損傷中最常見為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，多集中于前束。急性損傷多為肘關節(jié)外翻應力創(chuàng)傷，常合并伴有肘關節(jié)骨折脫位，慢性損傷常見于投擲運動傷。在美國MCL前束損傷發(fā)病率不斷增長，并且在損傷的運動員中，多以17-20歲男性為主[1]。MCL前束損傷，關節(jié)的穩(wěn)定性降低，常引起肘部骨骼、韌帶及關節(jié)囊等結(jié)構(gòu)慢性損傷。如果治療不當，易造成肘關節(jié)不穩(wěn)定、長期慢性疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肘管綜合癥等并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴重者影響肘關節(jié)功能。本文對MCL前束的解剖及生物力學和損傷后的診斷、治療等方面進行綜述。

1 解剖及生物力學

1.1 MMCCLL解剖結(jié)構(gòu)

MCL復合體為關節(jié)囊的增厚部分，由前束、后束及斜束構(gòu)成。前束起自肱骨內(nèi)上髁的前下方和內(nèi)下方，止于尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣小結(jié)節(jié)處，起點寬6.8±1.1 mm，止點寬10.4±1.6 mm，肘關節(jié)伸直位時其長度為18.4±0.8 mm[2，3]。前束由緊密交織的深淺兩部分纖維組成，分為前部和后部，從起點到止點的走行中，深層纖維和淺層纖維相互編織，當肘關節(jié)屈曲和伸直時，兩部分纖維隨肘關節(jié)的屈曲其緊張度呈動態(tài)變化。由于MCL止于尺骨冠突，故冠突骨折可能會引起MCL損傷，影響肘關節(jié)穩(wěn)定性[4]。

1.2 MMCCLL生物力學

MCL前束作為肘關節(jié)對抗外翻應力的主要結(jié)構(gòu)已得到國內(nèi)外廣大學者的認可[5-9]。肘關節(jié)在伸直位時，骨性結(jié)構(gòu)對肘關節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定作用很大，主要依賴骨性結(jié)構(gòu)在關節(jié)外翻穩(wěn)定中發(fā)揮主要作用，韌帶在此狀態(tài)發(fā)揮作用很小。而肘關節(jié)屈曲時，其內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性主要依靠MCL前束。有研究發(fā)現(xiàn)，肘關節(jié)在屈曲90°時，約54%的穩(wěn)定性由MCL提供，33%的穩(wěn)定性由橈骨頭等骨性結(jié)構(gòu)提供，其余則由關節(jié)囊等周圍軟組織提供[10]。肘關節(jié)從中立伸直位到屈曲120°時，前束均處于緊張狀態(tài)，肘關節(jié)屈曲超過90°以后，其緊張度稍降低；肘關節(jié)屈曲60°以前，前束的前部緊張而后部較松弛，肘關節(jié)屈曲超過60°后，前束的兩部分處于同等程度的緊張狀態(tài)[11]，前臂旋前旋后中立位的變化對前束張力無影響[13]。Callaway等[13]研究認為，前束從肘關節(jié)伸直到屈曲的過程中均呈緊張狀態(tài)，在抗外翻應力方面起主導作用。國外學者利用生物力學實驗研究前束在肘關節(jié)屈曲過程中所受應力的變化，結(jié)果顯示在屈曲過程中由屈曲產(chǎn)生的張力對前束的前部影響不大，對前束后部可造成影響，無論是肘關節(jié)旋前、旋后或中立，后部張力與肘關節(jié)屈曲角度呈正相關[14，15]。

Maloney等[16]研究則認為，MCL前束是肘關節(jié)韌帶中最堅韌的，平均負荷達到260 N。在切斷前束或同時切斷前后束的情況下與完整肘關節(jié)相比，肘外翻角度明顯比保留前束增大，MCL前束是維持肘關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)[17]。

在肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的患者當中，由于橈骨頭骨折，通常合并MCL前束損傷，因此，完整的橈骨頭對于保護內(nèi)側(cè)副韌帶前束尤為重要[18]。

1.3 與運動相關的MMCCLL生物力學

在專業(yè)運動員當中，肘關節(jié)MCL損傷并非罕見，從事摔跤、柔道等對抗性較強的重競技項目以及棒球、標槍等投擲項目的運動員均有可能出現(xiàn)，尤以投擲項目的運動員為多[19]。投擲項目器械出手時動作復雜，如標槍擲槍時，肘關節(jié)從屈曲快速伸直，出手瞬間肘關節(jié)平均速度為8.65 m/s，肘關節(jié)尺側(cè)承受較大的外翻應力，超過了內(nèi)側(cè)副韌帶所能承受的最大張力強度，長期的外翻應力作用于尺側(cè)副韌帶，可造成內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷[20]。

2 診斷及鑒別診斷

關于MCL前束損傷尚無統(tǒng)一診斷標準，國內(nèi)外學者主要依據(jù)臨床癥狀、體征、影像學表現(xiàn)進行綜合診斷。

2.1 臨床表現(xiàn)

急性外傷臨床表現(xiàn)為肘關節(jié)疼痛、腫脹，韌帶走行區(qū)壓痛，外翻活動疼痛加劇；慢性損傷時，肘關節(jié)松弛，伴隨肘關節(jié)不穩(wěn)，部分患者合并有尺神經(jīng)激惹癥狀，肘關節(jié)外翻時可激發(fā)，如肘關節(jié)內(nèi)出現(xiàn)游離體，可有關節(jié)彈響或絞索現(xiàn)象。

2.2 查體

目前臨床常用應力試驗作為輔助診斷，應在非麻醉狀態(tài)下進行評估，在麻醉狀態(tài)下進行應力試驗，即使檢查結(jié)果提示肘關節(jié)不穩(wěn)定，也未必是真實的肘關節(jié)不穩(wěn)定，因為在麻醉狀態(tài)下肌肉處在松弛狀態(tài)，缺乏保護作用，檢查得出的不穩(wěn)定狀態(tài)可能存在假像，而在非麻醉狀態(tài)下檢查患者，如果出現(xiàn)肘關節(jié)疼痛、活動受限，往往提示肘關節(jié)可能存在不穩(wěn)定[21]。臨床檢查行肘外翻應力試驗時應屈肘超30°，這樣可以避免肘關節(jié)靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)對檢查結(jié)果的影響，在屈肘位外翻松弛度接近10°，考慮MCL前束不完全斷裂；如外翻松弛度達15°左右可考慮MCL前束完全斷裂[6]。O’Brien“擠奶”試驗診斷內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷較為敏感，屈肘70°～90°，拇指向橈側(cè)牽拉，給肘部外翻應力，引出內(nèi)側(cè)疼痛癥狀為陽性結(jié)果。

2.3 影像學檢查

2.3.1 XX線片

X線攝片技術(shù)可以作為評價肘關節(jié)疾病的一種最基礎的方法，同樣也是診斷MCL損傷的常規(guī)方法。X線片檢查常規(guī)行肘關節(jié)前后位、側(cè)位，對于高度懷疑的MCL損傷行肘關節(jié)應力位片非常有必要，特殊情況可與健側(cè)肘關節(jié)應力位X線片對比。在不同大小的外翻應力下攝屈肘25°的前后位片，上尺橈關節(jié)間隙增寬，肱尺關節(jié)間隙隨外翻應力的增加較健側(cè)增大超過0.5 mm，對診斷肘外翻不穩(wěn)定有意義[22]，但假陰性率高達33%。Bruce等[23]觀察肘關節(jié)MCL損傷的應力位片發(fā)現(xiàn)肱尺關節(jié)間隙超過0.4 mm時，MCL大部分撕裂，肱尺關節(jié)間隙超過0.6 mm時往往提示韌帶的完全斷裂，超過0.1 mm提示部分撕裂。但是，難以區(qū)分病理性關節(jié)不穩(wěn)和生理性關節(jié)松弛，需要MRI進一步明確。

2.3.2 CCTT關節(jié)造影術(shù)

CT的關節(jié)造影術(shù)能準確評估韌帶完全斷裂狀態(tài)，而對于部分撕裂的判斷特異性不高，Timmerman等[24]報道關節(jié)造影CT檢查的陽性率分別為86%，但是難以區(qū)分韌帶的完全或不完全斷裂。但造影劑的使用患者多不易接受，臨床上采用較少。

2.3.3 MMRRII

可清晰地顯示MCL前束損傷情況，對于術(shù)后韌帶恢復情況也有較好的指導意義[25，26]，急性損傷在T2WI及PDWI序列發(fā)現(xiàn)周圍軟組織腫脹，肱骨下端及鷹嘴冠突骨髓水腫韌帶走行區(qū)正常低信號部分消失或中斷，出現(xiàn)不均勻高信號影，而慢性損傷表現(xiàn)為肘關節(jié)囊韌帶及滑膜增厚，肱尺關節(jié)間隙增寬。

2.3.4 肘關節(jié)鏡

肘關節(jié)鏡對于MCL前束損傷診斷較為局限，因為內(nèi)側(cè)副韌帶大部分位于關節(jié)囊外，鏡下僅能觀察到MCL前束的20%，不能全面評估韌帶的損傷情況，除非手術(shù)需要，一般不做常規(guī)檢查。

2.3.5 超聲檢查

超聲檢查是較經(jīng)濟、準確、方便、有效的診斷方法，超聲診斷MCL撕裂的敏感性和準確性較MRI檢查高[27]，對臨床治療方案的制定及判斷預后有很大幫助，可清晰顯示MCL等各部分結(jié)構(gòu)及走形關系，且能明確確定MCL損傷的范圍、類型和程度。正常MCL聲像圖表現(xiàn)為中低回聲條索狀結(jié)構(gòu)，層次清晰，動態(tài)掃查及被動運動掃查時顯示張力很大；MCL部分斷裂時，超聲顯示在其內(nèi)部可出現(xiàn)局限性無回聲或低回聲區(qū)，動態(tài)掃查時發(fā)現(xiàn)MCL前束張力明顯降低；MCL前束完全斷裂時，超聲表現(xiàn)為MCL前束連續(xù)中斷，斷端增粗回縮，局部出現(xiàn)片狀無回聲區(qū)，動態(tài)掃查顯示MCL張力消失，關節(jié)松弛。在MCL慢性損傷中，可早期發(fā)現(xiàn)韌帶增厚、變細，上尺橈關節(jié)間隙增大，也同樣有助于早期診斷[28]。

3 治療

MCL前束損傷應積極治療，維持肘關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的生物力學環(huán)境，防止肘關節(jié)慢性不穩(wěn)定和慢性疼痛的發(fā)生。對于MCL前束損傷是行手術(shù)治療還是保守治療，臨床上存在較大爭議。

3.1 保守治療

保守治療的適應癥為：（1）單純MCL急性損傷；（2）對肘關節(jié)功能要求不高的患者；（3）肘關節(jié)穩(wěn)定性尚可，無尺神經(jīng)激惹癥狀[29，30]。非手術(shù)治療以關節(jié)制動，限制過度外翻活動，佩戴支具及對癥療法為原則，急性損傷通過石膏固定（3～4周），加強肩、腕關節(jié)的功能鍛煉，拆除石膏后再逐漸恢復肘關節(jié)功能及訓練相關肌肉可達到滿意效果[31]。慢性損傷，限制活動，佩戴支具功能鍛煉即可。

Rettig等[30]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，31例MCL損傷的運動員患者通過恰當?shù)目祻椭委煟?2%恢復至原來運動級別。Dodson等[29]發(fā)現(xiàn)急性、創(chuàng)傷性MCL撕裂較慢性、磨損性損傷更易于通過保守治療恢復。

值得注意是，Dines[32]研究首次報道，對于MCL部分損傷患者，其損傷部位可注射富血小板血漿。Podes?ta等[33]采用此種方法治療韌帶部分損傷患者，隨訪平均70周，88%患者能再次參與原有運動，但是這種生物制劑療法尚未普及。

3.2 手術(shù)治療

MCL的手術(shù)治療主要依據(jù)MCL前束損傷情況及患者功能要求，目的是有效緩解或解除疼痛，修復或重建肘關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，促進患者早期康復及功能恢復，提高臨床療效。對于手術(shù)適應癥的掌握尚無統(tǒng)一標準，對于具有下列癥狀及影像學表現(xiàn)之一的患者應采用手術(shù)治療[8，9，11，22，23，25，34，35]：（1）MCL前束損傷合并有尺骨冠狀突或橈骨小頭骨折時；（2）肘關節(jié)應力位情況下，內(nèi)側(cè)間隙增加超過0.5 mm時，具有手術(shù)指征。肘關節(jié)穩(wěn)定性明顯受到影響，活動時出現(xiàn)關節(jié)脫位，應修補或重建韌帶以穩(wěn)定肘關節(jié)；（3）慢性肘關節(jié)不穩(wěn)定出現(xiàn)肘關節(jié)慢性疼痛，韌帶骨化，合并有尺神經(jīng)激惹癥狀，癥狀反復發(fā)作，且癥狀嚴重，嚴重影響生活質(zhì)量；（4）對肘關節(jié)功能有較高要求的患者，尤其是要求很高的投擲運動員；（5）內(nèi)側(cè)副韌帶前束實質(zhì)部斷裂超過50%，韌帶損傷的高信號延伸至肱尺關節(jié)面或尺骨冠狀突的內(nèi)側(cè)緣時。

依據(jù)受傷時間及損傷部位不同可采取韌帶修復術(shù)及韌帶重建術(shù)兩種方法。

3.2.1 韌帶修復術(shù)

即手術(shù)切開直接顯露MCL，直接縫合損傷部位或采用帶線錨釘進行修復，適用于急性MCL前束損傷和MCL的起止點損傷。保守治療效果相對較差，F(xiàn)urushi?ma等[35]報道對于MCL完全斷裂的棒球運動員僅有33%的運動員通過保守治療恢復原有運動水平。而對于MCL慢性損傷，損傷處反復出血、瘢痕形成，韌帶纖維結(jié)構(gòu)紊亂，縫合難度較大，即使得以縫合，預后結(jié)果不令人滿意。

急性MCL損傷大多數(shù)通過保守治療獲得滿意恢復，并且絕大多數(shù)MCL為長期慢性、勞損性損傷，單純韌帶修復術(shù)并不適用于上述患者，更多采用的手術(shù)方式為韌帶重建術(shù)。

對于合并肘關節(jié)骨折及脫位的MCL前束損傷，目前的觀點大多主張一期修復MCL前束。韌帶的一期修復可縮短術(shù)后肘關節(jié)的外固定時間，有利于早期功能鍛煉。國內(nèi)有學者對肘關節(jié)骨折脫位的患者采用一期修復所有骨性和韌帶結(jié)構(gòu)，其中MCL采用帶線錨釘修復，功能優(yōu)良率為85.6%，效果滿意[36]。而二期手術(shù)需長時間固定肘關節(jié)，研究表明長期固定會明顯增加肘關節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[37]。

3.2.2 內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)

內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)是治療MCL慢性損傷的主要手術(shù)方式，Brandon等[38]報道在行內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)治療MCL前束損傷患者后進行近5年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)94.1%的患者重返運動，Conway-Jobe評分優(yōu)良率為95.7%。依據(jù)手術(shù)方式的不同，常見可分為Jobe重建術(shù)、入塢對接技術(shù)、界面螺釘技術(shù)、Endobutton技術(shù)。

3.2.2.1 JJoobbee重建術(shù)

最早由Jobe等[39]報道，采用自肱骨內(nèi)上髁分離屈曲-旋前肌群的方法，取自體掌長肌腱重建MCL，將3股掌長肌腱編織后以“8”字形通過肱骨內(nèi)側(cè)骨道、尺骨骨道，兩端縫合，并將尺神經(jīng)前置于肌肉下，首次治療16例MCL損傷不伴骨折的肘關節(jié)急性脫位患者，取得較好臨床療效。Cain等[40]報道采用該類Jobe重建技術(shù)并行尺神經(jīng)前置技術(shù)能有效糾正肘關節(jié)外翻不穩(wěn)定，83%運動員在1年內(nèi)重返運動。Watson等[41]發(fā)現(xiàn)Jobe重建術(shù)術(shù)后并發(fā)癥高達29.9%，如肱骨內(nèi)側(cè)髁骨折、尺神經(jīng)麻痹。為了降低上述并發(fā)癥的發(fā)生。Rohrbough等[42]改進術(shù)式，研究了入塢對接技術(shù)。

3.2.2.2 入塢對接技術(shù)

入塢對接技術(shù)即將肱骨骨道由傳統(tǒng)的單一直骨道改為“Y”形骨道，即骨道近端由一出口改為兩出口，遠端保持單一出口不變，使用4 mm粗鉆頭將遠端骨道直徑擴大，變?yōu)橄鄬Υ值墓堑?，近端出口則為兩個直徑1.5 mm細的骨道，尺骨側(cè)骨道不變。以4股分別編織為2束繞向兩側(cè)細骨道頂端后，編織打結(jié)，不做尺神經(jīng)前置手術(shù)。生物力學研究[43]顯示，使用入塢對接技術(shù)MCL最大抵抗外翻力矩為14.3 N·m，而Jobe重建術(shù)為8.9 N·m，入塢對接技術(shù)生物力學特性優(yōu)于傳統(tǒng)Jobe術(shù)。

隨著骨科內(nèi)固定材料的研發(fā)和使用，手術(shù)方式不斷改進，最早用于前交叉韌帶重建術(shù)中的界面螺釘和微型鋼板也在肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建中采用，可減少手術(shù)時間，簡化手術(shù)步驟，降低手術(shù)難度。

3.2.2.3 界面螺釘

界面螺釘就是一種隧道內(nèi)口固定，與移植物直徑相應的界面擠壓螺釘，通過導絲將移植物近端擠壓固定于預先設計的尺骨及肱骨隧道內(nèi)，依靠擠壓作用固定肌腱，固定強度穩(wěn)定，移植韌帶固定牢靠，可大大減少移植術(shù)后的并發(fā)癥，縮短住院時間，早期開始功能鍛煉，并最大程度地恢復工作、生活能力。與采用入塢對接操作技術(shù)進行的MCL重建相比，可吸收界面螺釘固定移植物對抗周期性的外翻負荷有明顯優(yōu)勢[44，45]。但是界面螺釘擰入骨道時對移植的肌腱有切割作用，降低肌腱力學強度。Ahmad等[44]發(fā)現(xiàn)，肌腱在壓力下承受的最大負荷及外翻角度與正常尺側(cè)副韌帶無明顯差異，但是使用界面螺釘后重建韌帶的剛度卻只有原有尺側(cè)副韌帶的50%。Armstrong等[46]研究認為重建后的韌帶易在界面螺釘固定處撕脫。

3.2.2.4 Endobuuttttoonn（微型鋼板）技術(shù)

Endobutton（微型鋼板）將肌腱固定于骨隧道中央，增加了肌腱與骨隧道的接觸面積，有利于腱骨愈合，遠期效果良好；與擠壓螺釘相比較，對肌腱的切割傷?。恍g(shù)后早期進行關節(jié)功能鍛煉，同時，其上的袢可承擔部分牽拉力，減少移植物拉長、松弛的幾率，減輕移植肌腱的負荷。尸體生物力學研究顯示入塢對接技術(shù)和Endo?button具有同樣的抵抗多次周期負荷生物力學特點[46]。

4 運動員肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的治療與術(shù)后評估

絕大多數(shù)運動員肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷為長期運動所造成的慢性運動性損傷，此類損傷多可通過保守治療獲得滿意效果，而對于肘關節(jié)功能要求很高的運動項目的運動員，如投擲類運動員，MCL損傷時應采用手術(shù)治療[47]。

對于非投擲項目運動員肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶慢性輕度損傷，可采用保守治療。國內(nèi)學者曾報道對1名青年男性羽毛球運動員的肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，采用系統(tǒng)的有針對性的肘關節(jié)康復力量訓練，并輔以理療等物理治療，效果滿意[48]。

對于運動員肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)治療，其方式多為韌帶修復、Jobe重建、入塢對接及界面螺釘技術(shù)。

Savoie等[49]修復60例年輕業(yè)余運動員MCL起止點損傷，隨訪4年后，優(yōu)良率為93%。

作為Jobe重建術(shù)的改良術(shù)式，入塢對接技術(shù)術(shù)后患者肘關節(jié)可承受更大的力量。Rohrbough等[42]通過使用這項技術(shù)使得92%的運動員能重返比賽，術(shù)后尺神經(jīng)麻痹發(fā)生率僅為2.8%，大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Dines等[50]使用入塢對接技術(shù)治療10例MCL損傷的投槍運動員，隨訪2年，90%患者重返運動場，無1例并發(fā)癥。國外生物力學研究顯示，使用入塢對接技術(shù)MCL最大抵抗外翻力矩為14.3 N·m，而Jobe重建術(shù)為8.9 N·m，因此認為入塢對接技術(shù)生物力學特性優(yōu)于傳統(tǒng)Jobe術(shù)[51]。而界面螺釘技術(shù)的引入使得韌帶重建后的固定更加牢靠，該技術(shù)依靠螺釘擠壓加強韌帶與骨面的接觸，促進腱骨愈合，界面螺釘技術(shù)術(shù)后患者肘關節(jié)對抗周期性的外翻負荷較韌帶重建優(yōu)勢更大[45，46]。Endobutton技術(shù)為治療肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷提供了新思路，此技術(shù)術(shù)后肘關節(jié)的生物力學強度與入塢對接技術(shù)無差異，可作為治療方法之一。但此方法操作較為復雜，工具使用較多，步驟繁瑣，臨床使用不多。與界面螺釘相比，Endobutton在固定膝關節(jié)前交叉韌帶方面優(yōu)勢較大[52]，而在肘關節(jié)韌帶重建中與界面螺釘?shù)膬?yōu)劣對比尚需進一步研究。

對于運動員來說，可接受的肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)式多種多樣，一些其他術(shù)式經(jīng)改良而成，或與不同固定物聯(lián)合使用。入塢對接技術(shù)是目前最常用的一種術(shù)式，而界面螺釘是最常用的內(nèi)固定物。目前的研究表明Jobe重建術(shù)相對于入塢對接及界面螺釘技術(shù)已無優(yōu)勢，一項系統(tǒng)評價表明[42]，在所有接受內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)的患者中，平均重返運動率為78.9%，而入塢對接法重返率為90.4%，界面螺釘為90.0%，Jobe重建術(shù)66.7%。

在運動員這一特殊群體當中，對于肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的治療，無論采用何種方法，其原則均應為最大限度恢復肘關節(jié)正常的運動功能[35]，使其能夠盡早重返賽場。

5 肘關節(jié)功能的量化評估方法

肘關節(jié)功能評估方法較多，目前較常用的有Bro?berg-Morrey肘關節(jié)功能評分、紐約特種外科醫(yī)院（Hos?pital for Special Surgery，HSS）肘關節(jié)評分、改良HSS肘關節(jié)評分、Mayo（梅奧）肘關節(jié)評分及改良Mayo肘關節(jié)評分，這些評分從日常功能出發(fā)，具有易于統(tǒng)計，量化具體的特點，但往往由于被評估者的主觀性較強，有時會有所偏差[53]。

6 展望

雖然MCL前束損傷治療方法多種多樣，但對MCL前束的治療在很多方面已經(jīng)基本達成一致的觀點[54]。而有些問題，如前束損傷后肘關節(jié)內(nèi)肱橈關節(jié)應力變化和肘管內(nèi)壓力變化、尺神經(jīng)張力改變及不同韌帶重建方法對關節(jié)內(nèi)應力變化的影響、重建時采用不同的移植物（掌長肌腱、股薄肌、半腱肌、髕腱）對重建效果的遠期影響等仍需進一步研究和臨床評價。隨著新技術(shù)方法的不斷出現(xiàn)，對MCL前束損傷診斷和治療必將取得更大的進步。

[1]Hodgins JL，Vitale M，Arons RR，et al.Epidemiology of Medial Ulnar Collateral Ligament Reconstruction：A 10-Year Study in New York State[J].Am J Sports Med，2016，44（3）：729-734.

[2]楊運平，徐達傳，石瑾，等.改良肘關節(jié)內(nèi)側(cè)入路尺側(cè)副韌帶手術(shù)的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2000，18（3）：203-204.

[3]FM Buck，CS Zoner，Cardoso F，et al.Can osseous land?marks in the distal medial humerus be used to identify the attachment sites of ligaments and tendons：paleopatho?logic–anatomic imaging study in cadavers[J].Skeletal Ra?diol，2010，39（9）：905-913.

[4]Bemard F，Morrey NA．Stability of the elbow：osseous constraints[J].Shoulder Elbow Surg，2005，14（1）：174-178.

[5]Gray AB，Alolabi B，F(xiàn)erreira LM，et al.The effect of a coronoid prosthesis on restoringstability to the coronoid deficient elbow：a biomechanical study[J].Hand Surg Am，2013，38（9）：1753-1761.

[6]張軍威，高石軍，楊新明，等，肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷的生物力學研究[J].中國矯形外科雜志，2012，20（16）1480-1483.

[7]Freddy M，Rodrigo V，Adriano M，et al.Translation and cross-cultural adaptation of the rowe score for Portu?guese[J].Acta Ortop Bras，2012，20（6）：346-350.

[8]孫煥建，徐達強，夏春林，等.肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性的解剖與生物力學研究[J].蘇州大學學報（醫(yī)學版），2007，27（3）：347-349.

[9]蔣濤，黃富國，徐建華，等.肘關節(jié)尺側(cè)副韌帶的修復重建[J].中國修復重建外科雜志，2008，22（1）：1-4.

[10]Chronister JE，Morris RP，Andersen CR，et al.A biome?chanical comparison of 2 hybrid techniques for elbow ul?nar collateral ligament reconstruction[J].Hand Surg Am，2014，39（10）：2033-2040.

[11]楊運平，徐達傳，許本柯，等.肘關節(jié)副韌帶的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點及功能分析[J].中華骨科雜志，2000，20（6）：345-347.

[12]余恒明，劉娟，李鑫.肘關節(jié)尺側(cè)副韌帶屈曲角度與負荷關系的生物力學研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19（12）：1010-1013.

[13]Callaway GH，F(xiàn)ield LD，Deng XH，et al.Biomechanical evaluation of the medial collateral ligament of the elbow[J].J Bone Joint Surg，1997，79（12）：1223-1231.

[14]Timothy J，Jackson E，Jarrell J，et al.Biomechanical differ?ences of the anterior and posterior bands of the ulnar collateralligamentoftheelbow[J].KneeSurgSports Traumatol Arthrosc，2016，24（7）：2319-2323.

[15]Jackson TJ，Adamson GJ，Peterson A，et al.Ulnar collater?al ligament reconstruction using bisuspensory fixation：a biomechanical comparison with the docking technique[J].Am J Sports Med，2013，41（5）：1158-1164.

[16]Maloney MD，Mohr KJ.Elbow injuries in the throwing athlete.Diagnosesandsurgicalcomplication[J].Clin Sports Med，1999，18（8）：795-809.

[17]王友華，紀標，吳菊，等.肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶生物力學及臨床研究[J].解剖與臨床，2005，10（3）：184-186.

[18]Tanna D.Elbow dislocation with irreparable fracture radi?al head[J].Indian J Orthop，2013，47（3）：283-287.

[19]Mcguire DT，Bain GI.Management of dislocations of the elbow in the athlete[J].Sports Med Arthrosc，2014，22（3）：188-193.

[20]李元敬，張朝珍.優(yōu)秀女子標槍運動員最后用力階段肘關節(jié)生物力學分析及運動損傷調(diào)查[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（22）：4300-4303.

[21]劉華瑋，唐佩福.肘關節(jié)不穩(wěn)定[J].國際骨科學雜志，2015，36（5）：340-343.

[22]Cain EL Jr，Dugas JR，Wolf RS，et al.Elbow injuries in throwingathletes：acurrentconceptsreview[J].AmJ Sports Med，2003，31（4）：621-635.

[23]Bruce JR，Hess R，Joyner P，et al.How much valgus in?stability can be expected with ulnar collateral ligament（UCL）injuries?A review of 273 baseball players with UCLinjuries[J].ShoulderElbowSurg，2014，23（10）：1521-1526.

[24]Timmerman LA，Schwartz ML，Andrews JR.Preoperative evaluation of the ulnar collateral ligament by magnetic resonance imaging and computed tomography arthrogra?phy：Evaluation in 25 baseball players with surgical con?firmation[J].Am J Sports Med，1994，22（1）：26-31.

[25]Kim NR，Moon SG，Ko SM，et al.MR imaging of ulnar collateral ligament injury in baseball players：value for predicting rehabilitation outcome[J].Eur J Radiol，2011，80（3）：422-426.

[26]Wear SA，Thornton DD，Schwartz ML，et al.MRI of the reconstructed ulnar collateral ligament[J].Am J Roentgen?ol，2011，197（197）：1198-1204.

[27]Beggs I.Ultrasound of the shoulder and elbow[J].Orthop Clin North Am，2006，37（3）：277-285.

[28]Alfred A，Buckley PS，Sommer H，et al.Early anatomic changesoftheulnarcollateralligamentidentifiedby stress ultrasound of the elbow in young professional base?ball pitchers[J].Am J Sports Med，2015，43（12）：2943-2949.

[29]Dodson CC，Slenker N，Cohen SB，et al.Ulnar collateral ligamentinjuriesoftheelbowinprofessionalfootball quarterbacks[J].Shoulder Elbow Surg，2008，19（6）：177-181.

[30]Rettig AC，Sherrill C，Snead DS，et al.Nonoperative treat?mentof ulnar collateral ligament injuries in throwing ath?letes[J].Am J Sports Med，2001，29（1）：15-17.

[31]Wilk KE，Macrina LC，Cain EL，et al.Rehabilitation of the overhead athlete’s elbow[J].Sports Health，2012，4（5）：404-414.

[32]Dines JS，Elattrache NS，Osbahr DC，et al.Nonoperative treatment of ulnar collateral ligament injuries in throwing athletes[J].Am J Sports Med，2001，29（1）：15-17.

[33]Podesta L，Crow SA，Volkmer D，et al.Treatment of par?tialulnarcollateralligamenttearsintheelbowwith platelet-rich plasma[J].Am J Sports Med，2013，41（7）：1689-1694.

[34]王友華，湯錦波，周學軍，等．尺骨冠狀突骨折對肘關節(jié)穩(wěn)定性的影響[J]．中華骨科雜志，2005，25（3）：155-158.

[35]Furushima K，Itoh Y，Iwabu S.What are the risk factors for failure after conservative treatment of ulnar collateral ligament injuries of the elbow in baseball players?[J].Orthop J Sport Med，2013，1（4 Suppl）：e28789-e28789.

[36]楊國勇，向明，陳杭，等.肘前內(nèi)側(cè)結(jié)合Kocher入路雙切口一期修復骨性和韌帶結(jié)構(gòu)治療肘關節(jié)脫位伴尺骨冠狀突骨折的短期療效分析[J].中國運動醫(yī)學雜志，2016，35（2）：132-136.

[37]Park SM，Lee JS，Jung JY，et al.How should anteromedi?al cornoid facet fracture be managed?A surgical strate?gy based on O’Driscoll classification and ligament injury[J].Shoulder Elbow Surg，2015，24（1）：74-82.

[38]Brandon J，Erickson R，Bach S，et al.Ulnar Collateral Lig?amentReconstruction：TheRushExperience[J].OrthopJ Sports Med，2016，4（1）：1333-1342.

[39]Jobe FW，Stark H，Lombardo SJ.Reconstruction of the ul?nar collateral ligament in athletes[J].J Bone Joint Surg Am，1986，68（8）：1158-1163.

[40]Cain EL Jr，Andrews JR，Dugas JR，et al.Outcome of ul?narcollateralligamentreconstructionoftheelbowin 1281 athletes：Results in 743 athletes with minimum 2-year follow-up[J].Am J Sports Med，2010，38（12）：2426-2434.

[41]Watson JN，McQueen P，Hutchinson MR.A systematic re?view of ulnar collateral ligament reconstruction techniques[J].Am J Sports Med，2014，42（10）：2510-2516.

[42]Rohrbough JT，Altchek DW，Hyman J，et al.Medial collat?eral ligament reconstruction of the elbow using the dock?ing technique[J].Am J Sports Med，2002，30（4）：541-548.

[43]Paletta GA，Klepps SJ，Difelice GS，et al.Biomechanical evaluation of 2 techniques for ulnar collateral ligament reconstruction of the elbow[J].Am J Sports Med，2006，34（10）：1599-1603.

[44]Ahmad CS，Lee TQ，ElAttrache NS.Biomechanical evalua?tion of new ulnar collateral ligament reconstruction tech?niquewithinterferencescrewfixation[J].AmJSports Med，2003，31（3）：332-337.

[45]張軍威，高石軍，楊新明，等.肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束重建的生物力學研究[J].中國修復重建外科雜志，2012，26（8）：930-933.

[46]Armstrong AD，Dunning CE，F(xiàn)erreira LM，et al.A biome?chanical comparison of four reconstruction techniques the medial collateral ligament deficient elbow[J].J Shoulder Elbow Surg，2005，14（2）：207-215.

[47]NaylorM.Elbow Injury in the Throwing Athlete[J].Curr Sport Med Rep，2016，15（5）：309-310.

[48]李全意.優(yōu)秀羽毛球運動員肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷康復治療個案[J].當代體育科技，2012，6（29）：9-10.

[49]Savoie RD，Trenhaile SW，Roberts J，et al.Primary repair ofulnarcollateralligamentinjuriesoftheelbowin young athletes：a case series of injuries to the proximal and distal ends of the ligament[J].Am J Sports Med，2008，36（6）：1066-1072.

[50]Dines JS，Jones KJ，Kahlenberg C，et al.Elbow ulnar col?lateral ligament reconstruction in javelin throwers at a minimum 2 year follow-up[J].Am J Sports Med，2012，40（1）：148-151.

[51]McAdams TR，Lee AT，Centeno J，et al.Two ulnar collat?eral ligament reconstruction methods：the docking tech?nique versus bioabsorbable interference screw fixation—a biomechanical evaluation with cyclic loading[J].J Shoul?der Elbow Surg，2007，16（2）：224-228.

[52]朱偉，孫俊英，朱禮賢，等.關節(jié)鏡下自體半腱肌、股薄肌、Endobutton系統(tǒng)和可吸收螺釘重建前交叉韌帶療效[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（10）：1201-1203.

[53]胡永成，邱貴興，馬信龍，等.骨科疾病療效評價標準.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，163-177.

[54]Jones KJ，Osbahr DC，Schrumpf MA，et al.Ulnar collater?al ligament reconstruction in throwing athletes：a review of current concepts.AAOS exhibit selection[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（8）：781-787.

2016.11.27

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃（20150056）

張培楠，Email：zpn3zhang@sina.com