何緒雄，王春光，韋應暉，陳 霞，蔣連強

·臨床醫(yī)學· ·短篇論著·

丙泊酚復合順苯磺酸阿曲庫銨喉罩通氣全身麻醉在纖維支氣管鏡檢查中的臨床應用

何緒雄，王春光，韋應暉，陳 霞，蔣連強

目的 觀察靜脈靶控輸注丙泊酚復合肌松劑順苯磺酸阿曲庫銨喉罩通氣全身麻醉方法在纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查麻醉中應用的有效性、安全性和實用性。方法 對照組先以2%利多卡因氣霧噴射咽喉部，纖支鏡進入聲門后再在氣管內注入2%利多卡因行呼吸道粘膜表面麻醉，同時進行纖支鏡檢查和治療；實驗組以丙泊酚靜脈靶控輸注(靶濃度3.0～5.0 mg/L)行麻醉誘導及維持，麻醉誘導患者意識消失后靜脈滴注順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，深度麻醉后放置纖支鏡檢查用喉罩及T型三通連接管，接麻醉機控制呼吸，麻醉完成后纖支鏡從連接管的軟膠帽入口經(jīng)喉罩管進入聲門及氣管內進行檢查和治療，術中每20 min追加順苯磺酸阿曲庫銨0.03 mg/kg，手術結束時停注丙泊酚，并應用肌松拮抗劑，患者清醒后拔除喉罩。記錄兩組患者的血氧飽和度(SaO2)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，進行麻醉效果評定，術后調查患者舒適度、患者及纖支鏡操作者的滿意度。結果 對照組患者檢查中生命征出現(xiàn)顯著變化，實驗組患者生命征無明顯變化；實驗組麻醉效果優(yōu)良率100%，明顯高于對照組；患者舒適度實驗組優(yōu)于對照組；患者及操作者滿意度實驗組高于對照組高；實驗組所有患者均順利完成了麻醉復蘇。結論 丙泊酚復合肌松劑順苯磺酸阿曲庫銨喉罩通氣全身麻醉應用于纖支鏡檢查安全、有效、實用，是一種較好的纖支鏡檢查全身麻醉方法。

丙泊酚；靶控輸注；順苯磺酸阿曲庫銨；喉罩；纖支鏡

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查在呼吸系統(tǒng)疾病的診療中發(fā)揮著重要作用，然而纖支鏡檢查系在氣管內操作，盡管術前采用局部噴喉及氣管內表面麻醉，但仍有許多患者難以忍受，對纖支鏡檢查懷有恐懼心理，致使不愿檢查或在檢查中配合不好，影響了檢查效果。為了提供一個良好的手術操作條件，以及確保患者安全、舒適地度過圍手術期，我院從2013年10月至2015年2月將丙泊酚復合順苯磺酸阿曲庫銨喉罩通氣的全身麻醉方法應用于纖支鏡檢查治療中，取得了較好的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行纖支鏡檢查的患者90例，ASA Ⅰ～Ⅲ級，男性58例，女性32例，年齡14～85歲，平均(61.2±10.3)歲，體質量33～89 kg，平均(55.4±11.2)kg，隨機分為2組，每組45例。2組患者在一般情況、ASA分級、肺部疾患及合并的其他系統(tǒng)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者術前禁食8 h、禁飲4 h，患者入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏(P)及血氧飽和度(SaO2)，建立靜脈通路，靜注0.01 mg/kg長托寧。對照組經(jīng)鼻導管吸氧，以2%利多卡因氣霧噴射咽喉部及聲門表面粘膜2～3次，10 min后纖支鏡經(jīng)鼻腔進入氣管內進行檢查操作，并分別在聲門下、隆突、及活檢部位注射2%利多卡因2 ml行氣管及支氣管粘膜表面麻醉；實驗組以3.0～5.0 mg/L靶濃度丙泊酚靜脈靶控輸注進行麻醉誘導，待患者意識消失后靜脈滴注0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞)，麻醉滿意后放置改良的纖支鏡檢查用喉罩及T型三通連接管，見圖1。接麻醉機控制呼吸，纖支鏡從“T”型三通連接管的軟膠帽密封口入經(jīng)喉罩管進入聲門及氣管內進行檢查操作，術中以3.0～5.0 mg/L靶濃度丙泊酚靜脈靶控輸注進行麻醉維持，并每20 min靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.03 mg/kg，手術結束時停用丙泊酚，同時靜注新斯的明1 mg+阿托品0.05 mg拮抗肌松劑，患者清醒后拔除喉罩，麻醉復蘇滿意后送回病房，手術過程中若麻醉深度不夠，患者出現(xiàn)嗆咳、體動等反應影響操作時，或患者心率、血壓明顯下降時，及時調整丙泊酚靶控濃度以加深麻醉，必要時靜注5～10 mg麻黃堿糾正低血壓。

1.3 觀察指標 記錄2組患者纖支鏡檢查前(T0)、纖支鏡檢查進行1 min(T1)和纖支鏡檢查結束出鏡后5 min(T2)3個時點的血氧飽和度(SaO2)、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)的變化。評定2組的麻醉效果：優(yōu)： 纖支鏡進鏡順利，檢查中無或僅有輕微的嗆咳、體動等不良反應，能順利完成纖支鏡檢查操作；良：有明顯的嗆咳、體動等不良反應，但經(jīng)加深麻醉后，也可以順利完成檢查操作；差：出現(xiàn)嚴重呼吸道梗阻或循環(huán)功能障礙使檢查無法進行，或因嗆咳、體動反應劇烈，經(jīng)加深麻醉后仍無法完成檢查操作。術后調查患者的舒適度(視覺模擬評分：非常痛苦為1分，非常舒適為10分)和患者及操作者的滿意度(視覺模擬評分：非常不滿意為1分，非常滿意為10分)[1]。記錄實驗組停藥至自主呼吸恢復時間、喚醒睜眼時間、定向力恢復時間及離室時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，血液動力學進行重復測量的方差分析，鏡檢條件和不良反應的比較采用確切概率法。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 纖支鏡檢查用喉罩及T型三通連接管

2 結果

2.1 不同時間MAP、SaO2、HR結果比較 對照組患者檢查進行1 min(T1)與檢查前(T0)及纖支鏡檢查結束出鏡后5 min(T2)比較，SaO2明顯下降(P<0.05),MAP和HR明顯升高(P<0.05)；實驗組SaO2、MAP和HR在各時點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組各時點MAP、SaO2、HR水平比較(x±s)

組別時間點SaO2(%)MAP(mmHg)HR(次/min)對照組T097.5±0.687±1175±12T190.2±6.8a98±14a99±16aT296.8±0.785±1278±11實驗組T097.8±0.385±1277±13T199.0±0.186±1080±11T298.5±0.284±1378±10

注：與組間T0比較aP<0.05。SaO2：血氧飽和度，MAP：平均動脈壓，HR：心率

2.2 麻醉效果 實驗組所有病例均順利完成麻醉、檢查及麻醉后復蘇。術后停藥至自主呼吸恢復時間(3.5±0.8)min、喚醒睜眼時間(5.0±0.9)min、定向力恢復時間(7.0±0.5)min及離室時間(14.5±0.6)min；麻醉效果：優(yōu)40例(88.8%)，良5例，優(yōu)良率100%；對照組麻醉效果：優(yōu)5例(11.1%)，良32例(71.1%)，差8例(17.7%)，麻醉效果評差的病例中有3例因纖支鏡進入聲門后患者出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)功能障礙而終止檢查操作，有5例患者因自覺無法耐受纖支鏡的刺激而要求終止檢查操作；其中6例改全身麻醉完成檢查，2例選擇了放棄纖支鏡檢查治療。麻醉效果實驗組明顯優(yōu)于對照組。

2.3 患者舒適度、患者及操作者滿意度 實驗組患者舒適度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；實驗組患者及操作者滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組舒適度、患者及操作者滿意度比較(分，x±s)

組別例數(shù)患者舒適度患者滿意度操作者滿意度對照組453.5±0.84.1±0.53.0±0.7實驗組459.0±0.5a8.9±0.3a9.1±0.5a

注：與對照組比較aP<0.05

3 討論

由于纖支鏡檢查術可以對呼吸系統(tǒng)疾病進行診斷和治療，對提高呼吸系統(tǒng)疾病的診療效果起重要的作用，因此在臨床上得到了廣泛的應用。然而傳統(tǒng)呼吸道表面麻醉方法下行纖支鏡檢查患者易出現(xiàn)嗆咳、憋氣及躁動等，影響醫(yī)生對病變的仔細觀察及鉗取活檢組織的準確性[2-3]，且由于清醒纖支鏡檢查時引起的強烈不適感，許多患者會拒絕這種診療技術而延誤病情[4]，所以臨床上非常需要一種無痛、舒適、安全的纖支鏡檢查全身麻醉方法。

纖支鏡是在呼吸道內進行操作的侵入性檢查，在檢查過程中纖支鏡進入氣道不僅會造成的強烈刺激，也占用了呼吸道，而麻醉醫(yī)師和內科醫(yī)師共搶呼吸道正是氣道內手術麻醉的最大困難[5]。因此安全、有效的纖支鏡檢查全身麻醉方法需滿足3點要求：一是要實用于門診短小手術，二是要求足夠的麻醉深度以抑制纖支鏡進入氣道引起的強烈刺激，三是要在纖支鏡檢查中給患者提供良好的通氣和氧供。

丙泊酚是一種快效、短效靜脈麻醉藥，主要作用是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，蘇醒迅速而完全，尤為適合以連續(xù)輸注的個體化給藥，臨床上已廣泛應用于手術麻醉及無痛檢查中[1]；

順苯磺酸阿曲庫銨具有作用強、起效快、恢復迅速、無蓄積作用、不釋放組胺、對心血管影響輕微等特點，主要通過Hoffman效應降解，代謝產(chǎn)物無毒亦無肌松效應，是一種較理想的肌松藥[6]，近幾年來已廣泛應用于臨床手術麻醉中，由于其作用時間呈時-效相關性而與劑量無關，且極易被肌松拮抗劑所拮抗，肌松作用清除迅速而完全，因此非常適合在短小手術及門診無痛診療麻醉中應用。

喉罩已廣泛應用于臨床手術麻醉中，其具有操作簡單，置入容易，呼吸道損傷小，對循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響等特點，國內外均有將喉罩全麻應用于纖支鏡檢查并取得良好麻醉效果的報道[7-8]。

我院自2013年10月以來將丙泊酚靶控輸注復合順苯磺酸阿曲庫銨喉罩通氣全身麻醉的方法應用于纖支鏡診療手術，所有病例麻醉效果滿意，麻醉手術過程安全，麻醉后復蘇順利，術后患者自主呼吸恢復時間、喚醒睜眼時間、定向力恢復時間及離室時間與國內研究者的結果接近[9]。本研究采用丙泊酚靶控輸注的個性化給藥方式，復合肌松劑順苯磺酸阿曲庫銨麻醉，不僅提供了充分的鎮(zhèn)靜和遺忘作用、有效抑制了纖支鏡操作引起的呼吸道刺激，達到了滿意的麻醉效果，也避免了對循環(huán)功能的抑制。由于喉罩管的內腔較大，纖支鏡易于通過且不會影響正常的通氣和氧供，本研究將喉罩進行了改良，剪去喉罩管底端口隔網(wǎng)，并自制了一個T型三通連接管連接于喉罩與麻醉機螺紋管之間(如圖1)，纖支鏡可從連接管上端口的軟膠帽中間孔直接進入喉罩和聲門進行檢查，通過連接管的側管口連接麻醉機行控制呼吸，實現(xiàn)了纖支鏡檢查過程中通氣與氧供的連續(xù)性和可控性，保證了麻醉患者的安全。在應用喉罩進行纖支鏡檢查時，由于喉罩將會厭挑起固定，加上肌松劑和控制呼吸，聲門開放良好，插鏡順利，患者意識消失，無嗆咳及體動反應，鏡檢醫(yī)師可從容進行檢查和治療，檢查和治療時間不受限制[10]，更有利于提高纖支鏡診療效果。由于丙泊酚靶控輸注復合順苯磺酸阿曲庫銨喉罩通氣全身麻醉方法對患者循環(huán)功能影響較小，故能安全的應用于體質差、老年病人及合并有心血管病等基礎疾病的患者，且因喉罩對呼吸道的保護作用，故也能安全的應用于無麻醉禁忌的合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者，實用范圍較大。由于丙泊酚靶控輸注技術、喉罩通氣技術及肌松劑順苯磺酸阿曲庫銨的使用等均系目前臨床中廣泛應用的麻醉藥物、麻醉技術及麻醉方法，故本研究方法較易在臨床中開展。

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(本文編輯：甘輝亮)

545005 廣西 柳州，廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院麻醉科( 何緒雄、王春光、韋應暉、陳霞)，呼吸內科 (蔣連強)

R614

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.022

2016-05-17)