陳 寧（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，沈陽 110847）

·醫(yī)藥前沿·

國外“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式發(fā)展經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國的啟示Δ

陳 寧＊（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，沈陽 110847）

目的：探索“健康中國2030”發(fā)展戰(zhàn)略下“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式發(fā)展之路。方法：概括美國、澳大利亞、日本、德國和瑞典等發(fā)達(dá)國家“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，分析其對(duì)我國的啟示。結(jié)果與結(jié)論：美國主要實(shí)施的是全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目；澳大利亞充分利用第三方平臺(tái)來保障“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式的合理運(yùn)營；日本對(duì)老年人的醫(yī)療服務(wù)采取的是護(hù)理保險(xiǎn)制度與覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的有機(jī)結(jié)合；德國和瑞典鼓勵(lì)“居家養(yǎng)老”的服務(wù)模式。我國“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式在借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合我國國情，堅(jiān)持政府主導(dǎo)地位，引入市場競爭機(jī)制，制定嚴(yán)格的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)專業(yè)的護(hù)理人員，才能取得長遠(yuǎn)的發(fā)展。

醫(yī)養(yǎng)一體化；養(yǎng)老服務(wù)模式；醫(yī)療保險(xiǎn)；護(hù)理保險(xiǎn)制度

依據(jù)聯(lián)合國《人口老齡化及其社會(huì)經(jīng)濟(jì)后果》確定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)國家或地區(qū)65歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^7%時(shí)，則意味著這個(gè)國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)。1982年維也納老齡問題世界大會(huì)確定，當(dāng)60歲及以上老年人口占總?cè)丝诒壤^10%時(shí)，意味著這個(gè)國家或地區(qū)進(jìn)入嚴(yán)重老齡化[1]。數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，我國60歲以上人口達(dá)到2.22億，占人口總數(shù)的16.1%，其中65歲以上老年人口1.44億；到2027年，我國將進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，65歲以上老年人口占比將達(dá)到16.2%；到2040年，我國65歲以上老年人口占比將達(dá)22%，進(jìn)入超級(jí)老齡化社會(huì)[2]。由此可見，我國已處于嚴(yán)重老齡化的嚴(yán)峻時(shí)期！一方面，人口老齡化加速發(fā)展，具有規(guī)模大、來勢猛、占比高、分布不均衡等特點(diǎn)；另一方面，老年人口基數(shù)大、增速快、高齡化、失能化、空巢化趨勢明顯；同時(shí)，我國“未富先老”的國情和家庭小型化結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的疊加，形成了世界上最為龐大的老年群體醫(yī)養(yǎng)困境，這已成為“健康中國2030”必須面對(duì)的嚴(yán)峻課題。美國、澳大利亞、德國、日本和瑞典是“醫(yī)養(yǎng)一體化”發(fā)展的典范，借鑒發(fā)達(dá)國家“醫(yī)養(yǎng)一體化”發(fā)展模式，構(gòu)建基于我國國情的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式，對(duì)于加快我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展步伐具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 “醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式概述

“醫(yī)養(yǎng)一體化”是集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施、生活照料以及無障礙活動(dòng)為一體的服務(wù)模式。其優(yōu)勢在于突破了醫(yī)療和養(yǎng)老的分離狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)了將醫(yī)療服務(wù)、生活照料服務(wù)、健康康復(fù)和臨終關(guān)懷等結(jié)合，從而提供“醫(yī)養(yǎng)一體化”的整合服務(wù)，滿足老年人的整體養(yǎng)老需求[3]?！搬t(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式是養(yǎng)老模式的創(chuàng)新。

傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式重心在于為老年人提供基本生活需求，滿足其基本物質(zhì)保障；而“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式則在此基礎(chǔ)上作了補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療和照護(hù)兩個(gè)方面，并將醫(yī)療服務(wù)作為重中之重。老年群體由于機(jī)體各項(xiàng)功能衰退而容易患病，且康復(fù)能力較弱、康復(fù)時(shí)間較長，并且患慢性病概率較大。隨著我國老齡化程度的不斷加深，失能老人群體不斷壯大，醫(yī)療服務(wù)市場訴求日益急迫?！搬t(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式包括健康咨詢、身體檢查、疾病診斷與治療、日常護(hù)理服務(wù)、臨終關(guān)懷等內(nèi)容，將醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老需要相結(jié)合，更能適應(yīng)目前的社會(huì)需求。

2 國外“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式發(fā)展經(jīng)驗(yàn)

2.1 美國

美國主要采用的是全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目（Program of all inclusive care for the elderly，PACE）[4]。PACE主要服務(wù)于失能、半失能老人，以及55歲以上需要醫(yī)護(hù)服務(wù)的老人，是典型的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式的踐行者。它的資金一大部分來源于醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助基金；另一部分則來源于享受服務(wù)的消費(fèi)者，且PACE將這一部分受托于社會(huì)機(jī)構(gòu)，以市場化的機(jī)制由受托機(jī)構(gòu)管理，這種福利性加市場化的資金安排可以使老年群體以較低價(jià)格享受醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)。PACE提供了包括基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、營養(yǎng)咨詢、心理咨詢、娛樂服務(wù)、健康評(píng)估、臨終關(guān)懷等在內(nèi)的全方面服務(wù)，擁有包含全科醫(yī)師、護(hù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等強(qiáng)大的服務(wù)團(tuán)體，既有負(fù)責(zé)醫(yī)療與養(yǎng)老的專業(yè)技術(shù)人員，又有負(fù)責(zé)健康咨詢、娛樂活動(dòng)的服務(wù)人員。同時(shí)，PACE根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同需求分成三部分：成人日間健康中心、家庭護(hù)理訪視、生活輔助護(hù)理中心，給老年人提供了全方位的照料。

此外，美國還有服務(wù)于慢性重病老年人的長期護(hù)理醫(yī)院（Long-term care hospital，LTCH）和服務(wù)于患急癥老年人的長期急性護(hù)理（Long-term acute care，LTAC）機(jī)構(gòu)，主要提供的是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；另有服務(wù)于低收入、衰弱、殘疾老年人的集中養(yǎng)老居所服務(wù)項(xiàng)目（Congregate housing services program，CHSP），為其提供連續(xù)的基本生活服務(wù)與其他支持性服務(wù)；以及服務(wù)于居家老年人的家庭與社區(qū)服務(wù)（Home and community-based services，HCBS），為其提供生活與醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[5]。

2.2 澳大利亞

澳大利亞的養(yǎng)老服務(wù)體系中，慈善、宗教和社區(qū)組織是極其重要的服務(wù)提供主體，他們運(yùn)營著大部分的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[6]。該國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分為老年公寓與老年護(hù)理院，后者相比前者提供的服務(wù)更多，主要體現(xiàn)在醫(yī)療方面。老年護(hù)理院中的老年人在醫(yī)療服務(wù)方面有較高的需求，需要相關(guān)的醫(yī)療、康復(fù)和保健服務(wù)等，護(hù)理人員需要有較高的護(hù)理水平，并同時(shí)提供精神慰藉與心靈開導(dǎo)等服務(wù)。因此，政府對(duì)于老年護(hù)理院有著較為嚴(yán)格的準(zhǔn)入機(jī)制。

澳大利亞充分利用第三方平臺(tái)來保障“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式的合理運(yùn)營。針對(duì)享受服務(wù)的老年群體，澳大利亞設(shè)立了老年照護(hù)評(píng)估組，他們?yōu)槔夏耆诉M(jìn)行身體狀況和心理發(fā)展情況的測試與評(píng)估，判斷老年人是否需要照護(hù)以及所需要的服務(wù)類型，這不僅使有需求的老年人享受到應(yīng)有的照顧，而且使醫(yī)療護(hù)理資源得到了合理配置；在提供服務(wù)的老年照護(hù)機(jī)構(gòu)方面，澳大利亞充分利用市場化的競爭機(jī)制，政府將“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)委托給符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并且競標(biāo)成功的私人機(jī)構(gòu)，并給予該機(jī)構(gòu)資金支持，資金的數(shù)額通過項(xiàng)目的數(shù)量評(píng)估后合理撥款，這既可以篩選出服務(wù)質(zhì)量最高的護(hù)理機(jī)構(gòu)，又可以降低政府支出[7]。這種護(hù)理機(jī)構(gòu)擁有營養(yǎng)師、物理治療師、專業(yè)護(hù)理人員等服務(wù)人員，為老年人提供了基本生活服務(wù)和專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

2.3 日本

日本較早地步入了老齡化社會(huì)，國家人口也曾一度出現(xiàn)負(fù)增長，因此其醫(yī)療保險(xiǎn)制度與養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展得較為成熟。日本的養(yǎng)老模式以家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)，國家福利保障與社會(huì)服務(wù)為補(bǔ)充，對(duì)老年人的醫(yī)療服務(wù)采取的是護(hù)理保險(xiǎn)制度與覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的有機(jī)結(jié)合。其中，護(hù)理保險(xiǎn)制度在一定程度上可稱之為“醫(yī)養(yǎng)一體化”制度，該制度既包含了老年福利制度，又注重老年群體的醫(yī)療保健服務(wù)，對(duì)老年人提供多方面的醫(yī)療護(hù)理[8]。

日本的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)體現(xiàn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院與社區(qū)多個(gè)方面。日本將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分為13類，如特別養(yǎng)護(hù)老人院、民間收費(fèi)老人院以及帶服務(wù)的老年人住宅等，提供不同程度的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。老年人可以根據(jù)自身需求選擇合適的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作醫(yī)院與醫(yī)療護(hù)理水平是其選擇的重要參考指標(biāo)[9]。日本大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中并未設(shè)置醫(yī)院，但與周邊醫(yī)院建立了良好的合作關(guān)系以滿足患嚴(yán)重疾病老年人的需要；若非嚴(yán)重疾病，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身配備的醫(yī)護(hù)人員可以進(jìn)行診治。同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置了療養(yǎng)床位，專為無法繼續(xù)在醫(yī)院住院（日本醫(yī)院一般不接受住院超6個(gè)月的患者）的老年人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員均是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后再通過統(tǒng)考獲得“介護(hù)士”資格的人員，可為老年人提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[9]。在醫(yī)院方面，很多綜合性醫(yī)院專門設(shè)立了老年科，以保障需要長期醫(yī)療服務(wù)的老年人的需求。在社區(qū)方面，設(shè)立有自助式醫(yī)療亭，亭中放置有測量血壓、血糖等的電子設(shè)備，該電子設(shè)備既可以進(jìn)行醫(yī)療健康檢測，也可以為老年人建立數(shù)據(jù)檔案，記錄每次檢測的健康數(shù)據(jù)；社區(qū)還設(shè)有小型醫(yī)院/診所/護(hù)士站，從而使社區(qū)內(nèi)的老年人能夠得到醫(yī)療護(hù)理保障[10]。

2.4 德國

德國的養(yǎng)老服務(wù)模式分為居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、專家照料院與老年照護(hù)院4種，都是以“醫(yī)養(yǎng)一體化”的模式進(jìn)行。自1995年德國頒布《長期照護(hù)保險(xiǎn)》后，一直鼓勵(lì)居家養(yǎng)老的服務(wù)模式。居家養(yǎng)老包含居家上門護(hù)理、日間照料中心、短期托老所與監(jiān)護(hù)式公寓等服務(wù)；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老即為護(hù)理式養(yǎng)老院，包括護(hù)理式托老公寓（養(yǎng)老院）和醫(yī)務(wù)精心護(hù)理中心等，為老年人提供較低水平的醫(yī)療服務(wù)；而殘疾、老年癡呆、腫瘤晚期、精神病等老年患者則需入住專家照料院以獲得專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，這些專家照料院的服務(wù)人員是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員，加上完善的醫(yī)療設(shè)備與資源，能夠提供全面的診治、健康監(jiān)測與日常護(hù)理服務(wù)；老年照護(hù)院主要服務(wù)于65歲以上老年人，以及急性病恢復(fù)期需要康復(fù)訓(xùn)練的患者，入住老年照護(hù)院需要通過政府聯(lián)系，而后由專業(yè)評(píng)估人員進(jìn)行評(píng)估，符合入住標(biāo)準(zhǔn)的老年人方能入住[11]。

2.5 瑞典

瑞典目前主要實(shí)行居家養(yǎng)老、老人公寓和養(yǎng)老院3種養(yǎng)老形式。其中，養(yǎng)老院養(yǎng)老主要服務(wù)于基本失去生活自理能力的孤寡老人和患有癡呆等嚴(yán)重疾病的老年人。養(yǎng)老院配備有專職護(hù)士，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)師也定期到養(yǎng)老院巡診、給老年人做身體檢查。老人公寓是專門針對(duì)老年人特點(diǎn)設(shè)計(jì)的“服務(wù)樓”，樓中包括門診室、餐廳、健身房等服務(wù)設(shè)施，并24小時(shí)配備專業(yè)服務(wù)人員。同德國一樣，瑞典倡導(dǎo)居家養(yǎng)老的服務(wù)模式。為了保障居家養(yǎng)老的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)，政府為居家養(yǎng)老者提供了一系列便利措施，其中最關(guān)鍵的是設(shè)立功能齊全的家政服務(wù)系統(tǒng)。家政服務(wù)公司為所有居家養(yǎng)老的老年人們提供全天候服務(wù)，滿足老年人的所有需求，既包含衛(wèi)生打掃、送飯等基本生活服務(wù)，也包括陪同散步、娛樂運(yùn)動(dòng)等精神慰藉服務(wù)，老年人根據(jù)自身需要決定服務(wù)的頻率與內(nèi)容；政府為居家老年人免費(fèi)安裝了警報(bào)系統(tǒng)，幫助老年人能夠及時(shí)得到幫助；對(duì)于無法乘坐公共交通的老年人，政府為其提供交通出行服務(wù)；對(duì)于想要改造住房的老年人，政府在認(rèn)可他們的申請(qǐng)后給予一定的資金補(bǔ)貼；對(duì)于想要積極參與社會(huì)活動(dòng)的老年人，政府設(shè)立了老年人活動(dòng)中心[12]。瑞典的老年服務(wù)近乎全福利性質(zhì)，照料老年人的資金里由私人承擔(dān)的費(fèi)用僅占4%[12]。為保障養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量和效率，瑞典通過競標(biāo)的形式將其承包給私營企業(yè)，并實(shí)施嚴(yán)格的監(jiān)管。

3 國外“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式經(jīng)驗(yàn)的啟示

3.1 堅(jiān)持政府主導(dǎo)地位

醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的提供者涉及政府、社會(huì)企業(yè)、非營利機(jī)構(gòu)以及家庭等多個(gè)方面，其中政府占據(jù)主導(dǎo)地位[13]。政府通過綜合不同區(qū)域、不同需求個(gè)體、已有特殊人群救助政策等多方面的因素，對(duì)“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)的發(fā)展規(guī)劃、財(cái)政補(bǔ)貼、設(shè)施建設(shè)等進(jìn)行統(tǒng)籌安排，才能取得最大化的成效。政府政策的實(shí)施與相關(guān)法律的頒布控制著“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式的發(fā)展方向，引導(dǎo)并監(jiān)督著醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。如瑞典與德國，政府通過頒布法律引導(dǎo)國家“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式走向“居家養(yǎng)老”的方向，繼而政府實(shí)施一系列措施為“居家養(yǎng)老”的發(fā)展創(chuàng)造條件并保障其能正常運(yùn)行。

3.2 順應(yīng)市場需求，引入競爭機(jī)制

政府將“醫(yī)養(yǎng)一體化”相關(guān)服務(wù)委托于專業(yè)機(jī)構(gòu)，并引入競爭機(jī)制，對(duì)其進(jìn)行篩選與監(jiān)管，能夠很大程度地提高服務(wù)質(zhì)量。如美國、澳大利亞、瑞典都將部分“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)機(jī)構(gòu)承包給私營企業(yè)，通過招標(biāo)等市場競爭手段進(jìn)行篩選，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，不僅提高了服務(wù)質(zhì)量，而且降低了政府的財(cái)政支出。

3.3 制定嚴(yán)格的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

政府要制定嚴(yán)格的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，只有通過審核、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)才能掛牌運(yùn)營；同時(shí)，每年進(jìn)行復(fù)審，對(duì)于不符合標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)要作出相應(yīng)的處罰和更換。如日本將“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)機(jī)構(gòu)分為13類，每一類都有不同的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，只有符合標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)才有資格提供相關(guān)服務(wù)。

3.4 培養(yǎng)“醫(yī)養(yǎng)一體化”專業(yè)護(hù)理人員

“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式提供的是醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)，由于需要照護(hù)的老年人大部分為失能老人與高齡患者，故需要受過專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)的技術(shù)人員來提供服務(wù)；此外，還需要配備專職或兼職的醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師等多領(lǐng)域的專業(yè)人員。應(yīng)加強(qiáng)“醫(yī)養(yǎng)一體化”專業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)，引入執(zhí)業(yè)考核機(jī)制，如日本的“介護(hù)士”等，才能保證服務(wù)質(zhì)量。積極培養(yǎng)“醫(yī)養(yǎng)一體化”專業(yè)護(hù)理人員是發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式的必經(jīng)之路[14]。

4 結(jié)語

目前，作為世界上老年人口總量最多的國家，我國“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)模式尚處于發(fā)軔期，積極探尋可持續(xù)的發(fā)展良策已成為《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中的關(guān)鍵課題。在借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我國更應(yīng)注意結(jié)合我國國情，因地制宜，堅(jiān)持政府主導(dǎo)地位，引入市場競爭機(jī)制，制定嚴(yán)格的“醫(yī)養(yǎng)一體化”服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)專業(yè)的護(hù)理人員，才能取得長遠(yuǎn)的發(fā)展。

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Development Experience of“Medical Support Integration”Service Mode in Foreign Countries and Its Enlightenment to China

CHEN Ning（College of Economic Management，Liaoning University of TCM，Shenyang 110847，China）

OBJECTIVE：To explore the development of“Medical support integration”service mode under the“Healthy China 2030”development strategy.METHODS：The development experience of“Medical support integration”service mode in developed countries like the United States，Australia，Japan，Germany and Sweden were summarized，and its enlightenment to China was analyzed.RESULTS&CONCLUSIONS：In the United States，comprehensive services for the elderly was main project；Australia made full use of the third party platform to guarantee the reasonable operation of the“Medical support integration”service mode；Japanese health services for the elderly was taken by the combination of nursing insurance system with universal medical insurance system；Germany and Sweden encouraged“Home care”service mode.Based on the advanced experience of foreign countries，combined with Chinese national conditions，Chinese“Medical support integration”service mode should adhere to the leading position of the government，introduce market competition mechanism，formulate strict“Medical support integration”services access standards，and actively cultivate professional nursing staff，so as to achieve long-term development.

Medical support integration；Pension service mode；Medical insurance；Nursing insurance system

C913.6

A

1001-0408（2017）11-1441-04

2016-09-27

2017-02-26）

（編輯：胡曉霖）

遼寧省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（No.L201618）；遼寧經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展立項(xiàng)課題（No.2017lslktyb-116）

＊副教授，碩士生導(dǎo)師，博士。研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理、公司管理。電話：024-31207318。E-mail：isa99@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.01