安 康 梅 舉 湯 敏 劉 浩 朱家全

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海 200092)

復合橋血管在冠狀動脈病變合并升主動脈嚴重鈣化小切口冠狀動脈旁路移植術中的應用及對中期通暢率的影響

安 康 梅 舉 湯 敏 劉 浩 朱家全

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海 200092)

目的 探討Y型復合橋血管(左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈、左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈)在左前外側小切口冠狀動脈旁路移植術(MIDCAB)中的應用以及術后中期通暢率。方法 回顧性分析2013年1月至2015年5月38例冠狀動脈病變合并升主動脈嚴重鈣化患者應用Y型復合橋血管的MIDCAB臨床資料。男29例、女9例，年齡56～83〔平均(67.8±8.2)〕歲，通過冠狀動脈血管造影(CTA)評估術后1年橋血管通暢率。結果 全例均順利完成 MIDCAB，無術中轉(zhuǎn)正中開胸，平均手術時間為(3.6±1.1)h，24例采用左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈Y型復合橋血管，14例采用左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈Y型復合橋血管，平均吻合移植血管(2.7±0.5)支。無圍術期二次開胸止血、無術后腦卒中發(fā)生以及圍術期心梗發(fā)生，圍術期新發(fā)心房顫動3例，經(jīng)對癥治療恢復竇性心律；腎衰竭1例，經(jīng)血液透析治愈；ICU入住時間(52.8±19.2)h，全組無住院死亡。術后1年通過冠狀動脈CTA隨訪顯示，橋血管的總通暢率為97.1%，其中全部患者左胸廓內(nèi)動脈-左前降支吻合口通暢率為100%，左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈組出現(xiàn)橈動脈橋血管線征1例，左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈橋血管阻塞1例，累積橋血管通暢率：左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈橋血管與靶血管吻合通暢率為95.8%，左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈與靶血管吻合通暢率為92.8%(P>0.05)。結論 對于冠心病合并升主動脈嚴重鈣化患者而言，MIDCAB術中采用Y型復合橋血管安全、有效，中期通暢率良好。全動脈橋血管(左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈)是最佳方案，但對于橈動脈無法使用或獲取后可能發(fā)生手部缺血等并發(fā)癥的患者，左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈復合橋血管仍是一種良好的選擇。

小切口冠狀動脈旁路移植術；Y型復合橋血管；升主動脈鈣化

冠狀動脈旁路移植術是治療冠狀動脈左主干以及多支病變的主要治療方法，小切口冠狀動脈旁路移植術(MIDCAB)具有微創(chuàng)、非體外循環(huán)以及恢復較常規(guī)旁路移植術快等優(yōu)點〔1〕。Y型復合橋血管作為治療冠狀動脈多支病變應用于常規(guī)旁路移植術中，尤其對合并升主動脈嚴重鈣化患者是理想橋血管方案。Y型復合橋血管分為全動脈橋血管(左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈Y型復合橋為常用方案)和動靜脈橋血管(左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈Y型復合橋血管為常用方案)，采用Y型復合橋血管可以避免鉗夾升主動脈，降低術后腦卒中發(fā)生風險等〔2〕。本研究回顧性分析使用Y型復合橋血管MIDCAB治療冠狀動脈病變合并升主動脈嚴重鈣化患者臨床資料，觀察術后并發(fā)癥以及術后中期(1年)橋血管通暢率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2015年5月在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院心胸外科接受經(jīng)左前外側切口，非體外循環(huán)下使用Y型復合橋血管MIDCAB 38例患者的臨床資料，男29例，女9例，年齡53～83〔平均(67.8±8.2)〕歲，術前均有不穩(wěn)定性心絞痛病史，其中陳舊性心肌梗死病史16例(42.1%)，高血壓病史24例(63.2%)，糖尿病史8例(21.1%)，腎功能不全病史3例(7.9%)，心房顫動病史1例(2.6%)，腦卒中病史3例(7.9%)，外周血管疾病史7例(18.4%)，全部患者術前常規(guī)行冠狀動脈造影，明確冠狀動脈病變，其中左主干病變6例(15.8%)；術前CT平掃提示升主動脈嚴重鈣化，超聲心動圖檢查顯示左室舒張末期內(nèi)徑41～63〔平均(49.4±5.7)〕mm，左室射血分數(shù)38%～70%，平均(61.7±7.4)%。

1.2 手術方法 全部采取全身雙腔氣管插管麻醉，術中右側單肺通氣，左側抬高約30°，胸背部常規(guī)放置體外除顫電極。左前外側第四肋間作8 cm左右切口，專用撐開器撐開胸廓，直視下獲取帶蒂的左胸廓內(nèi)動脈，上至第一肋間，下至第五肋間。同時采用無接觸技術獲取橈動脈或大隱靜脈。全身肝素化(1 mg/kg)，維持凝血酶激活時間(ACT)300 s左右。更換一小撐開器，縱行切開心包并懸吊。首先作胸廓內(nèi)動脈與橈動脈或大隱靜脈的端側吻合，構建左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈或左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈Y型復合橋血管，并觀察血流量；借助于心臟穩(wěn)定器，先吻合左胸廓內(nèi)動脈-前降支，再采用序貫吻合技術將橈動脈或大隱靜脈吻合到相應靶血管(對角支、鈍緣支或后降支等)。術中采用腔內(nèi)分流栓二氧化碳吹氣裝置保證術野清晰，血管穩(wěn)定器固定靶血管。吻合完成后使用多普勒血流儀測量橋血管流量。魚精蛋白中和肝素，放置胸腔引流，關閉胸腔。

1.3 圍術期處理及隨訪 術后所有患者均繼續(xù)服用阿司匹林，倍他樂克和他汀類藥物，氯吡格雷服用6個月。術后出院前常規(guī)行超聲心動圖，心電圖以及冠狀動脈血管造影(CTA)檢查。出院后1年來院復查冠脈CTA。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件行t或χ2檢驗。

2 結 果

全部38例患者均手術順利，無中轉(zhuǎn)正中開胸或中轉(zhuǎn)體外循環(huán)。手術時間(3.6±1.1)h，靶血管再血管化2支12例，3支26例，平均(2.7±0.5)支/例，其中左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈Y型復合橋血管24例，左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈Y型復合橋血管14例。全部病例術后24 h內(nèi)拔除氣管插管，平均住ICU時間為(52.8±19.2)h，術后住院時間為(8.3±2.7)d。無圍術期心肌梗死和腦卒中，全組無死亡。術后出現(xiàn)腎功能不全1例，行血液透析后恢復。患者術后出現(xiàn)新發(fā)心房顫動3例，予以直流同步電復律以及乙胺碘呋酮治療后恢復竇性心律。

術后1年通過冠狀動脈CTA隨訪顯示，橋血管的總通暢率為97.1%，其中全部患者左胸廓內(nèi)動脈-左前降支吻合口通暢率為100%。左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈組出現(xiàn)橈動脈橋血管“線征”1例，左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈橋血管阻塞1例，累計橋血管通暢率：左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈橋血管與靶血管吻合通暢率為95.8%與左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈與靶血管吻合通暢率(92.8%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

左前外側MIDCAB具有創(chuàng)傷小、出血少，切口美觀等優(yōu)點，同時避免傳統(tǒng)正中切口可能導致的胸骨切口愈合不良、縱隔炎、術后胸廓活動受限等〔3〕。過去MIDCAB多被應用于冠狀動脈前降支單支病變或二次手術中。近年來隨著手術技術的提高以及相應器械的開發(fā)，MIDCAB也開始逐漸被應用于冠狀動脈多支病變的治療〔4〕。對于合并升主動脈鈣化尤其廣泛或嚴重鈣化的冠心病患者，常規(guī)或非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術中阻斷或鉗夾升主動脈可能會引起鈣化斑塊脫落，增加術后腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生率〔5〕。近年來各種復合橋血管，如左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈，左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈橋血管應用于規(guī)或非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術，顯著降少了冠狀動脈旁路移植術后腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生〔6〕。MIDCAB的療效取決于吻合口的通暢率，橋血管的組合方案、吻合技術是影響橋血管術后通暢率的關鍵〔6〕。在橋血管的選擇和配置方案上，首選左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈，對于Allena試驗陽性、橈動脈解剖異常以及糖尿病等患者，本文選擇左胸廓內(nèi)動脈-大隱靜脈，因為研究結果以及臨床資料證明動脈橋血管遠期通暢率好于靜脈橋血管〔7〕。心臟靶血管的理想吻合是影響術后橋血管通暢率的關鍵，而充分顯露心臟靶血管部位吻合的保障。本文中通過左前外側第4肋切口可獲得左冠脈系統(tǒng)(左前降支、對角支、回旋支)的理想顯露，而對于右冠脈系統(tǒng)(后降支)則通過新心臟穩(wěn)定器將心尖抬起獲得理想顯露。本研究1例左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈使用患者出院3個月后因再次出現(xiàn)心絞痛入院，冠脈CTA檢查提示橈動脈橋血管出現(xiàn)“線征”，可能為競爭性血流所致〔7〕，不同于SV，動脈是肌性的，可自主調(diào)節(jié)管徑大小以適應代謝需求，因而橈動脈較大隱靜脈更易出現(xiàn)血管痙攣，也更容易出現(xiàn)競爭性血流〔8〕。研究表明，靶冠狀動脈的狹窄程度越重，橋血管前向供血越少，越容易出現(xiàn)功能性阻塞或線征〔7〕，將中度狹窄的靶血管置于橋血管的非末端(即避免端側吻合)可以有效減少競爭性血流的發(fā)生。因此在使用復合橋血管，尤其左胸廓內(nèi)動脈-橈動脈復合橋血管時，要綜合考慮靶血管的狹窄程度以及吻合方式。本研究結果提示合并升主動脈嚴重鈣化的冠心病患者全動脈化復合橋血管方案是最佳選擇，對于橈動脈橋無法使用，或獲取后并發(fā)癥風險較高的患者，動靜脈復合橋血管方案仍是一種良好的選擇，其遠期通暢率有待于繼續(xù)隨訪觀察。

1 Hoffmann G，F(xiàn)riedrich C，Barrabas M，etal.Short-and long-term follow-up after minimally invasive direct coronary artery bypass in octogenarians〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2016；23(3)：377-82.

2 Oi K，Arai H.Stroke associated with coronary artery bypass grafting〔J〕.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2015；63(9)：487-95.

3 Massi F，Manca M，Muretti M，etal.Off-pump minimally invasive direct coronary artery bypass in patients with cosmetic prosthesis for pectus excavatum〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2016；23(2)：332-4.

4 Guida MC，Pecora G，Bacalao A，etal.Multivessel revascularization on the beating heart by anterolateral left thoracotomy〔J〕.Ann Thorac Surg，2006；81(6)：2142-6.

5 Lamy A，Devereaux PJ，Prabhakaran D，etal.Five-year outcomes after off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting〔J〕.N Engl J Med，2016；375(24)：2359-68.

6 Tabata S，Watanabe G，Iino K，etal.Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting for third-time coronary artery revascularization〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2007；13(6)：417-20.

7 Kim KB，Hwang HY，Hahn S，etal.A randomized comparison of the Saphenous Vein Versus Right Internal Thoracic Artery as a Y-Composite Graft (SAVE RITA) trial：One-year angiographic results and mid-term clinical outcomes〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2014；148(3)：901-7.

8 Chardigny C，Jebara VA，Acar C，etal.Vasoreactivity of the radial artery.Comparison with the internal mammary and gastroepiploic arteries with implications for coronary artery surgery〔J〕.Circulation，1993；88(5-2)：115-27.

〔2016-11-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

梅 舉(1964-)，男，教授，博士生導師，主要從事先心病、瓣膜病以及大血管等外科治療，房顫機制研究以及微創(chuàng)外科治療。

安 康(1990-)，男，博士，主要從事冠心病以及房顫的外科治療。

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A

1005-9202(2017)08-1910-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.038