施紅梅

脊髓損傷患者情緒狀態(tài)與活動和參與功能研究

施紅梅

目的探討脊髓損傷患者心理情緒狀態(tài)(主要是焦慮和抑郁狀態(tài))與活動和參與功能的關系。方法2014年1月至2016年6月，對37例脊髓損傷患者于終期評價時進行Zung焦慮自評量表和Zung抑郁自評量表、世界衛(wèi)生組織《殘疾評定方案2.0》(WHO-DAS 2.0)(國際中文版)評定。結果患者抑郁平均分為(0.5±0.18)，有輕度抑郁；焦慮平均分為(41.15±14.7)，有焦慮表現(xiàn)；在活動和參與功能六個維度上，患者認知平均分為(1.43±0.82)(輕度障礙)，活動平均分為(3.06±1.43)(重度障礙)，自我照護平均分為(2.47±1.11)(中度障礙)，與他人相處平均分為(2.13±0.66)(中度障礙)，與生活相關的各項活動平均分為(3.68±1.32)(重度障礙)，社會參與平均分為(3.57±0.84)(重度障礙)。焦慮與功能狀況無直接相關。抑郁水平與活動和參與中的與他人相處功能、與生活相關的各項活動功能和社會參與功能這三個維度呈正相關(P＜0.05)。結論抑郁對脊髓損傷患者活動和參與功能有消極影響。

脊髓損傷；活動和參與；抑郁；焦慮

[本文著錄格式]施紅梅.脊髓損傷患者情緒狀態(tài)與活動和參與功能研究[J].中國康復理論與實踐,2017,23(8):946-949.

CITED AS:Shi HM.Research on emotional status and activity and participation for inpatients with spinal cord injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(8):946-949.

脊髓損傷是一種造成終身殘疾的損傷，常常會引發(fā)患者的嚴重功能障礙和殘疾[1]。目前，美國脊髓損傷患者約有40萬人[2]，中國約100萬人[3]。脊髓損傷患者中焦慮、抑郁的發(fā)生率甚至高達90%[4]，嚴重影響患者及其家庭的生存質(zhì)量。心理問題與活動和參與功能的關系也逐漸成為研究的熱點。

用標準化的評估工具評估患者的功能狀態(tài)以及情緒狀態(tài)，對于制訂康復計劃、采取有針對性的康復措施、減少因病導致的活動和參與受限等均有十分積極的意義[5]。本研究對脊髓損傷患者的情緒狀態(tài)、總體功能狀態(tài)及兩者間的關系進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年6月，選取本院脊髓損傷住院患者37例，其中男性32例，女性5例；年齡24～55歲，平均(37±11)歲；病程3～80個月，中位數(shù)25個月；損傷節(jié)段C2-715例，T3-1219例，L12例，T12～L31例；不完全性損傷7例，完全性損傷30例；車禍22例，摔傷12例，墜樓3例；受教育年限5～15年，平均(10±3)年；未婚9例，已婚22例，離異6例；有償工作11例，自營企業(yè)4例，退休4例，無業(yè)(由于健康原因)8例，無業(yè)(由于其他原因)7例，其他3例。

診斷標準：符合美國脊髓損傷協(xié)會和國際脊髓損傷學會制定的ASIA(2011修訂)標準[7]。

納入標準：①受傷3個月以上；②認知功能正常；③患者和家屬知情同意。

排除標準：①患者不愿意接受心理治療；②有回避情緒；③家屬拒絕心理治療。

脫落和剔除標準：資料不齊全。

1.2 評定

在入院經(jīng)過初、中期評估和康復后，在終期評估階段采用Zung抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[6]194-197和Zung焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[6]235-238對患者進行情緒狀態(tài)評估；運用世界衛(wèi)生組織《殘疾評定方案2.0》(WHO Disability Assessment Schedule 2.0,WHO-DAS 2.0)對患者活動和參與功能進行評估。

1.2.1 SDS

采用SDS評定患者抑郁狀況。該量表分“精神性-情感癥狀”“軀體性障礙”“精神運動性障礙”和“抑郁的心理障礙”四個維度，20個條目。采用4點計分法，由“偶爾”到“持續(xù)”分別給予1～4分的評定，在對數(shù)據(jù)進行反向計分處理后將各條目得分相加計算總得分。最高總分80分。

指數(shù)＜0.5無抑郁，0.5～0.69輕中度抑郁，≥0.7重度抑郁。修訂后的SDS具有良好的信、效度，在臨床及心理衛(wèi)生領域推廣應用[6]192。

1.2.2 SAS

采用SAS評定患者測試焦慮狀況。該量表有20個條目，采用4點計分法，由“沒有或很少有時間有”到“絕大部分或全部時間有”分別給予1-4分的評定，在對數(shù)據(jù)進行反向計分處理后將各條目得分相加，得分越高，焦慮程度越重。(29.78+0.46)作為常模均值之上限，分為其臨界值。該量表效度相當高，已在臨床及心理衛(wèi)生領域廣泛應用[6]236。

1.2.3 WHO-DAS 2.0

采用WHO-DAS 2.0(國際中文版)(檢查者評定版本)結構化和標準化評估工具[8]，由經(jīng)過量表使用培訓的專業(yè)治療師對患者的活動和參與功能進行評估。

該量表由認知、活動、自我照護、與他人相處、與生活相關的各項活動以及社會參與共6個維度組成，采用5點計分法，由“無”到“極度嚴重或無法執(zhí)行”分別給予1～5分的評定。

每個維度內(nèi)計算各題目總分，然后除以題目數(shù)，得到每個維度的平均分，作為該維度的得分。得分越高，表示患者障礙程度越重，≤2分為輕度障礙；＞2～3分為中度障礙；＞3分為重度或極重度障礙。

該量表重測信度為0.95～0.989，具有良好信度[8]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。用描述性統(tǒng)計、相關分析等對抑郁、焦慮與活動和參與功能水平及其相關關系進行分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 抑郁、焦慮以及活動和參與

患者屬輕度抑郁，有焦慮情緒。認知屬輕度障礙，活動屬重度障礙，自我照護屬中度障礙，與他人相處屬中度障礙，與生活相關的各項活動屬重度障礙，社會參與屬重度障礙。見表1。

2.2 抑郁、焦慮與活動和參與的相關性

患者抑郁水平與活動和參與量表中的“與他人相處”、“與生活相關的各項活動”和“社會參與”呈正相關(P＜0.05)。此外，焦慮水平與活動和參與中的6個維度的相關性沒有顯著性差異。見表2。

3 討論

脊髓損傷病因包括交通事故、暴力、運動、墜落和其他，可導致嚴重的截癱或四肢癱，導致終生殘疾[9]。嚴重影響患者心理健康、生活自理能力和參與社會活動的能力[10]，主要體現(xiàn)在日常生活和社會參與領域。如何從活動和參與的角度對患者的整體功能和殘疾狀況進行系統(tǒng)的評估，以分析患者的功能特點，并在此基礎上，制訂個性化和有針對性的康復方案是現(xiàn)代脊髓損傷康復關注的重點問題。通過結構化的功能評估，可以從多個維度對患者的功能進行定量的分析，從而構建患者的功能狀態(tài)[8]。

脊髓損傷引起身體功能損害和軀體改變，對患者來說屬于重大生活事件[11]，對個體心理產(chǎn)生巨大的影響。對于大多數(shù)患者來說，可能會出現(xiàn)難以接受現(xiàn)實和適應相關的改變，可能會引發(fā)對他人和環(huán)境攻擊，導致焦慮和抑郁情緒的出現(xiàn)?；颊咴诳祻瓦^程中，要經(jīng)歷多個不同的心理階段[12]。如果不能很好處理這些負性情緒，會影響到患者的功能康復以及回歸家庭和社會的可能性，甚至還會引起一些社會不安定因素[13]。最后才能適應心理和社會改變，參與社會生活。這是脊髓損傷患者心理康復要解決的重要問題。

3.1 心理情緒狀態(tài)分析

抑郁和焦慮是脊髓損傷患者表現(xiàn)出的典型負性情緒。37例患者中，16例(43%)有抑郁情緒，其中輕度5例，中度6例，重度5例；18例有焦慮(48.6%)。脊髓損傷患者常伴隨輕度抑郁或焦慮狀態(tài)。這與以往的研究相一致[9]。因此，脊髓損傷患者心理康復的重點應是如何緩解情緒狀態(tài)。

急性創(chuàng)傷如交通事故、工作失誤、意外事故等是脊髓損傷的主要原因。因此，患者多以中青年男性為主。此年齡段患者要承擔家庭經(jīng)濟主要來源，突發(fā)性的事故會導致家庭經(jīng)濟、家庭關系、工作關系、社會支持等系統(tǒng)出現(xiàn)危機[14]。患者對脊髓損傷可能造成的其他經(jīng)濟和社會發(fā)展沒有任何心理準備和認知，常常將脊髓損傷等同于某種重大疾病，認為經(jīng)過治療可能痊愈。因此對于重大意外傷害造成的終身性殘疾需要進行系統(tǒng)性的心理康復。

患者需要根據(jù)康復的階段、主要情緒反應以及個體的適應性等，進行系統(tǒng)性的心理評估與干預[13]。在急性期需根據(jù)患者的應激狀態(tài)進行心理干預如危機干預。后期心理康復需要注意可能出現(xiàn)的焦慮和抑郁問題以及創(chuàng)傷后應激障礙等。臨床中有的患者可能出現(xiàn)睡眠障礙、噩夢、害怕為主訴的癥狀，甚至有解離癥狀[15]。心理康復可以促進患者的整體康復，讓其有積極的心態(tài)面對殘疾，投入到其他的康復活動中，從而提升整體的康復效果，節(jié)約康復資源，具有更好的適應性[16]。

3.2 活動和參與功能分析

WHO-DAS 2.0從6個維度對脊髓損傷患者進行整體功能評估。本研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷患者的活動和參與功能有如下特點。

認知功能存在輕度障礙。脊髓損傷患者在認知上出現(xiàn)障礙，與焦慮和抑郁情緒有關。焦慮和抑郁可能會導致注意力、記憶力和理解力、學習能力和主動性降低。本研究并沒有發(fā)現(xiàn)認知功能與兩者有關。

活動功能存在重度障礙。主要是移動、站立和行走等是脊髓損傷患者面臨的主要功能障礙，這也是康復的重點。但是活動功能與心理情緒之間并沒有直接的相關性，即患者的身體功能與其心理情緒功能間不是直接相關，說明身心交互作用是十分復雜的，需要根據(jù)患者的身體功能和心理功能從不同的角度進行個別化的康復。

自我照護功能存在重度障礙。脊髓損傷患者康復治療的重點目標就是要建立基于適應性的日常生活能力系統(tǒng)。日常生活的獨立性將直接影響到患者回歸家庭和社會。

與他人相處功能是一種社會交往功能，脊髓損傷患者表現(xiàn)出中度障礙，并且與抑郁呈明顯正相關。這說明患者與他人溝通和交流并保持友誼的能力，將影響到他的心理情緒狀態(tài)。如果不能很好地與他人相處，將直接引發(fā)患者的心理抑郁情緒。因此，脊髓損傷患者的康復中，要注意引入心理康復的方法，提升患者與他人交往的能力，避免引發(fā)焦慮或者抑郁情緒反應。臨床中發(fā)現(xiàn)患者在遭受損傷后生活狀況和行動的改變，讓患者不愿意去維持過去的生活交往圈，部分患者選擇隱藏和逃避，有自卑心理，不愿意回到自己熟悉的環(huán)境和生活圈子，擔心他人的看法和評價，有的人甚至將自己對自己的不接納投射到他人的行為中，出現(xiàn)自我攻擊等行為，此為引發(fā)患者抑郁情緒的根源。尤其對于男性患者由于性活動能力的喪失，導致患者對社會角色與性別角色認知失調(diào)，嚴重者可能出現(xiàn)不信任配偶和攻擊行為。

與生活相關的各項活動功能主要體現(xiàn)在家務、工作和學習方面的障礙。脊髓損傷患者出現(xiàn)重度障礙。研究發(fā)現(xiàn)與生活相關的各項活動功能與患者的抑郁情緒密切相關。該項功能反映患者在主要社會活動領域能夠完成相關的活動，體現(xiàn)患者的家庭和社會功能水平。因此，社會功能的康復是重要的康復內(nèi)容，心理康復消除抑郁等情緒可以進一步促進患者社會功能的康復。低水平的社會功能會導致患者產(chǎn)生無用或者無能感、低自尊，進而引發(fā)抑郁情緒。

社會參與功能存在重度障礙。影響患者社會參與的因素是多方面的，包括環(huán)境限制、他人態(tài)度以及家庭經(jīng)濟壓力等因素，但患者的心理狀態(tài)以及應對方式則發(fā)揮著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)患者的社會參與功能與抑郁情緒有明顯相關。

3.3 焦慮、抑郁狀態(tài)與活動參與功能的相關分析

本研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷患者負性情緒與活動和參與功能三個維度“與他人相處”“與生活相關的各項活動”和“社會參與”存在明顯正相關。

脊髓損傷患者存在的抑郁情緒[17]，常常與其活動和參與功能密切相關，因此，在康復中，要注意活動和參與功能與抑郁情緒間的交互作用，通過積極的心理康復與支持，讓患者建立正確的康復認知與積極的康復態(tài)度，從而能夠投入到活動和參與功能的康復治療中，掌握適應性的活動和參與模式。反過來，也可以進一步改善患者的心理狀態(tài)，消除負面情緒影響，積極參與到社會活動中去。

綜上所述，本研究從心理與功能康復的角度出發(fā)，研究了脊髓損傷患者的心理情緒反應和活動與參與功能狀態(tài)，并分析了心理情緒反應和活動與參與功能間可能存在的聯(lián)系。并得出如下結論：①脊髓損傷患者存在負性的情緒狀態(tài)，主要表現(xiàn)在焦慮和抑郁方面；②脊髓損傷患者在活動性功能、與生活相關各種活動功能、社會參與功能方面表現(xiàn)出重度障礙，在認知功能方面表現(xiàn)出輕度障礙，自我照護功能和與他人相處功能方面表現(xiàn)出中度障礙；③脊髓損傷患者與他人相處功能、與生活相關的各項活動功能和社會參與功能與抑郁狀態(tài)呈正相關。

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Research on Emotional Status andActivity and Participation for Inpatients with Spinal Cord Injury

SHI Hong-mei
Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

SHI Hong-mei.E-mail:shihm@vip.sina.com

ObjectiveTo analyze the relationship between the status of anxiety and depression and activity and participation for inpatients with spinal cord injury(SCI).Methods From January,2014 to June,2016,a total of 37 inpatients with SCI were assessed by Zung Self-rating Anxiety Scale(SAS),Zung Self-rating Depression Scale(SDS),and WHO Disability Assessment Schedule 2.0(WHO-DAS 2.0)at discharge.Results The average scores of SDAwere(0.5±0.18)and SAS were(41.15±14.7)respectively.The inpatients scored(1.43± 0.82)(cognition),(3.06±1.43)(mobility),(2.47±1.11)(self-care),(2.13±0.66)(getting around),(3.68±1.32)(life activity for household and work),and(3.57±0.84)(participation)in six domains of WHO-DAS 2.0 respectively.There were severe disabilities in mobility,life activity for household and work,and participation;mild disability in cognition;and moderate disabilities in self-care and getting around.There was positive correlation between depression and functions of mobility,life activity for household and work,and participation(P＜0.05).Conclusion Depression influences the status of activity and participation for inpatients with SCI at recovery stage.

spinal cord injury;activity and participation;depression;anxiety

R651.2

A

1006-9771(2017)08-0946-04

2017-08-21)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.08.016

中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡介：施紅梅(1965-)，女，漢族，重慶市人，心理治療師，主要研究方向：康復心理學、功能評定和ICF。E-mail:shihm@vip.sina.com。