孫 慧 萬(wàn)秀明 賈慶霞 趙仁亮

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003)

良性陣發(fā)性位置性眩暈患者合并抑郁焦慮研究進(jìn)展

孫 慧 萬(wàn)秀明1賈慶霞2趙仁亮3

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003)

良性陣發(fā)性位置性眩暈；眩暈；抑郁；焦慮

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)常見(jiàn)于老年人，且手法復(fù)位治療具有較高的有效率。目前BPPV的診斷和治療已得到神經(jīng)科、耳科等學(xué)科醫(yī)師的重視，但對(duì)BPPV患者尤其老年患者并存的情緒改變?nèi)灾匾暡粔颉１疚膶?duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外BPPV與抑郁焦慮的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 BPPV患者抑郁焦慮患病風(fēng)險(xiǎn)增加

雖然BPPV發(fā)病率較高，但其精神心理方面的報(bào)道較少。一項(xiàng)關(guān)于眩暈與情緒間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，相比于BPPV和前庭神經(jīng)元炎、前庭性偏頭痛和梅尼埃病的患者抑郁焦慮等情緒問(wèn)題更為嚴(yán)重〔1〕。但部分易感的BPPV患者可合并抑郁焦慮等精神心理問(wèn)題。Monzani等〔2〕發(fā)現(xiàn)，BPPV組比正常對(duì)照組有更嚴(yán)重的軀體化、焦慮和抑郁問(wèn)題。Hagr〔3〕對(duì)50例無(wú)明確精神病病史的BPPV患者進(jìn)行一般健康問(wèn)卷(GHQ)-28〔4〕調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約60%的患者分值超過(guò)正常上限，其GHQ-28亞群中焦慮和失眠為28%，嚴(yán)重抑郁為10%；提示BPPV患者的情緒問(wèn)題值得關(guān)注。Ferrari等〔5〕用貝克抑郁量表(BDI)〔6〕、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)〔7〕等將BPPV患者與正常人進(jìn)行對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，BPPV患者中抑郁、恐懼、焦慮及軀體化更為常見(jiàn)。上述研究結(jié)果均提示BPPV患者抑郁焦慮患病風(fēng)險(xiǎn)增加，但各研究患病情況有一定差別，可能與入選和排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、測(cè)評(píng)量表和觀察時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，前庭神經(jīng)核團(tuán)不僅與許多情緒相關(guān)核團(tuán)如臂旁核、藍(lán)斑核、中縫背核等有神經(jīng)纖維聯(lián)系，還與海馬、大腦額葉、齒狀回等有聯(lián)系〔8〕。前庭神經(jīng)核通過(guò)5-羥色胺、去甲腎上腺素等遞質(zhì)與臂旁核、丘腦皮層、藍(lán)斑核和中縫核等形成神經(jīng)回路，其綜合活動(dòng)參與了平衡-焦慮間聯(lián)系〔9〕。急性單側(cè)前庭損傷可改變前庭神經(jīng)核、藍(lán)斑核、中縫背核和海馬等結(jié)構(gòu)生物胺的水平，而后者與抑郁焦慮相關(guān)〔10～12〕。身心模式、心身模式和聯(lián)結(jié)模式這三個(gè)部分重疊的模式參與了前庭障礙與焦慮間的交互作用。身心模式指前庭障礙導(dǎo)致焦慮，心身模式指焦慮導(dǎo)致頭暈，聯(lián)結(jié)模式指某潛在疾病同時(shí)表現(xiàn)焦慮和平衡障礙〔9〕。身心模式和聯(lián)結(jié)模式可能參與了BPPV與抑郁焦慮間的交互作用，而后者潛在的病理生理過(guò)程與上述神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制、患者的易感因素和行為認(rèn)知有關(guān)。

此外，情緒與自主神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系緊密，通過(guò)自主神經(jīng)核團(tuán)-前庭神經(jīng)核途徑和自主神經(jīng)系統(tǒng)-軀體癥狀途徑影響眩暈〔13〕。抑郁焦慮可加重BPPV患者的不適癥狀、增加患者復(fù)位治療難度、延長(zhǎng)癥狀改善時(shí)間。情緒和眩暈可相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)影響患者的生活質(zhì)量。許多患者為避免誘發(fā)眩暈的動(dòng)作(如彎腰、抬頭等)而影響日常生活；部分患者因長(zhǎng)期不敢隨意轉(zhuǎn)頭而出現(xiàn)頸部僵硬不適感，睡覺(jué)時(shí)因不敢翻身而影響睡眠。即使內(nèi)耳功能恢復(fù)正常，部分易感患者會(huì)對(duì)BPPV發(fā)作的不可預(yù)知性和癥狀的嚴(yán)重性產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼等情緒。

3 抑郁焦慮影響B(tài)PPV患者預(yù)后

3.1 發(fā)生殘余頭暈(RD) 抑郁焦慮可能是復(fù)位治療有效后RD的重要原因之一〔14，15〕。臨床上常有部分BPPV患者，即使進(jìn)行有效的復(fù)位治療，短暫眩暈和眼震消失后仍會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性的、非特異的頭暈。復(fù)位治療后30%～60%的患者可出現(xiàn)RD，一般持續(xù)約6～21 d〔16～19〕。RD可能的原因主要有以下幾點(diǎn)：耳石復(fù)位不全〔18〕；存在耳石功能障礙〔20〕；合并其他前庭疾病或中樞代償不完全〔21〕；與情緒有關(guān)〔22〕。Kim等〔23〕發(fā)現(xiàn)，有RD的BPPV患者焦慮自評(píng)量表(SAS)〔24〕分值明顯高于無(wú)RD的患者。相似的研究支持了RD與情緒密切相關(guān)這一觀點(diǎn)〔16,25〕。此外，RD還與治療前病程的長(zhǎng)短、自主神經(jīng)功能等因素有關(guān)，而與受累半規(guī)管和復(fù)位次數(shù)無(wú)關(guān)〔16,17,19,21,25〕。年齡、性別與RD間的關(guān)系目前尚有爭(zhēng)論。

3.2 發(fā)生慢性主觀性頭暈(CSD) 除RD外，少數(shù)合并抑郁焦慮的BPPV患者也可能發(fā)生CSD〔26,27〕。CSD是一種慢性非旋轉(zhuǎn)性的頭暈或不穩(wěn)感?；颊叱?duì)自身或周圍物體運(yùn)動(dòng)高度敏感，接受復(fù)雜視覺(jué)刺激(如經(jīng)過(guò)超市的貨架通道)或精細(xì)視覺(jué)任務(wù)(如閱讀、使用電腦)時(shí)可出現(xiàn)癥狀加重〔28～30〕。CSD本質(zhì)上是前庭障礙和精神疾患間交互反應(yīng)而導(dǎo)致的一種病態(tài)性代償〔31〕。約2/3的患者既往多患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如偏頭痛等)或耳科疾病(如前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈等)〔28,29,32〕，先前存在的焦慮或焦慮傾向可能是神經(jīng)-耳源性CSD和交互性CSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素〔33〕。焦慮是CSD病理機(jī)制中最常見(jiàn)者，其次還有抑郁、疑病等〔29〕。綜上所述，抑郁焦慮可能參與了CSD的發(fā)生，從而影響B(tài)PPV患者的預(yù)后。

4 易感因素

年齡、性別、病程長(zhǎng)短、負(fù)性事件和既往精神病病史是BPPV患者合并抑郁焦慮的重要易感因素；前庭功能障礙的程度與抑郁焦慮并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。

老年患者更容易合并抑郁焦慮。首先，BPPV最常見(jiàn)于老年患者〔34,35〕，他們常擔(dān)心患有顱內(nèi)腫瘤或腦血管病，或多或少存在心理癥狀〔3〕。其次，由于BPPV癥狀持續(xù)時(shí)間極短，老年人對(duì)癥狀有時(shí)敘述不清，就診時(shí)過(guò)分強(qiáng)調(diào)眩暈發(fā)作后伴有的持續(xù)性頭暈、頭部昏沉感等癥狀，加上臨床醫(yī)師對(duì)之認(rèn)識(shí)不足，所以常被誤診為后循環(huán)缺血、神經(jīng)衰弱等。約9%的老年患者曾被漏診〔34〕。部分患者因此延誤治療，病程較年輕患者可能更長(zhǎng)〔16,36〕。女性BPPV患者的心理癥狀可能更為嚴(yán)重〔3〕。Ferrari等〔5〕發(fā)現(xiàn)，BPPV患者中女性患者心理測(cè)驗(yàn)得分明顯高于男性患者；提示性別因素在抑郁焦慮的發(fā)生發(fā)展中可能起著重要作用。治療前病程的延長(zhǎng)也是重要的易感因素〔25〕。盡管多數(shù)患者經(jīng)復(fù)位治療后癥狀可明顯緩解甚至治愈，但部分因各種原因?qū)е虏〕梯^長(zhǎng)的患者可出現(xiàn)不同程度的抑郁焦慮。Teggi等〔16〕指出，治療前眩暈病程越長(zhǎng)，BPPV患者的焦慮癥狀可能越嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，病程延長(zhǎng)不僅是RD的危險(xiǎn)因素，還是BPPV合并抑郁焦慮的重要危險(xiǎn)因素，可與焦慮共同影響患者預(yù)后。盡早識(shí)別和治療BPPV具有重要的臨床意義。此外，Monzani等〔2〕發(fā)現(xiàn)，BPPV組患者發(fā)病前經(jīng)歷過(guò)的負(fù)性人生事件(如離婚、被解雇等)明顯多于正常對(duì)照組，提示負(fù)性事件也可能是易感因素。而B(niǎo)est等〔37〕在對(duì)前庭性眩暈與精神疾病關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，既往精神疾病病史陽(yáng)性的患者比陰性患者有更大的心理壓力和更嚴(yán)重的精神損害。該研究還認(rèn)為，前庭功能損害程度與患者的焦慮等情緒障礙無(wú)關(guān)。

5 抗抑郁焦慮治療

復(fù)位治療、前庭康復(fù)訓(xùn)練等是BPPV的一線治療手段。國(guó)內(nèi)外指南中并未詳細(xì)涉及抗抑郁焦慮藥物的應(yīng)用，但心理因素可能在易感患者中扮演重要角色，應(yīng)用相應(yīng)藥物對(duì)改善預(yù)后可能有所幫助。Pollak等〔38〕讓37例BPPV患者自就診至治療后的2～3個(gè)月內(nèi)完成眩暈障礙量表DHI〔39〕、STAI〔7〕等，發(fā)現(xiàn)即使治療成功，患者對(duì)治療后自身狀況的認(rèn)知和情緒反應(yīng)仍無(wú)顯著改善；提示BPPV可能不僅是一種軀體疾病，還可能影響患者的精神心理狀態(tài)。Jung等〔40〕將BPPV患者隨機(jī)分為兩組，且復(fù)位治療均成功。藥物組服用低劑量依替唑侖0.5 mg，1次/d，連續(xù)2 w，對(duì)照組沒(méi)有藥物治療，采用DHI和特定活動(dòng)平衡信心量表(ABC)〔41〕評(píng)價(jià)復(fù)位治療前后主觀癥狀的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn):兩組DHI總分均有顯著改善，軀體得分無(wú)顯著差異，而藥物組DHI總分和功能、情緒分量表分?jǐn)?shù)改善更加顯著，提示抗焦慮藥可能有效。但該研究缺少安慰劑對(duì)照，可能對(duì)結(jié)果有所影響。另一方面，迄今僅少數(shù)文獻(xiàn)〔38，40〕報(bào)道BPPV患者應(yīng)用抗抑郁焦慮藥物的療效，國(guó)內(nèi)外指南并未提倡，臨床上應(yīng)用還可能出現(xiàn)依賴、不良反應(yīng)等問(wèn)題，尚需更多研究來(lái)探究。治療前與患者充分溝通，普及BPPV相關(guān)知識(shí)，減少患者顧慮，適當(dāng)進(jìn)行心理干預(yù)可能更為合適。

1 Eckhardt-Henn A,Best C,Bense S,etal.Psychiatric comorbidity in different organic vertigo syndromes〔J〕.J Neurol,2008;255(3):420-8.

2 Monzani D,Genovese E,Rovatti V,etal.Life events and benign paroxysmal positional vertigo:a case-controlled study〔J〕.Acta Otolaryngol,2006;126(9):987-92.

3 Hagr A.Comorbid psychiatric conditions of benign paroxysmal positional vertigo〔J〕.Int J Health Sci,2009;3(1):23.

4 Goldberg DP,Hillier VF.A scaled version of the general health questionnaire〔J〕.Psychol Med,1979;9(1):139-45.

5 Ferrari S,Monzani D,Baraldi S,etal.Vertigo "in the pink":the impact of female gender on psychiatric-psychosomatic comorbidity in benign paroxysmal positional vertigo patients〔J〕.Psychosomatics,2014;55(3):280-8.

6 Beck AT,Ward CH,Mendelson M,etal.An inventory for measuring depression〔J〕.Arch General Psychiatry,1961;4(6):561-71.

7 Kendall PC,Finch Jr A,Auerbach SM,etal.The State-trait anxiety inventory:a systematic evaluation〔J〕.J Consul Clin Psychol,1976;44(3):406.

8 Goddard M,Zheng Y,Darlington CL,etal.Monoamine transporter and enzyme expression in the medial temporal lobe and frontal cortex following chronic bilateral vestibular loss〔J〕.Neurosci Lett,2008;437(2):107-10.

9 Furman JM,Balaban CD,Jacob RG,etal.Migraine-anxiety related dizziness (MARD):a new disorder〔J〕?J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005;76(1):1-8.

10 Castrén E.Is mood chemistry〔J〕?Nat Rev Neurosci,2005;6(3):241-6.

11 Zheng Y,Smith PF,Darlington CL.Noradrenaline and serotonin levels in the guinea pig hippocampus following unilateral vestibular deafferentation〔J〕.Brain Res,1999;836(1):199-202.

12 Tanaka M,Yoshida M,Emoto H,etal.Noradrenaline systems in the hypothalamus,amygdala and locus coeruleus are involved in the provocation of anxiety:basic studies〔J〕.Eur J Pharmacol,2000;405(1):397-406.

13 周 蕓,劉 博.眩暈與情緒的研究現(xiàn)狀〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011;25(16):762-4.

14 Dorigueto RS,Mazzetti KR,Gabilan YPL,etal.Benign paroxysmal positional vertigo recurrence and persistence〔J〕.Brazilian J Otorhinolaryngol,2009;75(4):565-72.

15 Lee NH,Kwon HJ,Ban JH.Analysis of residual symptoms after treatment in benign paroxysmal positional vertigo using questionnaire〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg,2009;141(2):232-6.

16 Teggi R,Giordano L,Bondi S,etal.Residual dizziness after successful repositioning maneuvers for idiopathic benign paroxysmal positional vertigo in the elderly〔J〕.Eur Arch Otorhinolaryngol,2011;268(4):507-11.

17 Teggi R,Quaglieri S,Gatti O,etal.Residual dizziness after successful repositioning maneuvers for idiopathic benign paroxysmal positional vertigo〔J〕.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2013;75(2):74-81.

18 Seok JI,Lee HM,Yoo JH,etal.Residual dizziness after successful repositioning treatment in patients with benign paroxysmal positional vertigo〔J〕.J Clin Neurol,2008;4(3):107-10.

19 王兆霞,張新江,劉 斌,等.良性發(fā)作性位置性眩暈患者殘余頭暈的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華神經(jīng)科雜志,2013;46(8):527-30.

20 von Brevern M,Schmidt T,Schonfeld U,etal.Utricular dysfunction in patients with benign paroxysmal positional vertigo〔J〕.Otol Neurotol,2006;27(1):92-6.

21 Pollak L,Davies RA,Luxon LL.Effectiveness of the particle repositioning maneuver in benign paroxysmal positional vertigo with and without additional vestibular pathology〔J〕.Otol Neurotol,2002;23(1):79-83.

22 Nagarkar AN,Gupta AK,Mann SBS.Psychological findings in benign paroxysmal positional vertigo and psychogenic vertigo〔J〕.J Otolaryngol,2000;29(3):154-8.

23 Kim HA,Lee H.Autonomic dysfunction as a possible cause of residual dizziness after successful treatment in benign paroxysmal positional vertigo〔J〕.Clin Neurophysiol,2014;125(3):608-14.

24 Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders〔J〕.Psychosomatics,1971;12(6):371-9.

25 Faralli M,Ricci G,Ibba MC,etal.Dizziness in patients with recent episodes of benign paroxysmal positional vertigo:real otolithic dysfunction or mental stress〔J〕?J Otolaryngol Head Neck Surg,2009;38(3):375-80.

26 Staab JP,Ruckenstein MJ,Amsterdam JD.A prospective trial of sertraline for chronic subjective dizziness〔J〕.Laryngoscope,2004;114(9):1637-41.

27 Staab JP,Ruckenstein MJ.Which comes first? Psychogenic dizziness versus otogenic anxiety〔J〕.Laryngoscope,2003;113(10):1714-8.

28 Staab JP,Ruckenstein MJ.Expanding the differential diagnosis of chronic dizziness〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2007;133(2):170-6.

29 Ruckenstein MJ,Staab JP.Chronic subjective dizziness〔J〕.Otolaryngol Clin North Am,2009;42(1):71-7.

30 Staab JP.Chronic subjective dizziness〔J〕.Continuum(Minneap Minn),2012;18(5 Neuro-otdogy):1118-41.

31 田軍茹.精神源性眩暈〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012;2(2):11-6.

32 鞠 奕,趙性泉.慢性主觀性頭暈〔J〕.中國(guó)卒中雜志,2013;8(5):388-92.

33 Staab JP,Rohe DE,Eggers SDZ,etal.Anxious,introverted personality traits in patients with chronic subjective dizziness〔J〕.J Psychosomatic Res,2014;76(1):80-3.

34 Oghalai JS,Manolidis S,Barth JL,etal.Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg,2000;122(5):630-4.

35 Gananca FF,Gazzola JM,Gananca CF,etal.Elderly falls associated with benign paroxysmal positional vertigo〔J〕.Braz J Otorhinolaryngol,2010;76(1):113-20.

36 黃紅莉,鄭 華,郭春生.老年人良性陣發(fā)性位置性眩暈特點(diǎn)及誤診原因〔J〕.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2010;16(3):277-8.

37 Best C,Tschan R,Eckhardt-Henn A,etal.Who is at risk for ongoing dizziness and psychological strain after a vestibular disorder〔J〕?Neuroscience,2009;164(4):1579-87.

38 Pollak L,Segal P,Stryjer R,etal.Beliefs and emotional reactions in patients with benign paroxysmal positional vertigo:a longitudinal study〔J〕.Am J Otolaryngol,2012;33(2):221-5.

39 Jacobson GP,Newman CW.The development of the dizziness handicap inventory〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990;116(4):424.

40 Jung HJ,Koo JW,Kim CS,etal.Anxiolytics reduce residual dizziness after successful canalith repositioning maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo〔J〕.Acta Otolaryngol,2012;132(3):277-84.

41 Han G,Lee E,Lee J,etal.The study of standardization for a Korean adaptation of self-report measures of dizziness〔J〕.J Korean Bal Soc,2004;3(2):307-25.

〔2015-12-27修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

趙仁亮(1965-)，男，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管疾病和頭暈眩暈的研究。

孫 慧(1991-)，女，碩士，主要從事腦血管疾病和頭暈眩暈的研究。

R764.3

A

1005-9202(2017)10-2594-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.108

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 2 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 3 青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科