張麗娟 趙希轉(zhuǎn) 韓 麗 孫小川

(濟(jì)源市人民醫(yī)院手術(shù)室，河南 濟(jì)源 459000)

經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)對高血壓腦出血患者生存質(zhì)量及安全性的影響

張麗娟 趙希轉(zhuǎn) 韓 麗1孫小川2

(濟(jì)源市人民醫(yī)院手術(shù)室，河南 濟(jì)源 459000)

目的 分析經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)治療高血壓性腦出血患者的近期臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況和對生存質(zhì)量的影響。方法 選取2014年10月至2015年12月接受治療的50例高血壓性腦出血患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各25例。觀察組采用經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)治療，對照組采用經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理干預(yù)治療。比較兩組近期臨床療效、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況和出院6個月后的生存質(zhì)量。結(jié)果 觀察組近期臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，出院6個月后的生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 對高血壓性腦出血患者采用經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)具有更好的臨床療效，能夠降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并且能夠改善患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

高血壓性腦出血；生存質(zhì)量

高血壓性腦出血具有較高的致死率和致殘率〔1〕。對高血壓性腦出血患者采取及時的手術(shù)治療是一種非常有效的治療方法〔2〕。近年來大量的相關(guān)研究和臨床實踐表明，采用顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血患者相比于常規(guī)的開顱手術(shù)具有更好的預(yù)后〔3〕。本研究對高血壓性腦出血患者給予經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)進(jìn)行治療，評估綜合護(hù)理干預(yù)對手術(shù)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過濟(jì)源市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批，選取2014年10月至2015年12月接受外科治療的高血壓性腦出血患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓性腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者都有高血壓史，有頭痛、嘔吐和偏癱及不同程度意識障礙等臨床癥狀；③所有患者都是在初次發(fā)病后1 d內(nèi)入院接受治療；④CT影像學(xué)診斷基底神經(jīng)節(jié)區(qū)腦出血，血腫量35～70 ml，有明顯占位效應(yīng)。將入選的50例患者按照隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)分為觀察組和對照組各25例。觀察組男13例，女12例，平均年齡(64.5±5.9)歲，平均出血量(45.7±6.8)ml，平均格拉斯哥昏迷(GCS)評分(8.7±3.4)分；對照組男14例，女11例，平均年齡(65.1±5.7)歲，平均出血量(46.5±7.2)ml，平均GCS評分(8.8±3.6)分。兩組性別、年齡、出血量、GCS評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)：在全麻下取患側(cè)翼點手術(shù)入路切口，從頭皮開始逐層切開，直至暴露顱骨，于外側(cè)裂區(qū)開骨窗，切開腦膜，在顯微鏡的觀察之下，切開外側(cè)裂的上半部分，注意保護(hù)側(cè)裂靜脈或(及)大腦中動脈分支，顯露島葉，先確認(rèn)島葉的無血管區(qū)域。在顯微鏡下觀察，清除血腫，使用生理鹽水將出血灶進(jìn)行反復(fù)清洗，再確認(rèn)患者沒有發(fā)生活動性出血之后將手術(shù)器械撤出，置引流管，切口進(jìn)行縫合和消毒包扎。在實施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加綜合護(hù)理措施，內(nèi)容包括①綜合評估，②自我護(hù)理指導(dǎo)，③心理護(hù)理，④延續(xù)護(hù)理。對照組手術(shù)方法同觀察組，采用常規(guī)護(hù)理方法。

1.3 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) 近期臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：治療后患者的神經(jīng)功能缺損評分降低90%以上，患者病殘度為0級；顯效：治療后患者的神經(jīng)功能缺損評分降低46%～90%，患者的病殘度為1～3級；有效：治療后患者的神經(jīng)功能缺損評分降低18%～45%；無效：治療后患者的神經(jīng)功能缺損評分降低<18%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，相關(guān)的并發(fā)癥包括顱內(nèi)積水、出血復(fù)發(fā)、應(yīng)激性潰瘍、呼吸系統(tǒng)感染。對患者進(jìn)行為期半年的隨訪，按照世界衛(wèi)生組織制定的生存質(zhì)量量表進(jìn)行生活質(zhì)量的評估，包括4個區(qū)域共24個方面，每個方面的評分1～5分，量表總評分24～120分，得分越高表示生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件行t檢驗，χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床治療總有效率比較 觀察組治療總有效率為92.00%(治愈15例，顯效4例，有效4例，無效、死亡各1例)，對照組為68.00%(治愈14例，顯效2例，有效1例，無效7例，死亡1例)，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%(1例呼吸系統(tǒng)感染)，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.00%(出血復(fù)發(fā)、顱內(nèi)積水、呼吸系統(tǒng)感染各1例，應(yīng)激性潰瘍3例)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組生存質(zhì)量比較 出院時和出院6個月后觀察組生活質(zhì)量評分(68.9±9.3，113.6±7.8)均顯著高于對照組(48.6±5.7，73.8±15.8)(P<0.05)，兩組出院6個月后的生存質(zhì)量評分均顯著高于本組出院時(P<0.05)。

3 討 論

腦出血是一種原發(fā)性的非外傷腦實質(zhì)內(nèi)的出血，也被稱作自發(fā)性腦出血，在所有的腦血管疾病中大約占20%～25%，急性期的腦出血死亡率大約可達(dá)到30%～40%〔4〕。腦出血的致殘率和病死率在所有的腦血管疾病中居第一位，腦出血對患者的健康和生活質(zhì)量造成了非常嚴(yán)重的影響，高血壓性腦出血是腦出血中最為常見的一種類型。高血壓腦出血一般在老年人群中發(fā)病，老年人普遍發(fā)生生理功能衰退，還伴有較多的基礎(chǔ)性疾病，因此高血壓腦出血的病死率和致殘率都比較高〔5〕。當(dāng)腦出血發(fā)病以后，患者的腦組織局部和患者的整個機(jī)體都會發(fā)生一系列的病理反應(yīng)〔6〕。如果腦出血的出血量達(dá)到一定程度的時候，不但血腫的占位效應(yīng)會直接破壞和壓迫腦組織，而且血腫周圍組織也會發(fā)生缺血缺氧的癥狀，甚至?xí)l(fā)生繼發(fā)性腦水腫，因此而導(dǎo)致的危害常常比血腫本身的危害更為嚴(yán)重，再加上患者發(fā)生腦出血后，容易發(fā)生腸道功能紊亂，對患者機(jī)體的營養(yǎng)狀況和免疫功能造成更進(jìn)一步的損害和影響〔7〕。

腦出血發(fā)病以后，患者發(fā)生顱內(nèi)血腫和周圍水腫，這是腦出血患者預(yù)后不良的一個危險因素。及時有效的手術(shù)治療能夠?qū)B內(nèi)血腫清除掉，將顱內(nèi)壓降低，減輕腦水腫的癥狀，能夠為血腫周圍正常的腦組織的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。顯微手術(shù)比傳統(tǒng)的手術(shù)方法切口更小，一般在顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡的放大和照明下就可以進(jìn)行，而且在手術(shù)中對血腫周圍正常的腦組織的損傷非常小，仍然能夠保證將患者腦內(nèi)的血腫徹底地清除，并且能夠更加靈敏地檢出在直視的操作下某些根本無法發(fā)現(xiàn)的病灶〔8，9〕。經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)血腫，有效地縮短手術(shù)路徑，直達(dá)島葉，避免額顳葉腦組織損傷，出血，不會增加神經(jīng)功能損害，通過側(cè)裂池腦脊液釋放能事先緩解腦組織壓力，有效地減少腦組織牽拉損傷，減少腦血管痙攣及術(shù)后腦水腫等并發(fā)癥，緩解癥狀，減少住院時間，提高療效。本院通過實施綜合護(hù)理干預(yù)措施，首先對患者的文化背景、身心狀況以及生活習(xí)慣等進(jìn)行詳細(xì)了解和評估，并加以干預(yù)，使整個護(hù)理工作流程更具規(guī)劃，避免出現(xiàn)盲目性；其次，強(qiáng)調(diào)對患者的自我管理指導(dǎo)，告知其放療期間所需注意事項，避免并發(fā)癥的發(fā)生以及提升生活質(zhì)量；以往常規(guī)的護(hù)理模式是通過配合醫(yī)生來完成患者疾病的生理治療，卻嚴(yán)重忽略了患者的心理治療，忽略了患者心理作用的重要能量，而本次綜合護(hù)理通過對患者實施針對性的心理指導(dǎo)，從患者親戚、朋友、同事乃至醫(yī)護(hù)人員那里獲取更多的對患者精神上的支持以及生活上的幫扶，有效地整合了各種資源；最后對患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，將護(hù)理干預(yù)延伸至院外，使患者能夠在預(yù)后生活中積極對待疾病，并謹(jǐn)遵醫(yī)囑，提升自身的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)具有更好的近期臨床效果，這是因為采用經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)能夠縮短手術(shù)入路，減少了手術(shù)入路太長給患者帶來的損傷，因此更有利于患者的恢復(fù)。顯微手術(shù)提高了血腫抽吸的精度，有效地將殘留物質(zhì)進(jìn)行了清除，這些殘留物質(zhì)包括血管內(nèi)皮素、氧自由基等，容易引發(fā)各種并發(fā)癥。采用經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)具有更好的恢復(fù)效果。

1 Biessels GJ,Zwanenburg JJ,Visser F,etal.Hypertensive cerebral hemorrhage:imaging the leak with 7-T MRI〔J〕.Neurology,2010;75(6):572-3.

2 Cai J,Jang JY,Kim J,etal.Comparative effects of plant oils on the cerebral hemorrhage in stroke-prone spontaneously hypertensive rats〔J〕.Nutr Neurosci,2014;19(7):318-26.

3 Chen T,Xu G,Tan D,etal.Effects of platelet infusion,anticoagulant and other risk factors on the rehaemorrhagia after surgery of hypertensive cerebral hemorrhage〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015;19(5):795-9.

4 廉英明.小骨窗顯微手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血30例臨床觀察〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013;20(1):61-2.

5 Hirohata M,Yoshita M,Ishida C,etal.Clinical features of non-hypertensive lobar intracerebral hemorrhage related to cerebral amyloid angiopathy〔J〕.Eur J Neurol,2010;17(6):823-9.

6 萬曉強(qiáng)，鄭念東，張道寶，等.側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察〔J〕.四川醫(yī)學(xué),2013；(3):410-2.

7 韋廷求，莫建華，韋樹德，等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血102例的療效觀察〔J〕.廣西醫(yī)學(xué),2013;35(7):950-1.

8 徐義昌，許 興.經(jīng)側(cè)裂島葉入路的顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血36例臨床分析〔J〕.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2013;26(1):27-9.

9 許 暉，王業(yè)忠，趙 冬，等.經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2013;18(3):174-6.

〔2016-10-22修回〕

(編輯 李相軍)

國家自然科學(xué)基金項目(No.81371378)

孫小川(1963-),男,博士生導(dǎo)師,教授,主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

張麗娟(1977-)，女，主管護(hù)師，主要從事手術(shù)護(hù)理臨床研究。

R473.6

A

1005-9202(2017)08-1956-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.059

1 濟(jì)源市人民醫(yī)院麻醉科 2 重慶醫(yī)科大學(xué)