鞏黎楠+徐玲芬

[摘 要] 目的 探討精細(xì)化管理對急診非創(chuàng)傷性胸痛患者的分診效果以提高急診預(yù)檢分診的準(zhǔn)確率。方法 采用精細(xì)化管理的分診模式對我院以非創(chuàng)傷性胸痛為主訴的1230例急診患者，實施統(tǒng)一分診標(biāo)準(zhǔn)提前分診，分送不同急診區(qū)域進(jìn)行診療，并與上一年度非精細(xì)化管理分診模式的同類患者進(jìn)行比較，觀察診療效果。結(jié)果 急診非創(chuàng)傷性胸痛患者的分診準(zhǔn)確率由實施前的90.00% 提高到96.42%，其中急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層等高危胸痛的分診檢出率由實施前的83.07%提高到97.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對非創(chuàng)傷性胸痛患者的分診實施精細(xì)化管理，有利于提高急診預(yù)檢分診的準(zhǔn)確性及高危胸痛患者的分診檢出率，從而減少高危胸痛的漏診以及對中、低危胸痛患者的過度醫(yī)療。

[關(guān)鍵詞] 精細(xì)化管理；非創(chuàng)傷性胸痛；分診

中圖分類號：C931.2；R473.5；R472.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）06-0472-04

急性胸痛是急診患者常見就診原因。研究顯示，我國大部分三甲醫(yī)院急診科，以胸痛或胸部不適為主訴就診的患者占急診就診人數(shù)的5%以上[1]，其中以急性非創(chuàng)傷性胸痛為多見。急性非創(chuàng)傷性胸痛的病因復(fù)雜多樣、病情嚴(yán)重程度相差懸殊，預(yù)后迥異，其中急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層等高危胸痛急癥常在短時間內(nèi)迅速進(jìn)展危及生命[2]，故急診預(yù)檢時對以胸痛為主訴的患者給予快速而準(zhǔn)確的分診，并對其危險性給予正確的評估與及時干預(yù)，對挽救此類患者的生命具有重要意義。如何正確、快速分診及優(yōu)化分診流程成了急診患者安全管理的重點之一[3]。為此，我院急診科于2015年1月1日開始對非創(chuàng)傷性胸痛嘗試運(yùn)用精細(xì)化管理的分診模式，即采用統(tǒng)一的分診記錄單，優(yōu)化非創(chuàng)傷性胸痛患者的分診流程，對胸痛患者采取提前分診、病情評估，按病情緊急程度，分送不同急診區(qū)域進(jìn)行診療，并適時開通胸痛綠色通道。實施1年取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用回顧性資料收集、分析的方法將2014年1月至12月我院急診科以胸痛急性發(fā)作為主訴排除外傷性疾病就診的成人患者1080例作為對照組，其中男648例，女432例，年齡31～78歲，平均（55.00±3.23）歲；將2015年1月至12月以胸痛急性發(fā)作為主訴排除外傷性疾病的成人患者1230例作為觀察組實施精細(xì)化管理，其中男762例，女468例，年齡29～76歲，平均（53.00±2.79）歲。除智力障礙及精神類疾病者，兩組性別、年齡及胸痛發(fā)作到就診時間（15分鐘至1周）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：

1.2.1 對照組：分診護(hù)士由急診科年資5年及以上護(hù)士輪流擔(dān)任。主要通過分診護(hù)士憑經(jīng)驗判斷分診。

1.2.2 觀察組：運(yùn)用精細(xì)化管理的分診模式，即針對所有非創(chuàng)傷性胸痛患者采用統(tǒng)一胸痛分診標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一分診記錄單，分診護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，健全崗位職責(zé)，規(guī)范分診流程，對胸痛患者提前分診、評估病情，按病情緊急程度，分送不同急診區(qū)域進(jìn)行診療，并適時開通胸痛綠色通道及時進(jìn)行心電圖及心肌酶譜篩查等。

1.2.2.1 規(guī)范、統(tǒng)一胸痛分診標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化作創(chuàng)傷性胸痛分診流程。我院現(xiàn)行的急診胸痛分診標(biāo)準(zhǔn)是參考美國急診醫(yī)師學(xué)會及歐洲心臟病學(xué)會胸痛診療指南，由我院急診科醫(yī)療組長及護(hù)士長結(jié)合我院實際而制定的院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化非創(chuàng)傷性胸痛分診標(biāo)準(zhǔn)。分診采用SOAPIE法[4]，S：主觀信息；O：客觀信息；A：分析與診斷；P：計劃；I：實施；E：評價。將急診區(qū)域按緊急程度分為A、B、C區(qū)，分別標(biāo)以紅色、黃色及藍(lán)色。分診護(hù)士一旦了解候診者中有胸痛患者，立即予以提前分診，詢問并記錄相關(guān)病史，采用統(tǒng)一格式的分診記錄單，分診記錄單為表格式，內(nèi)容涵蓋高危胸痛常見病史特點，除日期時間外均為勾選，提高預(yù)檢分診的工作效率，見表1。分診流程：（1）通過病史的詢問初步評估可能為急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、氣胸、心包炎等高危胸痛病癥者立即進(jìn)入胸痛綠色通道。（2）由胸痛綠色通道的醫(yī)生在5～10分內(nèi)快速完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，心電圖初篩陽性者予肌鈣蛋白定性和心肌標(biāo)志物檢測。同時預(yù)檢分診護(hù)士將分診記錄單交給綠色通道的接診醫(yī)生。（3）經(jīng)急診胸痛診療流程篩查出可能的高危胸痛并進(jìn)入A區(qū)進(jìn)行治療，中、低危胸痛患者由綠色通道轉(zhuǎn)至B區(qū)或C區(qū)。（4）診查完成后接診醫(yī)生在分診記錄單上填寫診斷、醫(yī)囑、就診結(jié)束時間和轉(zhuǎn)診去向等。（5）每周一次由科主任、醫(yī)療組長、護(hù)士長根據(jù)分診記錄單對本周內(nèi)非創(chuàng)傷性胸痛患者的分診做出評價并及時反饋，不斷優(yōu)化（見圖1）。

1.2.2.2 對所有急診預(yù)檢分診護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括以非創(chuàng)傷性胸痛為主要表現(xiàn)的各類疾病及臨床特點，臨床常見高危胸痛的病史特點及治療要點，非創(chuàng)傷性胸痛標(biāo)準(zhǔn)化分診流程的學(xué)習(xí)及熟練運(yùn)用。培訓(xùn)后進(jìn)行理論考試和分診演練考核，合格方可上崗。

1.2.2.3 調(diào)整分診區(qū)護(hù)士結(jié)構(gòu)，健全崗位職責(zé)。采用組長負(fù)責(zé)制，預(yù)檢分診組長由高年資、工作經(jīng)驗豐富的護(hù)士擔(dān)任。組長必須能夠勝任預(yù)檢分診區(qū)的臨床帶教工作，指導(dǎo)年輕護(hù)士、低年資護(hù)士熟知熟用非創(chuàng)傷性胸痛標(biāo)準(zhǔn)化分診流程并做好生命體征記錄。

1.3 評價方法：分診準(zhǔn)確率即護(hù)士分診時對病情分級的判斷與醫(yī)生最終診斷的一致率，分診準(zhǔn)確率=分診去向準(zhǔn)確人數(shù)/例數(shù)；高危胸痛的檢出率即分診時初定為高危胸痛患者的人數(shù)占最終確診為高危胸痛患者的總?cè)藬?shù)的比率，高危胸痛的分診檢出率=分診為高危胸痛患者人數(shù)/最終確診為高危胸痛患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對非創(chuàng)傷性胸痛實施精細(xì)化分診管理以來高危胸痛疾病的檢出率明顯提高。2015年我院無1例主訴胸痛的急診患者在候診區(qū)或在B區(qū)及C區(qū)就診過程中突發(fā)意識障礙或死亡，分診準(zhǔn)確率明顯提高，特別是高危胸痛的分診檢出率由實施前的83.07%提高到97.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

預(yù)檢分診是患者到達(dá)急診后首先面對而且是最為重要的一步，它直接決定了胸痛患者在急診將得到何種程度和級別的醫(yī)療服務(wù)及關(guān)注[5]。精細(xì)化管理是一種先進(jìn)的管理理念，是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源，降低管理成本，提高管理效率為主要目標(biāo)的管理方式[6]。我們運(yùn)用精細(xì)化管理理念，通過制訂詳細(xì)的非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢分診與就診流程，結(jié)果顯示，可將急診胸痛患者預(yù)檢分診的準(zhǔn)確率由90.00%提高到96.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在預(yù)檢時應(yīng)用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的問診內(nèi)容和初檢項目，初步評估高危胸痛病癥的可能性，立即提前分診，進(jìn)入胸痛綠色通道，快速完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖等相關(guān)檢查，本文觀察組高危胸痛的分診檢出率達(dá)97.18%，對照組為83.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。精細(xì)化分診管理縮短了胸痛患者的候診時間，使相關(guān)的危急重癥患者得到及時、適當(dāng)?shù)木戎危行鋵崟r間第一、生命第一的急救原則；通過采取較強(qiáng)針對性的檢查，不僅可以有效提高急診胸痛患者分診的準(zhǔn)確率，還可減少醫(yī)療資源的浪費；同時由于及時正確的分流病人，縮短病人在急診室的停留時間，也可在一定程度上緩解急診候診區(qū)擁堵情況。

根據(jù)精細(xì)化管理要求，在急診非創(chuàng)傷性胸痛的分診工作中，分診護(hù)士必須集中精力，耐心傾聽患者的主訴，掌握并核實胸痛發(fā)生時相關(guān)的細(xì)節(jié)，不放過與高危胸痛疾病相符合的癥狀及表現(xiàn)，根據(jù)病情進(jìn)行分診，決定相應(yīng)的就診區(qū)域。因此，對急診預(yù)檢分診護(hù)士在上崗前進(jìn)行高危胸痛疾病病史特點和心電圖知識等的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)就顯得十分重要。我院通過分期培訓(xùn)，并進(jìn)行相關(guān)的知識與技能考核，合格后上崗，使急診預(yù)檢分診護(hù)士基本上能快速識別高危胸痛。同時，規(guī)范、統(tǒng)一的胸痛分診標(biāo)準(zhǔn)，改變了既往以護(hù)士個人經(jīng)驗為主的分診現(xiàn)狀，為此類病人提供了及時、精確、細(xì)心的預(yù)檢分診服務(wù)，為急危重癥病人贏得寶貴的救治時間。

我院對非創(chuàng)傷性胸痛急診患者的分診施行精細(xì)化管理，在其整個就診流程中起到了至關(guān)重要的作用，不僅顯著減少了高危胸痛的漏診和中低危胸痛患者的過度醫(yī)療，規(guī)避了醫(yī)療不良事件的發(fā)生，也為醫(yī)生提供更便捷、更有針對性的處置創(chuàng)造了可能，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間的良好協(xié)作關(guān)系，提高了急診護(hù)理工作質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-9-28）