王 岳 岳秀娟 袁 迪

(長春潤德投資集團有限公司，吉林 長春 130021)

照護保障制度體系的建立

王 岳 岳秀娟1袁 迪

(長春潤德投資集團有限公司，吉林 長春 130021)

照護保障；制度體系；失能

在社會保障體系的建設中，照護保障制度的設計與實施是當前值得關注并迫切需要解決的社會問題之一，尤其目前在我國老齡化快速進展期的現(xiàn)實中，失能老年人的照護已經(jīng)牽涉到千家萬戶。社會人口的老年風險主要包括生活收入風險、疾病救治風險和失能照護風險，需要通過相對應的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險和照護保險機制予以抵御。養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險已經(jīng)被納入到我國當前的社會保障體系中，并且機制運作在逐漸完善；但照護保險還在這一體系之外，沒有惠顧于民。依據(jù)資料顯示，2011年我國第六次人口普查結果表明，到2010年底，我國60歲及以上的老年人已達1.78億，占中人口的13.3%；至2015年，這一數(shù)字已經(jīng)超過2億〔1〕。中國老年辦頒布的《2010年度中國老年事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示〔2〕，截止2010年底，中國城鄉(xiāng)部分失能或完全失能的老年人口已達3 300萬，占總人口的19.0%；到“十二五”時期末，這一數(shù)字已達到4 000萬。而國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，目前我國老年人均生活不能自理率為8.81%，老年人的照料與護理迫切需要社會化的機制，應在社會體制與制度的框架下盡快得到解決。本文就老年化社會照護保障制度的體制建設進行分析。

1 構建照護保障制度的必要性

1.1 國外發(fā)達國家隨著經(jīng)濟發(fā)展建立照護保障體系的狀況 依據(jù)經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)相關資料顯示〔3〕：目前各個國家都存在有大量老年失能人員，他們的照護費用支出龐大，并且增長趨勢明顯；2010年OECD各國的失能人員的照護費用占本國GDP比重平均為1.5%，最高者可達3.6%。所以，國家經(jīng)濟的發(fā)展首先要考慮的就是涉及到有關廣大失能老年人照護保險的社會保障體系建立。我國雖然沒有相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計的資料，但這一數(shù)據(jù)分攤在失能個體及其家庭和各類社會不同形式的補貼中，相信其比重不會太小。就目前而言，如果政府不構建比較合理的符合國情的照護費用統(tǒng)籌支付機制，將會導致大量失能人口和其家庭人員重新返回到貧困的狀況，最終影響到社會整體可持續(xù)性均衡發(fā)展的利益。所以，整合國家、社會、家庭和個人等多方面的有效資源，用于構建社會基本照護保障體系是我國社會可持續(xù)發(fā)展利益權重的重要部分。

1.2 我國失能人口數(shù)量龐大，老齡化嚴重 進入本世紀以來，我國老齡化的問題就不斷凸現(xiàn)出來，國家和政府就老年化問題進行了大量深入的調研工作。2006年全國老年辦頒布的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》顯示〔4〕，21世紀的中國將是一個不可逆轉的老齡社會。這就不難看出，我國社會的老齡化是一個非常嚴重而不可回避的社會問題。根據(jù)我國第四次、第五次和第六次人口普查的數(shù)據(jù)可知，1990年我國老年人口撫養(yǎng)率為8.35%，2000年上升為9.92%，2010年上升為11.9%。據(jù)當時的測算，2011年底全國城鄉(xiāng)部分失能或完全失能老年人口約為3.330萬，約占總體老年人口的19.0%；至2015年底，即“十二五”末期，這一數(shù)字將達到3 870萬。目前，這一數(shù)字已經(jīng)超出這個預測，約在4 000萬。依據(jù)上述數(shù)據(jù)可以預測到，人口基數(shù)和人口整體壽命的延長是我國失能老年人增加的重要原因，并且在十幾年或幾十年內將給社會帶來更多的失能老年人。正是由于現(xiàn)在我國的實際情況，及早籌劃構建照護保障制度體系是應對人口老齡化的迫切需要。

1.3 我國應對人口老年化的物質基礎不夠夯實，需要漸進起步 在社會主義特色的市場經(jīng)濟條件下，我國目前在服務于老年人的人力、物力及醫(yī)療護理等領域很大程度上要依賴于市場機制的運作，由于人口基數(shù)極大，老年人口逐年增加，因而其照護費用支出需求也逐年提升，這就需要依賴健康穩(wěn)定的經(jīng)濟增長作為保證。2011年我國老年人照護總費用最高估計為3.646億元人民幣，預計2025年將增至近萬億，到2050年將會超過39 600億(見表1)〔5〕。隨著我國社會老齡化的進展，尤其老年人口基數(shù)的增加，老年失能人員照護費用將逐年攀升，已經(jīng)造成社會及家庭各種問題的出現(xiàn)，老有所養(yǎng)成為這些問題中的重要癥結。從整體情況上來看，目前我國社會人口老齡化的特征為處在“未富先老”的狀態(tài)，人口老齡化進展的趨勢明顯快于社會經(jīng)濟的發(fā)展速度；并且在應對人口老年化方面必要的社會物資儲備不足，基本養(yǎng)老保障水平還處在較低狀態(tài)，仍然以居家養(yǎng)老和子女贍養(yǎng)為主要方式；而老年人個體與家庭面臨著昂貴失能照護費用的支出壓力，甚至會因失能而導致貧困。我國人口眾多，地域資源差距大，區(qū)域發(fā)展不平衡，國家協(xié)調地方政策趨于緩慢，這些問題都會制約照護保障制度的建立與發(fā)展。因此，采取漸進式發(fā)展模式符合我國的國情，力爭達到平穩(wěn)而扎實地開展照護保障工作。

表1 預測2011～2050年期間我國老年照護需求與費用趨勢比較

2 建立照護保障制度的基本原則

按照社會保障體制的宗旨是保證社會成員的基本生活權益，照護保障制度也不例外，其主要是為了滿足失能人員，尤其是失能老年人的照護需求而建立，通過分擔失能人員及其家庭的照護負擔來保障其基本生活的權益。失能是指身體功能或結構在生理機能損傷、活動能力受限，以及社會參與障礙的一個綜合概念〔6〕。建立基本照護保障制度應在堅持“全覆蓋，保基本，多層次，可持續(xù)”的基本方針的前提下，構建以人為本、共同分擔、多元籌資，國家、地方政府、社會及個人并行的原則，最大限度地整合社會各類資本有序實施。

2.1 多元主體共同分擔的原則 于1994年Verbrugg等〔7〕就已經(jīng)提出失能過程的理論框架，認為人體的病理變化會影響生理缺損程度，生理缺損會對身心活動造成限制，繼而對個體的社會參與形成阻礙。因此，社會支持的程度對失能人員與社會溝通就顯得特別重要。從市場經(jīng)濟的角度來看，失能人員的照護費用支出較為龐大，單純依賴低收入個人和家庭的經(jīng)濟力量將會不堪重負，造成此類人員因病返貧，從而出現(xiàn)改革紅利分配缺乏合理政策的導向，出現(xiàn)貧者更貧的現(xiàn)象。但僅靠政府財政支出也將會由于支出過大而收支失衡，給國家經(jīng)濟有序發(fā)展形成不利影響。因此，建立照護保障機制應當采取由國家和地方兩級政府、社會經(jīng)濟實體機構、社會團體及參保個人等共同參與的多主體分擔形式，建立責、權、利均衡的政策法規(guī)管理，相社會貧困群體傾斜。由于我國人口老齡化顯著，老年人口積數(shù)龐大，失能人員眾多，已經(jīng)成為社會中的弱勢群體；另外，我國的經(jīng)濟狀況還處于發(fā)展中國家之列，人均GDP還相對較低，經(jīng)濟發(fā)展還存在諸多不確定因素，區(qū)域經(jīng)濟之間還存在較大差距。因此，社會保障體系仍然需要多元主體的共同分擔來實現(xiàn)，并且在統(tǒng)一的國家政策法規(guī)制度下運行。

2.2 保障多層次，全覆蓋的原則 按照失能標準的范疇，對于那些行走自如、聽力基本正常、語言基本流利、表情交流無障礙或有輕度辨認困難的老年人并沒有被納入失能行列之中〔8〕。然而，這類老年人基本都患有各種慢性疾病，是社會人口中極具潛在的失能人群，給社會人口帶來高度失能比例風險〔9〕。由于我國經(jīng)濟欠發(fā)達，并且區(qū)域之間發(fā)展不均衡，在相當一段時期內政府財政支付社會保障體系費用支出僅能提供實際費用支出的一定比例，實現(xiàn)高比例支付還有一定困難。因此，借助社會力量來充當社會保障支付體系的重要角色，如社會保險、商業(yè)保險、實體經(jīng)濟認購、社會慈善事業(yè)、社會團體或個人捐贈，以及個人繳納等，并且按照誰支付誰受益，支付大收益大的原則。只有調動全社會的參與，才能達到保障多層次、全覆蓋的原則。這樣，每一個社會成員應當在這一時期具備長遠的戰(zhàn)略觀念，及早參與多層次保障體系的基金積累，為日后失能養(yǎng)老保障獲得更大收益。

2.3 理清多重主體的權重關系 說到底，社會保障體制是以國家為主的多重主體協(xié)作制度的體現(xiàn)，在這一體系中，政府為主導，通過國家統(tǒng)一的政策法規(guī)和市場機制來引領其健康有序地發(fā)展。在現(xiàn)階段，當務之急是制定怎樣的市場運作規(guī)則。應當清醒地認識到，由于我國社會保障事業(yè)在社會主義市場經(jīng)濟條件下是一件新生事物，如何體現(xiàn)社會主義制度的優(yōu)越性和提高全體社會成員物質文化生活水平，社會保障事業(yè)的健康發(fā)展是極其重要的環(huán)節(jié)。通過堅持改革開放，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和財力的夯實，社會保障制度的完善與發(fā)展永遠是政府工作的重頭戲。但是，目前我國正處在改革開放社會化生產(chǎn)模式重要轉型期，對于社會保障體系的有機運作還不能大包大攬，只能通過市場機制的開放和多重主體權益的融入，讓多元化資本來促進和補充社會保障體系，從而解決迫在眉睫的社會老齡化帶來的失能護理保障問題。然而，重要的是建立健全法律法規(guī)和監(jiān)管體系，讓社會主義保障制度有序可持續(xù)健康發(fā)展。

3 照護保障制度的基本架構

依據(jù)社會保障體制的宗旨，照護保障制度體系主要受益者應為社會中的失能人員，尤其失能老年人群體，這一群體幾乎均為并發(fā)多種慢性疾病的病人或老年癡呆患者。那么，在構建照護保障體制應當如何確定其在社會保障體系中的歸屬類別，也就是屬于社會救助、社會保險或是社會福利？這個問題應當這樣來理解，從當前我國社會的具體狀況來看，城鄉(xiāng)低保等困難人群中的老年失能人員照護補貼制度的建立是當務之急，應當構建以社會保險為核心的照護保障制度進行運作較為適宜。這主要取決于我國目前的經(jīng)濟發(fā)展狀況和市場運作機制，建立長期照護失能人員的社會保險應當采取一種獨立的社會保險險種。但是，是附屬于基本養(yǎng)老保險，還是基本醫(yī)療保險？作為社會保障體系，在照護保障制度的起步階段，可以將照護保險納入基本醫(yī)療保險體系，或者與醫(yī)療保險聯(lián)合運行，作為社會醫(yī)療基本保險的延伸或專項輔助，并積極創(chuàng)造條件，逐步構建達到獨立的照護保障的專項社會保障基金。

3.1 社會救助體系應當涵蓋照護補貼政策 社會救助直接面對的是貧困和低收入階層，其功能是解決由于各種原因造成的生活困難，應將老年失能人員照護補貼納入社會救助體系，為全社會最貧困且不能自理的老年人群提供幫助。但作為福利性救助盡管占用大量的國家財政支出，卻在實際運作中失能人員受益極為有限。根據(jù)2011年相關調研數(shù)據(jù)測算，全國機構照護支出人均成本為城鎮(zhèn)照護重度失能人員費用為1 227.73元/月，農(nóng)村為463.25元/月；城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民最低生活保障水平平均標準分別為2011年機構照護費用人均成本的46%和26%。假定對入住照護機構的城鎮(zhèn)和農(nóng)村低保老年人的補貼分別按照剩余成本的54%和74%給予補貼，則估算出2011年至2050年間對入住養(yǎng)老機構的低保老年人的補貼總額，見表2〔10〕。因此，社會救助可以作為初期低水準的基本保障制度，作為照護保障體制建立的過渡形式。

表2 預測2011～2050年間對入住養(yǎng)老機構的低保老年人的補貼總額測算比較(億元/年)

3.2 照護保障制度最終應納入社會保險體系 照護保障制度不僅關系到當前約4 000萬老年失能人口，同時也是全體社會成員步入老齡化社會階段后的失能風險保障制度。如果單純以社會救助的方式建立起來，其保障水平肯定較低，難以確保個人與家庭的基本生活需求；并且失能風險，尤其是老年失能風險已經(jīng)成為一種社會風險，并非僅僅給予特定的少數(shù)人群的社會救助政策就可以得到解決的。家庭照護者的專業(yè)能力和精力有限，且往往承受身心、經(jīng)濟及社會倫理的各方面壓力，間接影響失能老年人的生活質量〔11〕。如果僅以福利的方式建立保障制度，被保障人群將會集中在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，特別是城鎮(zhèn)區(qū)域，而農(nóng)村和偏遠地區(qū)將獲益很少。如果這樣的話，一方面不能惠及全部失能人員的照護保障，另一方面也不符合我國目前經(jīng)濟轉型期的狀況。然而，若以社會保險方式建立失能人員的保障體制，不僅可以發(fā)揮社會保險的強制力，克服個人參與照護救助的短期行為，同時可以實現(xiàn)保障風險的社會分擔，建立起穩(wěn)定可持續(xù)性的指導模式。因此，以社會保險方式建立照護保障制度較為符合我國目前的實際狀況。當然，該項保險的建立需要一個規(guī)劃、設計、論證和實踐的過程，但這是我國現(xiàn)實社會中關系到國計民生的突出問題，政府應當著手漸進推動該項事業(yè)的發(fā)展與壯大。

3.3 運作模式應當基于實踐而逐步完善 就目前我國社會保障制度來講，以社會保險方式建立照護保險體系可以有兩種運行模式。(1)建立獨立的長期照護基本保險，與基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險和生育保險的社會保險并行；(2)附屬于五大社會基本保險其中之一，如養(yǎng)老保險或醫(yī)療保險，將其范圍拓展，從而涵蓋失能照護保險。獨立的照護保險模式，從優(yōu)勢分析，和我國現(xiàn)行五種社會基本保險形成平行的一種制度，更為凸顯照護保險制度建立的緊迫性和重要性，也能夠通過制度設計更好地完成失能人員照護保障的目標。許多發(fā)達國家都有針對喪失生活能力的老年人長期照護保險，把居家服務和設施服務作為保險給付方式，在減輕失能老年人的照護負擔的同時，改善他們的生活質量〔12〕。并且，國家可以通過稅收財政等優(yōu)惠政策鼓勵和引導社會成員參與照護保險制度的積極性。

綜上所述，我國老齡化社會的老年失能人員照護保障體系不僅涉及每一個人的切身利益，更關系到國家經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的整體大局。面對失能老年人的日益增多，家庭養(yǎng)老的不斷弱化，子女贍養(yǎng)老人的精力逐漸降低，醫(yī)療護理費用逐年增加等諸多問題，只有建立起社會化和商業(yè)性相結合的照護保險體系，才能有效應對人口老齡化的沖擊，才可能在本世紀中期我國進入深度老齡化階段時應對由于失能老年人增加帶來的諸多社會需求問題，為子孫后代奠定良好的社會養(yǎng)老保障體制的基礎。

1 第六次人口普查委員會.2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(第1號)〔R〕.北京：第六次人口普查委員會，2010.

2 楊東法.2010年度中國老年事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報〔J〕.中國老齡網(wǎng)，2011；8：16.

3 李冬梅，王先益，戴小青.OECD國家長期照護服務現(xiàn)狀分析〔J〕.遼東學院學報(社會科學版)，2013；15(3)：113-7.

4 肖 游.全國老年辦發(fā)布《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》〔J〕.人權，2006；(2)：60.

5 朱銘來，于新亮.關于我國照護保障制度構建的若干思考〔J〕.中國醫(yī)療保險，2015；11(3)19-22.

6 Wored Health Organization.The World Bank.World Report on Disability〔R〕.Geneva：WHO，2011.

7 Verbrugg LM，Jetie AM.The disablement process〔J〕.Soc Sci Med，1994；38(1)：1-14.

8 國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心.2013年第五次國家衛(wèi)生服務調查分析報告〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2015：27-32.

9 陳 煒.廈門市老年失能現(xiàn)狀及其影響因素研究〔J〕.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2015；32(50)：770-3.

10 楊婭婕.我國發(fā)展長期照護保險的障礙與對策〔J〕.經(jīng)濟問題探索，2011；(5)：171-4.

11 湯娟娟.失能老人家庭照顧者照顧負擔及影響因素研究〔J〕.中國護理管理，2015；15(12)：1453-8.

12 謝保群.德日韓三國護理保險制度比較及啟示〔J〕.醫(yī)學與哲學，2011；32(19)：47-9.

〔2016-11-03修回〕

(編輯 袁左鳴)

袁 迪(1984-)，女，碩士，主要從事企業(yè)管理及人力資源管理研究。

王 岳(1990-)，男，碩士，主要從事檔案文秘及人力資源管理研究。

R2

A

1005-9202(2017)10-2597-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.109

1 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院醫(yī)療保險管理部