周金晶，楊婉花，崔恒菁（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海200025）

復(fù)方芎芍膠囊治療糖尿病周圍神經(jīng)病變作用機制的研究進展Δ

周金晶＊，楊婉花#，崔恒菁（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海200025）

目的：探討復(fù)方芎芍膠囊對糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）可能的作用機制。方法：查閱近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻，就DPN的發(fā)病機制和復(fù)方芎芍膠囊中主要組分對DPN可能的作用機制進行歸納和總結(jié)。結(jié)果：DPN發(fā)病機制與氧化應(yīng)激、神經(jīng)發(fā)生促炎性變化等密切相關(guān)。復(fù)方芎芍膠囊治療DPN可能涉及多重機制，川芎、赤芍通過調(diào)控超氧化物歧化酶（SOD）水平、一氧化氮合酶（NOS）蛋白活性表達，清除氧自由基，抑制氧化應(yīng)激；黃精、地骨皮和海藻等調(diào)節(jié)血糖，抑制微血管功能障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能受損與退化，主要機制可能與降低血清一氧化氮（NO）和NOS水平相關(guān)；桑枝通過影響絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）/細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）信號途徑p-ERK的蛋白表達，抑制誘導(dǎo)型NOS（iNOS）、環(huán)氧化酶（COX）-2等靶基因及蛋白表達發(fā)揮抗炎作用。結(jié)論：復(fù)方芎芍膠囊主要通過抑制機體氧化應(yīng)激治療DPN，其他作用機制還包括控制血糖和抗炎，具體作用靶點與調(diào)控SOD水平、NOS活性以及MAPK信號通路密切相關(guān)。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；復(fù)方芎芍膠囊；氧化應(yīng)激；超氧化物歧化酶；一氧化氮合酶；作用機制

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，約60%～90%的糖尿病患者存在不同程度的DPN[1]。DPN的疾病進展主要與多元醇通路、晚期糖基化終末產(chǎn)物蓄積、蛋白激酶C通路和己糖胺通路等4種通路相關(guān)[2]。氧化應(yīng)激被認為是上述通路共同的上游機制，并誘導(dǎo)了周圍神經(jīng)的損傷[3]。臨床針對DPN發(fā)病機制的藥物治療效果并不理想，暫以嚴格控制飲食和血糖為基本原則，輔以對因治療，包括改善微循環(huán)（前列腺素E2）、改善代謝紊亂（依帕司他）、營養(yǎng)神經(jīng)（單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂）、修復(fù)神經(jīng)（甲鈷胺）、抗氧化應(yīng)激（α-硫辛酸）等。近年來，中醫(yī)藥治療DPN取得了較大進展，中醫(yī)理論將DPN歸屬“消渴痹癥”范疇，病起消渴日久，血行瘀滯，脈絡(luò)阻滯。我院制劑復(fù)方芎芍膠囊（批準文號：滬藥制字Z04100601）的組分包括川芎、赤芍、黃精、地骨皮、桑枝、海藻等，可一定程度地緩解DPN癥狀，但其作用機制尚未明確。筆者查閱近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻，就復(fù)方芎芍膠囊組分對DPN可能的作用機制進行歸納和總結(jié)，以期為其作用機制的深入研究提供參考。

1 DPN的發(fā)病機制

DPN的發(fā)病機制尚未完全闡明，主要與代謝紊亂所致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子（NGF）缺乏等相關(guān)。早期的研究發(fā)現(xiàn)，高血糖所致的各種細胞損傷均存在活性氧（ROS）過度表達的共同特征[4]。一氧化氮（NO）是ROS三種游離基形式之一，當氧游離基超過人體抗氧化能力時，即產(chǎn)生氧化應(yīng)激，這種不平衡狀態(tài)會誘導(dǎo)并促進ROS的生成。糖尿病患者的氧化應(yīng)激與ROS過度表達、抗氧化劑活性大幅下降有關(guān)，抗氧化劑可考慮作為預(yù)防與治療DPN的方法之一[5]。Kasznicki J等[6]的研究顯示，氧化應(yīng)激標志物通常選擇超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽（GSH）、過氧化物酶（GPX）等抗氧化劑。DPN患者（2型糖尿病）紅細胞中的SOD和GPX活性以及血清中總抗氧化物（TAS）活性水平均較健康人群顯著降低。

糖尿病患者神經(jīng)組織發(fā)生促炎性變化，從而呈現(xiàn)DPN的癥狀與疾病進展。一氧化氮合酶（NOS）是NO的重要合成酶，NO參與調(diào)節(jié)神經(jīng)的血液供給與微血管病變，導(dǎo)致后繼損傷，NOS和環(huán)氧合酶2（COX-2）等均受核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）調(diào)控，這些炎癥標志物的蛋白水平在DPN患者中均呈降低趨勢[6]。

2 復(fù)方芎芍膠囊組分的作用機制

2.1 川芎、赤芍

復(fù)方芎芍膠囊組方中的君藥為川芎和赤芍。川芎有活血行氣、止痛之功，為活血化瘀之要藥，常用于血瘀諸證、風濕痹痛和肢體麻木；赤芍有祛瘀、止痛之功，為血瘀阻滯之良藥[7]。中醫(yī)藥理論認為，血瘀為DPN的主要病理機制，脈絡(luò)阻滯，肌膚、四末失于榮養(yǎng)，從而導(dǎo)致肢體麻木、發(fā)涼和酸痛。川芎的主要生物堿單體為川芎嗪[7]，川芎嗪治療DPN（2型糖尿病）療效較好，患者經(jīng)治療后運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有提高，且肢體麻木、靜息痛等癥狀可得到顯著改善[8-9]。臨床研究顯示，川芎嗪可提高患者血清SOD水平[10-12]。SOD為機體主要的自由基清除酶之一，DPN（2型糖尿?。┗颊呒t細胞中的SOD活性明顯低于健康人群。川芎提取物通過抑制細胞內(nèi)ROS的產(chǎn)生來抑制氧化應(yīng)激[13]，同時抑制NOS表達及神經(jīng)細胞凋亡[14-15]，減少NO產(chǎn)生，影響興奮性氨基酸N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體作用通路中的NOS、NO通路[16]。赤芍則通過下調(diào)NOS表達對缺血性神經(jīng)元損傷起保護作用[17]。

因此，以川芎和赤芍為君藥的復(fù)方芎芍膠囊治療DPN的作用機制可能與抑制氧化應(yīng)激、改善長期高血糖狀態(tài)下微循環(huán)和神經(jīng)損傷相關(guān)。川芎及其提取物廣泛應(yīng)用于多系統(tǒng)疾病的治療，其機制與治療DPN類似，主要為抑制體內(nèi)氧自由基的過度生成。川芎嗪可抑制脂多糖誘導(dǎo)的NO、ROS水平改變所引起的細胞凋亡[18]，改善糖尿病患者的肝功能[19]，保護心肌血管內(nèi)皮細胞的損傷。阮琴[20]的研究顯示，川芎生物堿可提高腦缺血-再灌注/腦損傷大鼠血清及腦組織中SOD的含量，其對腦梗死患者腦損傷亦有較好的保護作用[21-22]。

2.2 黃精、地骨皮

復(fù)方芎芍膠囊組方中的臣藥為黃精和地骨皮。黃精滋陰止渴，治陰液不足之消渴癥；地骨皮生津止渴，清熱滋陰，可用于治療內(nèi)熱消渴癥[23]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認為，黃精與地骨皮的多糖提取物均具有降低血糖的作用，嚴格控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療DPN最重要的措施[23]。高血糖導(dǎo)致ROS蓄積，促使DNA損傷及后續(xù)的凋亡通路活化，如NF-κB、p38絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）基因表達改變，凋亡通路、細胞因子產(chǎn)生及微血管功能障礙導(dǎo)致神經(jīng)功能受損和退化，最終導(dǎo)致DPN。黃精提取物黃精多糖可明顯降低外源性葡萄糖、腎上腺素和四氧嘧啶誘導(dǎo)的高血糖小鼠的血糖水平，對正常小鼠血糖水平無明顯作用[23-24]。地骨皮提取物可降低NO的細胞毒性，增強SOD活性，并通過降低腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6的血清水平，減輕炎癥反應(yīng)，保護小劑量鏈脲佐菌素（STZ）加高脂飲食誘導(dǎo)的2型糖尿病肥胖大鼠的血管內(nèi)皮功能，防治血管并發(fā)癥，但其確切機制尚不明確，抗氧化可能是其主要的作用機制[25]。黃精的降糖作用可能也與其降低血清NO和NOS水平、促進機體抗氧化能力恢復(fù)相關(guān)[26]。黃精多糖的抗氧化作用還體現(xiàn)在抑制大強度耐力訓(xùn)練大鼠骨骼肌NOS的過量表達，使正常小鼠肌肉組織SOD活力升高[27]，還可有效提高衰老小鼠血清及海馬組織的谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）和SOD活性，具有明顯抗衰老的作用[28]。

2.3 桑枝、海藻

復(fù)方芎芍膠囊中的佐藥為桑枝、海藻等。桑枝具有祛風濕、利關(guān)節(jié)、行水氣之功效，適用于風寒濕痹之病癥，臨床多用于治療關(guān)節(jié)腫痛、手足麻木、癱瘓等[29]。研究顯示，桑枝總黃酮具有抗炎活性，其抗炎作用通過抑制MAPK/細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）信號途徑中p-ERK的蛋白表達，從而抑制誘導(dǎo)型NOS（iNOS）、COX-2靶基因及蛋白的表達，進而控制NO產(chǎn)量和氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制致炎細胞因子表達的同時提高抗炎介質(zhì)血紅素氧合酶1（HO-1）表達而發(fā)揮抗炎作用[29]。因此，桑枝在復(fù)方芎芍膠囊中的作用機制很可能與桑枝總黃酮的抗炎活性密切相關(guān)。海藻軟堅消痰，清熱利水，其提取物在小鼠實驗中顯示出降血糖和清除氧自由基的作用。于竹芹等[30]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)四氧嘧啶誘導(dǎo)的糖尿病模型大鼠喂食海藻提取物后，其血清SOD活性增強，血糖降低，提示海藻提取物可能通過增強機體的抗氧化作用，促進胰島細胞分泌功能恢復(fù)而發(fā)揮降血糖作用。邢冬杰等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，喂食桑枝提取物的糖尿病模型大鼠血糖水平下降，血清SOD水平有較大幅度升高。

復(fù)方芎芍膠囊中，桑枝和海藻治療DPN的作用機制可能與抗炎作用相關(guān)，其他可能的機制還包括抗氧化和降低血糖[31]。海藻酸對氧化應(yīng)激致內(nèi)皮細胞功能障礙后引起動脈粥樣硬化（AS）也顯示出一定的療效。趙東生等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，海藻酸可有效促進SOD和NOS編碼基因的表達，增加SOD和NOS活性，其作用機制與海藻提取物類似。

3 復(fù)方芎芍膠囊的臨床應(yīng)用

我院臨床使用復(fù)方芎芍膠囊的數(shù)據(jù)顯示，年齡大（40～70歲）、病程長、DPN癥狀嚴重的患者，給予復(fù)方芎芍膠囊治療后，其臨床癥狀出現(xiàn)明顯改善，肢痛、麻木癥狀的改善較為顯著，肌力提高，肢體運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯加快。

4 結(jié)語

復(fù)方芎芍膠囊組方以《醫(yī)林改錯》補陽還五湯為基礎(chǔ)進行藥味加減。補陽還五湯能有效降低DPN大鼠的氧化應(yīng)激反應(yīng)[33]，改善氣虛血瘀型DPN患者的癥狀和體征、多倫多臨床評分系統(tǒng)評分和神經(jīng)傳導(dǎo)速度?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補陽還五湯可改善微循環(huán)，提高組織耐氧能力，修復(fù)神經(jīng)損傷，促進周圍神經(jīng)再生和修復(fù)[34]。復(fù)方芎芍膠囊以川芎、赤芍為君藥，黃精、地骨皮為臣藥，佐以桑枝、海藻等多味中藥，全方主次有序，具有養(yǎng)陰降糖，活血化瘀，通絡(luò)開痹之效，用以治療消渴癥引起的陰虛血瘀，脈絡(luò)阻痹。復(fù)方芎芍膠囊治療DPN的作用機制可能涉及多個靶點和多重機制。川芎和赤芍的有效成分參與調(diào)控SOD等氧化應(yīng)激標志物活性水平，調(diào)節(jié)NOS表達來抑制DPN發(fā)病的上游機制氧化應(yīng)激，從而改善長期高血糖狀態(tài)下微循環(huán)和神經(jīng)損傷；黃精、地骨皮和海藻調(diào)節(jié)血糖的主要機制可能同樣與降低血清NO和NOS水平，恢復(fù)機體正常的抗氧化能力相關(guān)；桑枝通過抑制MAPK/ERK信號途徑中p-ERK的蛋白表達，抑制iNOS、COX-2等靶基因及蛋白表達，控制NO產(chǎn)量和氧化應(yīng)激，并抑制致炎細胞因子達到抗炎效果。因此，復(fù)方芎芍膠囊治療DPN的機制探討和后續(xù)研究可針對SOD、NOS和MAPK信號通路開展，以為其更好地應(yīng)用于臨床提供依據(jù)。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范[J].中國糖尿病雜志，2009，17（8）：638-640.

[2]Shakeel M.Recent advances in understanding the role of oxidative stress in diabetic neuropathy[J].Diabetes Metab Syndr，2015，9（4）：373-378.

[3]Obrosova IG，Ilnytska O，Lyzogubov VV，et al.High-fat diet induced neuropathy of pre-diabetes and obesity：effects of“healthy”dietand aldose reductase inhibition[J].Diabetes，2007，56（10）：2598-2608.

[4]Nishikawa T，Edelstein D，Du XL，et al.Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic damage[J].Nature，2000，404（6779）：787-790.

[5]Babizhayev MA，Strokov IA，Nosikov VV，et al.The role of oxidative stress in diabetic neuropathy：generation of free radical species in the glycation reaction and gene polymorphisms encoding antioxidant enzymes to genetic susceptibility to diabetic neuropathy in population of typeⅠdiabetic patients[J].Cell Biochem Biophys，2015，71（3）：1425-1443.

[6]Kasznicki J，Kosmalski M，Sliwinska A，et al.Evaluation of oxidativestress markers in pathogenesis of diabetic neuropathy[J].Mol Biol Rep，2012，39（9）：8669-8678.

[7]Yang QH，Liang Y，Xu Q，et al.Protective effect of tetramethylpyrazine isolated from Ligusticum chuanxiong on nephropathy in rats with streptozotocin-induced diabetes [J].Phytomedicine，2011，18（13）：1148-1152.

[8]陳應(yīng)軍.大劑量川芎嗪治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（32）：178-179.

[9]劉惠雙，侯衛(wèi)東，任巧，等.恩再適聯(lián)合川芎嗪治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（4）：84-85.

[10]王梅嬌，羅利飛.川芎嗪注射液對妊娠高血壓疾病患者氧化應(yīng)激反應(yīng)和母嬰結(jié)局的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2011，20（5）：703-704.

[11]李鳳仙，徐世元，皇甫秀萍，等.川芎嗪對幕上腫瘤切除術(shù)患者血清S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、超氧化物歧化酶、丙二醇含量及氧供需與能量代謝的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012，33（9）：587-591.

[12]劉四喜，李長鋼，代冬伶，等.川芎嗪對血紅蛋白H病患者紅細胞膜MDA、SOD和T-AOC的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（11）：804-807.

[13]李文明，劉洪濤，李秀英，等.川芎嗪對脂多糖誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細胞損傷的影響[J].中國藥理學(xué)通報，2009，25（11）：1516-1521.

[14]鄭俊奕，王勇，馬武華.川芎嗪預(yù)給藥對缺氧/復(fù)氧胎鼠海馬神經(jīng)元SOD、MDA及LDH表達和凋亡的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（20）：3111-3114.

[15]唐澤耀，王世龍，林原，等.川芎嗪在神經(jīng)系統(tǒng)的藥代動力學(xué)及臨床藥效學(xué)應(yīng)用研究進展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2010，26（7）：535-539.

[16]邱芬，劉勇，馬波，等.川芎嗪對腦缺血后不同腦區(qū)神經(jīng)元型NO合酶表達的影響[J].西安交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2009，30（5）：540-545.

[17]鄭關(guān)毅，陳曉春，杜健，等.赤芍801可能通過下調(diào)nNOS及iNOS的表達抑制缺血性神經(jīng)元凋亡[J].中國藥理學(xué)通報，2006，22（8）：992-997.

[18]Liu HT，Du YG，He JL，et al.Tetramethylpyrazine inhibits production of nitric oxide and inducible nitric oxide synthase inlipopolysaccharide-induced N9 microglial cells through blockade of MAPK and PI3K/Akt signaling pathways，and suppression of intracellular reactive oxygen species[J].J Ethnopharmacol，2010，129（3）：335-343．

[19]宋春紅，李莉，張永歡，等.川芎嗪與氨基胍聯(lián)合治療對新生鏈脲佐菌素糖尿病大鼠肝功能的影響[J].中國病理生理雜志，2013，29（7）：1322-1326.

[20]阮琴.川芎揮發(fā)油川芎嗪對小鼠腦缺血再灌注損傷的保護作用[J].浙江中醫(yī)雜志，2009，44（9）：642-643.

[21]孫威，張雋，解鴻君，等.川芎嗪對腦挫傷大鼠腦組織MDA、SOD、NO及含水量影響的研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（7）：679-681.

[22]李卉，魏自太.川芎嗪注射液對腦梗死患者腦損傷的保護作用[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21（10）：1681-1681.

[23]陳興榮，賴泳，王成軍，等.滇黃精對誘導(dǎo)性高血糖小鼠血糖影響的實驗研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2010，21（12）：3163-3164．

[24]徐茂紅，李衛(wèi)平，公惠玲.黃精多糖對四氧嘧啶糖尿病模型小鼠糖脂代謝的影響[J].安徽醫(yī)藥，2009，13（3）：263-265．

[25]張?zhí)熘瑥埦褒?，郝彬彬，?地骨皮水提液對脂多糖誘導(dǎo)小鼠急性肺損傷的保護作用機制[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2014，20（22）：147-150.

[26]李超彥，周媛媛，王福青，等.黃精多糖對順鉑致肝損害大鼠肝功能的保護及抗氧化指標的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2013，19（16）：229-231.

[27]盧煥俊，劉思源，李香蘭.黃精提取液對正常小鼠抗疲勞能力的影響及機制探討[J].山東醫(yī)藥，2014，54（27）：39-40.

[28]馬鳳巧，王愛梅，歐陽靜萍.黃精對衰老大鼠海馬組織SOD活性及MDA含量影響的研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（2）：149-151.

[29]章丹丹，凌搖，張洪平，等.桑枝總黃酮體外抗炎活性及機制研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2010，21（11）：2787-2789.

[30]于竹芹，李曉丹，徐新穎，等.海帶在四氧嘧啶糖尿病大鼠模型中的降糖作用[J].中國藥理學(xué)通報，2011，27（5）：651-655.

[31]邢冬杰，李廣元，孫永慶，等.桑枝提取物對糖尿病大鼠的作用研究[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（9）：29-31.

[32]趙東生，應(yīng)辰駿，趙文元.海藻酸抗動脈粥樣硬化實驗研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（10）：32-34.

[33]賁瑩，張鳳華，梁文杰，等.不同黃芪劑量補陽還五湯對糖尿病大鼠周圍神經(jīng)功能及氧化應(yīng)激的作用[J].中成藥，2015，37（1）：199-202.

[34]姬同超.補陽還五湯加味治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（13）：74-75.

R961.1

A文章編號1001-0408（2017）14-2009-04

2016-07-10

2016-10-05）（編輯：陶婷婷）

上海市科研計劃項目（No.12401903000）；上海市臨床藥學(xué)重點?？平ㄔO(shè)項目

＊藥師。研究方向：中藥學(xué)。電話：021-64370045。E-mail：maxineta@163.com

#通信作者：主任藥師，碩士生導(dǎo)師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：021-64674478。E-mail：yangwanhuaxy@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.14.39