溫裕慶，黎秋生，李榮興，雷根娥，鐘 毅，張煒強

(福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院燒傷整形醫(yī)療美容科 福建 龍巖 364000)

A-T形皮瓣聯(lián)合負壓封閉引流裝置修復(fù)老年性骶尾部褥瘡

溫裕慶，黎秋生，李榮興，雷根娥，鐘 毅，張煒強

(福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院燒傷整形醫(yī)療美容科 福建 龍巖 364000)

目的：探討應(yīng)用A-T形皮瓣聯(lián)合負壓封閉引流裝置（NPWT）修復(fù)老年性骶尾部褥瘡的療效。方法：2010年1月-2016年3月，共收治70例老年性骶尾部潰瘍型褥瘡，褥瘡根據(jù)美國褥瘡指導(dǎo)小組（NPUAP）分期標準均為3、4期，采用A-T形皮瓣聯(lián)合封閉引流裝置修復(fù)老年性骶尾部褥瘡，有骨外露時先予肌瓣覆蓋。結(jié)果：術(shù)后8d出現(xiàn)3例出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)針管抽吸、換藥處理后皮瓣成活，其余皮瓣均順利成活，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6個月至1年，骶尾部褥瘡均獲得了滿意的療效，皮瓣顏色正常，外觀及彈性良好。結(jié)論：本手術(shù)方法簡單、損傷較小，是修復(fù)老年性骶尾部褥瘡的手術(shù)方法之一，效果可靠。

A-T形皮瓣；老年性；褥瘡；負壓封閉引流裝置；療效

骶尾部褥瘡是臨床上常見及高發(fā)疾病，常常創(chuàng)面深及骨面且合并感染，伴惡臭，病情復(fù)雜，治愈難度較大，多需要手術(shù)治療，主要是以臀部穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面為首選方式，但臀部穿支皮瓣需要較高的手術(shù)水平，需充分掌握臀部穿支皮瓣的解剖學基礎(chǔ)。隨著燒傷整形外科領(lǐng)域各種皮瓣方法的進展，褥瘡修復(fù)方法越來越多，使較大褥瘡一期修復(fù)成為可能，縮短了療程，提高了治愈率[1]。2010年1月至2016年3月，筆者收治骶尾部老年性褥瘡患者70例采用A-T形皮瓣聯(lián)合封閉負壓吸引治療，通過較小的創(chuàng)傷達到了較好的治療目的。

1 臨床資料

本組共70例，男25例，女45例；年齡60～95歲，平均78歲。褥瘡發(fā)生時間3個月～2年5個月，平均8.5個月。褥瘡范圍5cm～8cm×10cm。褥瘡根據(jù)美國褥瘡指導(dǎo)小組（NPUAP）分期標準為3或4期，全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，骨頭、肌腱、肌肉外露。入選的病例褥瘡皮膚缺損直徑均小于10cm。本組合并癥：腦血管障礙20例，老年癡呆26例，截癱24例，患者入院時基礎(chǔ)疾病均已得到控制。

2 術(shù)前準備

褥瘡患者病程長且多伴營養(yǎng)不良等合并癥，再加上傷口的感染導(dǎo)致褥瘡術(shù)后不易愈甚至可能不斷加重，所以充分做好術(shù)前準備是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[2-3]。入院后給予先行保守治療，調(diào)整患者身體狀況，防止褥瘡進一步發(fā)展，改善局部血循環(huán)，控制感染，加強營養(yǎng)。入院后先創(chuàng)面換藥，每個創(chuàng)面均行創(chuàng)面分泌物行培養(yǎng)，盡量早期清除壞死組織，必要時行骶尾部核磁共振或X片，以明確有無骨髓炎。創(chuàng)面明顯感染或者有全身感染癥狀的的患者應(yīng)當靜脈運用抗生素抗感染，根據(jù)其他臨床表現(xiàn)酌情加用抗厭氧菌的抗生素，此外應(yīng)當注意有無侵襲性的霉菌感染或者一些特殊的細菌感染。褥瘡患者常有水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應(yīng)當予以積極糾正。低蛋白血癥和貧血也是褥瘡患者常見的臨床表現(xiàn)，必要時應(yīng)予輸白蛋白、輸懸浮紅細胞等處理。褥瘡患患者通常都伴有一些基礎(chǔ)疾病，積極妥善的治療基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病，對患者創(chuàng)面的愈合同樣具有重要的意義。大部分褥瘡患者營養(yǎng)狀況都比較差，因此圍手術(shù)期個體化的營養(yǎng)支持尤為重要，個體化的營養(yǎng)支持治療，一方面要評估患者的各大營養(yǎng)要素的欠缺程度，另外也要制定科學合理，循序漸進的營養(yǎng)補充計劃，要充分考慮褥瘡患者的具體吸收和耐受情況。褥瘡患者長期臥床，墜積性肺炎及深靜脈血栓的防治也是褥瘡患者治療重要的組成部分。早期的手術(shù)清創(chuàng)主要是清楚除變性壞死的皮膚、皮下組織、肌肉筋膜、變性的滑液囊及瘢痕組織，骨外露且骨皮質(zhì)明顯變性者，應(yīng)當清除變性骨皮質(zhì)后銼平骨創(chuàng)面，以常規(guī)方法安置NPWT負壓引流，因為褥瘡創(chuàng)面清創(chuàng)后，通常都會有較深的組織缺損區(qū)域，安置NPWT材料的時候，要特別注意用多層負壓材料充分填充組織缺損區(qū)域，不能留有死腔和間隙，創(chuàng)面行封閉負壓吸引，壓力控制在-0.02～-0.04Mpa，每5～7d更換一次NPWT敷料，持續(xù)負壓吸引3～4次后，可見創(chuàng)面感染基本得到控制，創(chuàng)周無紅腫，創(chuàng)底肉芽新鮮，無明顯異常的分泌物，最后應(yīng)再行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)以排除細菌感染，負壓吸引的創(chuàng)面要尤其關(guān)注革蘭氏陽性菌或者厭氧菌的感染。創(chuàng)面較大者范圍開始縮小，待創(chuàng)面床準備完善積極進行圍手術(shù)期治療的同時可考慮A-T形皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

3 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計及手術(shù)過程：所有患者采用俯臥位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，切除骶尾部病灶后，將創(chuàng)面缺損部分修剪成銳角的等腰三角形或三角形或梯形，如圖1A所示ABC形狀。創(chuàng)面的修剪有一定經(jīng)驗可循：首先徹底清創(chuàng)，切除褥瘡、肉芽組織及周圍瘢痕組織，鑿平骶尾部突起骨組織，使骨面新鮮平整，止血并沖洗形成新鮮創(chuàng)面。沿皮瓣設(shè)計線開始，步驟如下：①由三角形底邊向兩側(cè)做切口線至D、E兩點，DB與CE的長度大致為缺損底邊BC長度的1～2倍，據(jù)不同情況DB、CE線可為直線，或弧線等走行；②切口線兩端做一回切的等腰小三角形來消除皮瓣移位后形成的所謂“貓耳”。底邊DB、CE可根據(jù)術(shù)中皮瓣覆蓋創(chuàng)面大小張力進行延長或縮短。沿皮瓣設(shè)計線切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于深筋膜下分離掀起皮瓣，推進移位修復(fù)創(chuàng)面。有骨外露時先予肌瓣覆蓋。術(shù)后留置一負壓引流管再給予封閉式負壓引流技術(shù)吸附創(chuàng)面縫合部位，預(yù)防創(chuàng)面遺留死腔，術(shù)后7～9d拆除NPWT負壓裝置觀察創(chuàng)面皮瓣情況。

圖1 AA-T皮瓣術(shù)前設(shè)計

圖1 B皮瓣修復(fù)術(shù)后

4 結(jié)果

4.1 3例出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)針管抽吸、換藥處理后皮瓣成活，其余皮瓣均順利成活，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6個月至1年，骶尾部褥瘡均獲得了滿意的療效，皮瓣顏色正常，外觀及彈性良好。

4.2 典型病例1：某女，65歲，骶尾部皮膚潰爛半年，既往有“阿爾茨海默病”5年，“帕金森病”4年，?？撇轶w：智力障礙，無法配合查體，雙上肢肌張力高，骶尾部可見一7.0cm×6.0cm局部皮膚缺損，創(chuàng)面見肉芽組織生長（圖2）。4.3 典型病例2：某女，62歲，骶尾部皮膚潰爛半年，既往史：5年前因外傷致第4腰椎骨折，?？撇轶w：骶尾部可見一4.0cm×3.0cm局部皮膚缺損，周圍皮膚可見色素異常，創(chuàng)面可見少量黃色分泌物，創(chuàng)周無紅腫（圖3）。

圖2 A病例1術(shù)前

圖2 B術(shù)后即刻

圖2 C術(shù)后負壓吸引

圖2 D術(shù)后負壓吸引1周后

圖2 E術(shù)后負壓吸引2周后

圖2 F術(shù)后1年隨訪

圖3 A病例2術(shù)前

圖3 B術(shù)后8個月隨訪

5 討論

骶尾部褥瘡常見于截癱以及需要長期臥床患者[4-5]。源于骶尾處血液循環(huán)差，局部有明顯的骨性突起，進而引起骶尾部褥瘡并發(fā)癥。

目前臨床上通常按照美國國際褥瘡建議分度方案(NPUAP)對其進行深度分級和病理分期。由于骶部褥瘡患者患病時間長、機體消耗大，局部組織長期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)不良，這在臨床上較難處理[6]。既往此類疾病通常采用臀大肌肌皮瓣、腰臀皮瓣、胸臍皮瓣等進行治療，易合并出血的并發(fā)癥[7]。骶尾部褥瘡常常好發(fā)于神經(jīng)脊髓、關(guān)節(jié)病變以及自主運動困難者，尤其發(fā)生在老年患者，因缺乏有效護理，局部遭受持續(xù)垂直壓力或剪切力導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而發(fā)病[8]。褥瘡患者往往年齡大、病程長、體弱多病、營養(yǎng)狀態(tài)極差，常久治不愈，采用傳統(tǒng)的清創(chuàng)、換藥、植皮等方法處理需較長療程，且易復(fù)發(fā)、難以達到滿意的臨床治療效果，加重了患者的痛苦和負擔，也給醫(yī)生帶來了巨大挑戰(zhàn)。

目前臨床上治療骶尾部褥瘡的方式較多，常采用臀大肌肌皮瓣、穿支皮瓣修復(fù)，其次為腰臀皮瓣以及腰背皮瓣等，筆者認為采用以上類型皮瓣修復(fù)時手術(shù)操作相對復(fù)雜、對解剖需要更熟悉的掌握，設(shè)計皮瓣需要相對較高的學術(shù)水平，筆者就針對采用A-T形皮瓣聯(lián)合封閉負壓吸引治療老年性骶尾部褥瘡總結(jié)了自己的體會。

A-T形皮瓣設(shè)計相對簡單，根據(jù)創(chuàng)面的大小可以隨時調(diào)整皮瓣的大小，皮瓣切口設(shè)計線的部位，方向等基本上不受限制，并可根據(jù)缺損大小延長皮瓣切口線。是利用創(chuàng)面周圍皮膚的彈性和可轉(zhuǎn)移性，在缺損區(qū)下段設(shè)計皮瓣，自深筋膜層剝離掀起皮瓣，向缺損區(qū)推進滑行而覆蓋創(chuàng)面，不會對創(chuàng)面造成太大的損傷，術(shù)者的操作技術(shù)水平相對于臀部肌皮瓣較低。

臨床上常通過換藥、清創(chuàng)及皮瓣手術(shù)修復(fù)治療，但由于患者骶尾部褥瘡?fù)ǔ：喜乐馗腥?，手術(shù)時往往不能徹底的切除壞死組織，反而加重患者病情[9]。手術(shù)效果不明顯還體現(xiàn)在治愈率不高，往往伴有極高的復(fù)發(fā)率，這使得許多皮瓣修復(fù)手術(shù)容易失敗[10]。鑒于此，本文通過封閉負壓吸引聯(lián)合皮瓣修復(fù)手術(shù)治療骶尾部褥瘡。負壓引流技術(shù)為患者提供了一種簡單可靠、痛苦小的治療措施。封閉負壓吸技術(shù)的關(guān)鍵是：徹底清創(chuàng)，保持有效持續(xù)負壓引流。一次負壓引流時間不能太長，一般為5～7d[11]。術(shù)前應(yīng)用負壓封閉吸引可以促進創(chuàng)面新鮮肉芽的生長，減少皮瓣感染機會，增加手術(shù)皮瓣機會的存活率，可取得較好的效果[12-13]，但術(shù)后是否需要繼續(xù)應(yīng)用封閉負壓吸引技術(shù)存在較大爭議。筆者認為，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用封閉負壓吸有以下優(yōu)點： 減少皮下積液，使皮瓣不留死腔； 促進創(chuàng)面血液循環(huán)，減輕周圍水腫；負壓具有刺激牽拉作用，可以抑制細菌滋生繁殖，消滅皮瓣張力過大引起死腔，有助于創(chuàng)面愈合[14]。皮瓣術(shù)后行負壓引流時，可將創(chuàng)面兩側(cè)組織往中間牽拉后貼膜，可以減少術(shù)口張力，同時負壓吸引良好的密閉性能夠有效地減少糞便的污染。當然，負壓吸引的壓力很重要，太小容易積血積液，太大容易導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。本組研究中，有一例出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)針管抽吸、換藥處理后，皮瓣成活，考慮封閉負壓貼膜不夠密閉，造成漏氣，導(dǎo)致創(chuàng)面積液血腫。

筆者在治療中總結(jié)出，由于骶尾部褥瘡治療復(fù)雜，此類患者手術(shù)失敗率較高，采用封閉負壓引流治療，刺激組織新生血管及新鮮肉芽組織，使創(chuàng)面縮小及清潔[15-16]，再采用自己熟悉或熟練的手術(shù)方法進行拉攏縫合關(guān)閉創(chuàng)面。筆者認為該方法操作簡便、創(chuàng)傷小，避免了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組研究中采用A-T形皮瓣聯(lián)合封閉負壓吸引修復(fù)老年性骶尾部褥瘡取得良好的臨床效果。

骶尾部褥瘡創(chuàng)面大小不一，在不需要植皮的情況下，A-T形皮瓣到底能封閉多大范圍的創(chuàng)面呢，文獻報道有較大爭議。筆者所查閱的文獻中在頭皮缺損修復(fù)最大范圍為14cm×12cm[17]，在骶尾部褥瘡中還無此文獻報道，理論上講A-T形皮瓣兩個邊DB與CE可在褥瘡創(chuàng)面底邊無限延長，故似乎可修復(fù)更大面積的缺損，由于受病例的限制，需要臨床上進一步研究證實。

此外，A-T形皮瓣設(shè)計的時候有以下幾點體會：①當缺損創(chuàng)面較深的時候，若能采取肌皮瓣充分填充缺損區(qū)域，可以提高患者皮瓣成活率及遠期治療效果；②在設(shè)計皮瓣的時候，考慮到褥瘡患者的特殊情況，應(yīng)當珍惜褥瘡患者的每一寸正常的皮膚，不到迫不得已不應(yīng)輕易去掉；③A-T瓣縫合后張力基本在橫向上，當患者在坐位時，傷口承受的縱向的牽拉力較大，容易出傷口裂開或難愈合等并發(fā)癥，因此術(shù)后早期應(yīng)當盡量避免長時間坐位，也應(yīng)避免扶患者坐立時動作幅度過大；④若橫向切口線設(shè)計在臀部下方，A-T瓣縫合后的三條切口線的交叉點因為張力較大等因素本身就是難愈合的部位，而這個交叉點剛好又在肛周，容易感染，導(dǎo)致傷口不愈合。因此筆者只要充分保護好主要的穿支血管，也可以把橫向切口線設(shè)計在臀部上方，以減少上述并發(fā)癥。最后是關(guān)于皮瓣血供的問題，設(shè)計及切取A-T瓣的時候，應(yīng)當明確臀部主要的血管穿支的位置，創(chuàng)面較大者最好術(shù)前能行血管彩超，每側(cè)明確1-4根主要穿支血管的位置，術(shù)中予重點保護，不是迫不得已，不予離斷。臀部的主要穿支血管絕大部分都均集中在由髂后上嵴、坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子連線所示梨狀肌體表投影附近，因此在分離此處區(qū)域時，應(yīng)當加倍小心。

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編輯/張惠娟

Clinical observation on therapeutic effect of A-T shaped fap with vacuum sealing drainage repairing elderly sacrococcygeal pressure sores

WEN Yu-qing,LI Qiu-sheng,LI Rong-xing,LEI Gen-e,ZHONG Yi,ZHANG Wei-qiang
(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,First Affliated Hospital of Fujian Medical University, Longyan 364000, Fujian, China)

Objective To investigate the therapeutic effect of A - T flap and negative pressure drainage device (NPWT) on senile sacral bedsore patients.Methods70 patients on phase 3,4 Ulcerated senile bedsore from January 2010 to March 2016 years,were included,Which is based on bedsore steering group (NPUAP) of the American.Bone exposed should be coveraged with muscle flap before using A - T flap and NPWT to repair sacral senile bedsore. Results 3 cases with subcutaneous hematoma were healed in 8 postoperation by the suction in needle and dressing changes,the rest of transplanted tisssues were successfully survived withⅠhealing of incision.Sacral tail bedsore were obtained the satisfactory curative effect, normal skin color, appearance and good elasticity in postoperative follow-up of 6 months to 1 year. Conclusion The method is simple and less damage, which is one of reliable to repair on senile sacral bedsore .

A - T fap; sacral; senile bedsore; NPWT; effects

R622

A

1008-6455（2016）12-0011-03

2016-08-10

2016-11-23