王珧，劉莉，饒江，黃紹春，章潔，邵偉波

·臨床研究·

老年無癥狀腔隙性腦梗死患者咽期吞咽功能的表面肌電特點

王珧，劉莉，饒江，黃紹春，章潔，邵偉波

目的利用表面肌電(sEMG)技術(shù)觀察無癥狀腔隙性腦梗死(LI)患者咽期吞咽相關(guān)肌群在不同吞咽模式下肌電活動的特點。方法2015年1月至2017年1月，連續(xù)性收集臨床診斷為LI且無吞咽障礙主訴老年患者(LI組)32例以及性別年齡匹配的正常老年人(正常組)30例。應用表面肌電技術(shù)與分析系統(tǒng)，記錄受試者不同吞咽模式下舌骨下肌群、頦下肌群肌電活動振幅的均方根(RMS)。結(jié)果兩組組內(nèi)舌骨下肌群、頦下肌群RMS在不同模式下均存在非常高度顯著性差異(F＞110.67,P＜0.001)。放松模式和干吞咽模式下，兩組間舌骨下肌群、頦下肌群RMS均無顯著性差異(t＜1.484,P＞0.05)。20 ml含水吞咽模式下，LI組頦下肌群RMS明顯低于正常組(t=3.334,P＜0.01)，舌骨下肌群RMS有降低趨勢，但無顯著性差異(t=1.871,P＞0.05)。100 ml連續(xù)飲水模式下，LI組舌骨下肌群、頦下肌群RMS均明顯低于正常組(t＞3.118,P＜0.01)。結(jié)論無癥狀LI患者吞咽功能較正常同齡人減退；sEMG技術(shù)可用于對其吞咽功能進行評估。

腔隙性腦梗死；吞咽功能；表面肌電；時域指標；均方根

[本文著錄格式]王珧，劉莉，饒江，等.老年無癥狀腔隙性腦梗死患者咽期吞咽功能的表面肌電特點[J].中國康復理論與實踐,2017,23(8):924-927.

CITED AS:Wang Y,Liu L,Rao J,et al.Pharyngeal swallowing function in elderly patients with asymptomatic lacunar infarction:surface electromyography study[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(8):924-927.

攝食吞咽是由大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞控制，多對神經(jīng)和多組肌肉共同參與的一種復雜反射。隨著腦卒中發(fā)生率逐年增高，不同程度的攝食吞咽障礙在腦卒中患者中發(fā)生率高達70%[1]，也成為影響腦卒中患者預后的重要獨立危險因素[2]。腔隙性腦梗死(lacunar infarction,LI)是臨床常見病，約占所有缺血性腦卒中的1/4[3]，表現(xiàn)為多種臨床綜合征，一般癥狀涉及運動、感覺、認知等方面。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，越來越多的無癥狀LI患者逐漸被發(fā)現(xiàn)。

近年國內(nèi)外學者利用表面肌電(surface electromyography,sEMG)技術(shù)研究吞咽相關(guān)肌群活動的特點[4-7]，其無創(chuàng)性、易操作性及數(shù)據(jù)定量化在康復醫(yī)學臨床及研究領(lǐng)域廣泛應用。鑒于國內(nèi)對LI患者吞咽相關(guān)研究尚顯缺乏，本文旨在利用sEMG技術(shù)，通過對無癥狀LI患者吞咽相關(guān)肌群肌電活動的振幅特點進行觀察分析，并與年齡、性別匹配的正常老年人對比，探討LI患者吞咽相關(guān)肌群的活動狀況，以間接評價其吞咽功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 LI組

連續(xù)收集2015年1月至2017年1月就診于本院康復醫(yī)學科、神經(jīng)內(nèi)科住院部及門診部診斷LI患者共32例。

診斷標準：1995年第4次全國腦血管疾病會議LI診斷標準[8]，并均經(jīng)MRI或CT檢查證實。

納入標準：①年齡60歲以上；②無飲水嗆咳、吞咽困難主訴；③洼田飲水試驗Ⅰ級或Ⅱ級。

排除標準：①已證實存在其他出血或缺血性腦卒中、顱腦外傷、惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移、放射性腦病或其他理化原因引起的缺血缺氧性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等；②有抑郁癥、癡呆病史或簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分＜22分；③急性心肌梗死，心臟起搏器植入；④有喉頸部手術(shù)史或金屬內(nèi)固定；⑤惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、重癥感染；⑥失語及聾啞人等不能完成和配合試驗。

1.1.2 正常組

收集同期患者家屬、護工、本院退休職工30例。

納入標準：①年齡60歲以上；②無飲水嗆咳、吞咽困難主訴；③洼田飲水試驗Ⅰ級或Ⅱ級；④MRI或CT無LI表現(xiàn)。

排除標準：存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其他同LI組。

兩組性別、年齡無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。LI組患者主訴頭昏22例，肢體麻木12例，肢體乏力10例，言語欠清6例，主觀反應遲鈍4例；影像學檢查提示，腔梗部位主要位于基底節(jié)區(qū)、腦橋基底部。洼田飲水試驗Ⅰ級30例，其中LI組14例，正常組16例；Ⅱ級32例，其中LI組18例，正常組14例。

本試驗已通過南京腦科醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器設(shè)備

Flexcomp infiniti(10通道)表面肌電圖技術(shù)與分析系統(tǒng)：加拿大THOUGHT TECHNOLOGY公司。系統(tǒng)由三部分組成：裝有前置放大器的電極線、10通道的表面肌電系統(tǒng)和與之相連的計算機系統(tǒng)。前置放大器放置于電極的位置，可以使表面肌電信號在沿著電極線傳導衰減之前就已經(jīng)被放大。表面肌電系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置：信號經(jīng)帶通濾波器(50～250 Hz)濾過、全波整流，增益1000，噪聲＜l μV；采樣頻率1000 Hz，共模抑制比(common mode rejection ratio,CMRR)110 dB；電阻20 GΩ。所有記錄表面肌電信號的電極片是一次性的專用電極片(型號20101209A，南京偉思醫(yī)療有限公司)。記錄電極片為三電極式，包括正負極和參考電極，電極距離2 cm，正負極置于平行于肌纖維的方向。

1.3 測量方法

1.3.1 測試肌群

測試肌群包括舌骨下肌群(胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌)和頦下肌群(二腹肌前腹、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌和頦舌骨肌)。上兩組肌群均與咽期吞咽密切相關(guān)[9]。

1.3.2 電極片放置

舌骨下肌群電極貼于甲狀軟骨的左側(cè)，記錄舌骨下肌群的肌電活動；頦下肌群電極貼于下頜中線右側(cè)，記錄頦下肌群的肌電活動。

1.3.3 吞咽試驗模式

①放松20 s；②主動單次吞咽唾液(干吞咽)；③主動單次吞咽20 ml水(含水吞咽)；④連續(xù)吞咽100 ml水(連續(xù)飲水吞咽)。

測試中，除放松模式，每個動作均重復3次，囑受試者盡量保持頭正中立位不動，不能發(fā)音，連續(xù)飲水時可以使下頜稍微往上抬，以利于吞咽。向受試者解釋測試程序和注意事項，使其充分理解并配合。

1.4 檢測指標

檢測每種吞咽模式下肌電活動的時域指標之一均方根值(root mean square,RMS)，單位為μV，取3次平均值。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)均為計量資料，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性分布的資料均以(xˉ±s)表示。同一組不同吞咽模式之間比較采用單因素方差分析(One-way ANOVO)。相同肌群不同組之間比較均采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組組內(nèi)舌骨下肌群、頦下肌群RMS在不同模式下均存在非常高度顯著性差異(P＜0.001)。放松模式下，兩組舌骨下肌群、頦下肌群RMS均無顯著性差異(P＞0.05)。干吞咽模式下，兩組舌骨下肌群、頦下肌群RMS均值亦無顯著性差異(P＞0.05)。含水吞咽模式下，LI組頦下肌群RMS明顯低于正常組(P＜0.01)，舌骨下肌群RMS有降低趨勢，但無顯著性差異(P＞0.05)。連續(xù)飲水模式下，LI組舌骨下肌群、頦下肌群RMS均明顯低于正常組(P＜0.01)。見表2。

3 討論

LI為老年人常見疾病，通常是指位于腦深部白質(zhì)及腦干穿通動脈病變和閉塞，導致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細胞移走形成腔隙。多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等部位[10-12]。隨著人們對自身健康狀況關(guān)注度的提升以及影像學檢查方法的發(fā)展，臨床上越來越多地發(fā)現(xiàn)，部分患者于MRI或CT檢查時發(fā)現(xiàn)LI，而又無對應的臨床癥狀及體征表現(xiàn)，即無癥狀LI[13]。LI臨床表現(xiàn)多樣，F(xiàn)isher提出21種腔隙綜合征，其中僅有基底動脈下部分支綜合征涉及吞咽障礙，臨床中以吞咽障礙為首發(fā)癥狀或主要癥狀的患者并不多見，易被臨床醫(yī)生忽視。另外吞咽障礙的臨床研究對象多為累及面積較大的腦卒中伴有較為顯著的吞咽困難的患者[14-16]，而對無癥狀LI患者吞咽功能相關(guān)文獻報道較為少見。

神經(jīng)康復學對吞咽障礙的常用評估方法中，電視熒光透視檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)、電子喉鏡等往往用于已證實的明確吞咽困難，用于食物傳送過程、器官結(jié)構(gòu)異常的評估。而sEMG是一項簡單、無創(chuàng)、易被接受的肌電活動檢測技術(shù)，可測定肌肉或肌群靜止以及活動時的肌電變化，并且能用于吞咽障礙的篩查和早期診斷，簡單可靠地評定吞咽障礙，并對其病因加以鑒別[4]。sEMG可以定量評估吞咽過程中相關(guān)肌群的肌電活動[17]，相關(guān)量化指標主要包括時間、時域指標和頻域指標。其中時域指標是最直接的肌電信號分析方法，用于刻畫時間序列信號的振幅特征。時域指標之一的RMS是反映sEMG信號肌電振幅特征的指標[18]，與肌肉負荷性因素和肌肉本身的生理、生化過程之間存在內(nèi)在聯(lián)系[19]，在臨床和康復醫(yī)學研究中常被應用于實時、無損傷地反映肌肉活動的狀態(tài)，振幅高低與肌力呈正相關(guān)[20]。故本研究采用該值作為檢測指標。

本研究結(jié)果顯示，參與吞咽的主要相關(guān)肌群肌電活動的振幅水平與吞咽模式有關(guān)，隨著吞咽難度增加，肌電振幅水平增加。這與以往國內(nèi)外的研究結(jié)果以及本團隊前期研究結(jié)果均相似[21-23]。組間比較，放松及干吞咽模式下的兩組肌群收縮幅度無明顯差異；20 ml含水吞咽模式下，LI組頦下肌群收縮幅度較正常組明顯下降，而舌骨下肌群LI組較正常組呈降低趨勢；100 ml連續(xù)飲水模式下，兩組肌群LI組均較正常組明顯降低。

結(jié)果提示，隨著吞咽模式任務難度增加，吞咽特別是咽期吞咽時相相關(guān)肌群活動強度逐漸增強；無癥狀LI患者與年齡匹配的無LI者相比，在給予一定負荷量進行吞咽時，吞咽咽期相關(guān)肌群收縮力也存在一定程度下降，特別是對舌骨上抬起主要作用的頦下肌群。具體原因尚不明確，推測這可能與LI患者基底節(jié)區(qū)、橋腦等區(qū)域的微梗死病灶影響相應的運動、感覺傳導束功能有關(guān)。由于腔隙梗死癥狀較輕或無癥狀，吞咽功能也一般無癥狀，但行精細運動時可能表現(xiàn)出肌肉活動不協(xié)調(diào)，故而在完成空吞咽動作時并不表現(xiàn)出異常，而在完成負荷量吞咽動作時，所能調(diào)動的吞咽相關(guān)肌群中運動單位激活的數(shù)量減少，出現(xiàn)收縮力下降。

綜上所述，增加飲水負荷量或連續(xù)飲水有利于反映吞咽功能狀況，臨床中無主觀顯性吞咽困難主訴者也不能得出吞咽功能完全正常的結(jié)論。洼田飲水試驗是根據(jù)患者主觀感受的一種篩查手段，未必能與臨床實驗室結(jié)果保持一致。sEMG是一種便攜、定量化、無創(chuàng)的檢測方法，對癥狀不明顯的患者更易于發(fā)現(xiàn)其潛在異常。LI復發(fā)率較高，反復病損累及也會使吞咽功能下降率提高，早期評估有利于全面了解患者功能狀態(tài)，以利于臨床早期干預，降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究的不足之處在于，樣本量需進一步擴大，除觀察吞咽肌群的收縮力，還應觀察吞咽時間等。本研究只分析了吞咽咽期的舌骨下和頦下肌群肌電活動的sEMG信號，有必要對其他吞咽時相、其他吞咽相關(guān)肌群如咬肌、口輪匝肌等的肌電活動信號進行研究。

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Pharyngeal Swallowing Function in Elderly Patients with Asymptomatic Lacunar Infarction:Surface Electromyography Study

WANG Yao,LIU Li,RAO Jiang,HUANG Shao-chun,ZHANG Jie,SHAO Wei-bo
Department of Rehabilitation Medicine,Nanjing Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing, Jiangsu 210029,China

SHAO Wei-bo.E-mail:shwb68@163.com

ObjectiveTo observe the surface electromyography(sEMG)characteristics of pharyngeal swallowing muscles in different swallowing modes in asymptomatic lacunar infarction(LI)patients.Methods From January,2015 to January,2017,a total of 32 asymptomatic LI patients(LI group)aged over 60 years were consecutively collected,and 30 normal old subjects matched with age and gender(normal group)were also enrolled.The amplitudes of sEMG activity of infrahyoid muscles and submental muscles in different swallowing modes were recorded,and the root mean square(RMS)was analyzed.Results Significant difference was found in both muscle groups in different swallowing modes in both groups(F＞110.67,P＜0.001).There was no significance in the RMS in both two muscle groups in rest and dry swallowing modes between two groups(t＜1.484,P＞0.05).In the 20 ml water swallowing mode,the RMS was lower in the submental muscles in the LI group than in the normal group(t=3.334,P＜0.01),and no significant difference was found in the infrahyoid muscles(t= 1.871,P＞0.05).In the 100 ml continuous drinking mode,the RMSs were significantly lower in both two muscle groups in LI group than in the normal group(t＞3.118,P＜0.01).Conclusion Swallow abilities decrease in asymptomatic LI.sEMG could be used to evaluate their swallowing function.

lacunar infarction;swallowing function;surface electromyography;time-domain measures;root mean square

R743.3

A

1006-9771(2017)08-0924-04

2017-03-27

2017-05-12)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.08.011

1.江蘇省科技計劃臨床醫(yī)學科技專項(No.SBL201230221)；2.南京市醫(yī)學科技發(fā)展資金資助項目(No.YKK14103)。

南京醫(yī)科大學附屬南京腦科醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇南京市210029。作者簡介：王珧(1987-)，女，漢族，江蘇南京市人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：臨床神經(jīng)康復。通訊作者：邵偉波，主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復。E-mail:shwb68@163.com。