李 婷, 李 蒙, 郭 媛, 劉翔宇, 舒茂國(guó)

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.整形美容頜面外科；2.內(nèi)分泌科 陜西 西安 710061）

罕見(jiàn)先天性管狀鼻畸形2例的圍手術(shù)期護(hù)理

李 婷1, 李 蒙2, 郭 媛1, 劉翔宇1, 舒茂國(guó)1

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.整形美容頜面外科；2.內(nèi)分泌科 陜西 西安 710061）

目的：探索罕見(jiàn)先天性管狀鼻畸形患者的護(hù)理措施。方法：通過(guò)兩例患者術(shù)后病情觀察及病情變化總結(jié)出不同于常規(guī)護(hù)理的?？谱o(hù)理措施。結(jié)果：兩名患者鼻外形及鼻功能基本恢復(fù)正常，治愈出院。結(jié)論：總結(jié)出?？谱o(hù)理措施包括術(shù)后加強(qiáng)患者口腔及唇部護(hù)理，指導(dǎo)患者分階段飲食，及時(shí)進(jìn)行鼻外形塑形固定和鼻通氣實(shí)驗(yàn)，密切觀察皮瓣顏色等，為此類患者創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供理論依據(jù)。

先天性管狀鼻畸形；圍手術(shù)期；護(hù)理；皮瓣觀察；鼻通氣實(shí)驗(yàn)

先天性管狀鼻畸形(Congenital deformity of nose)又稱管狀喙樣鼻、管形鼻或先天性鼻贅。是一種極其罕見(jiàn)的先天性顱面部疾病。1884年Selenkoff A首次對(duì)該疾病進(jìn)行了描述定義[1]。該病以面中部管狀鼻樣軟組織突出為特點(diǎn)，常伴有同側(cè)半鼻缺損、眼周組織缺損及顱面裂等多種畸形。手術(shù)治療是先天性管狀鼻畸形患者治療的主要方法[2]。據(jù)Khoo[3](1985)統(tǒng)計(jì)一百多年來(lái)該病見(jiàn)于文獻(xiàn)報(bào)道者僅34例，男女比例約為2∶1，其發(fā)病率為l∶100 000[4]。該病罕見(jiàn)，其診斷、治療和護(hù)理相對(duì)復(fù)雜。我科分別于2016年7月12日分別和7月15日收治兩位罕見(jiàn)先天性管狀鼻畸形患者，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，患者鼻外形及功能恢復(fù)正常。治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：兩位患者均為女性，年齡分別為13歲、19歲，具有相同的癥狀和體征。13歲患者為右側(cè)鼻畸形，19歲患者為左側(cè)鼻畸形。患者均在出生時(shí)鼻形異常，前者主要表現(xiàn)在右側(cè)外鼻鼻孔畸形，正常鼻結(jié)構(gòu)缺失，鼻右側(cè)可見(jiàn)一個(gè)管狀的軟組織畸形，直徑約為1cm，管狀物高于左側(cè)鼻翼平面，觸之甚軟，根部呈軟骨硬度，游離端有一小孔，內(nèi)有少許稠厚分泌物積存，鼻背凹陷。右側(cè)鼻腔為盲管。內(nèi)眥增寬。右側(cè)眼睛可見(jiàn)少量膿性分泌物，沖洗淚道不通，水液迅速?gòu)纳舷聹I小點(diǎn)溢出。右側(cè)人中脊缺失，上唇唇紅緣斷裂，唇峰唇珠凹陷，頜面外形左右基本對(duì)稱。后者與前者臨床表現(xiàn)相同，主要表現(xiàn)為左側(cè)鼻畸形。以上兩位患者均無(wú)家族史，其余身體器官發(fā)育正常。入院后完善相關(guān)檢查，排除全身其他系統(tǒng)疾病，做好術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行鼻畸形皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)前預(yù)防感冒：術(shù)前3d碘伏棉簽清理鼻腔，保持鼻粘膜的清潔干燥，剪除鼻毛。對(duì)面部皮膚表層的毛發(fā)進(jìn)行清理，做好備皮。

2.1.2 由于術(shù)后填塞雙側(cè)鼻腔會(huì)造成患者鼻通氣功能障礙。因此在術(shù)前指導(dǎo)并訓(xùn)練患者進(jìn)行縮唇腹式深呼吸訓(xùn)練，每天3～5次，每次5min。以幫助患者適應(yīng)術(shù)后呼吸方式改變。

2.2 心理護(hù)理：美貌是人們自信建立的基點(diǎn)之一，整形手術(shù)的成功與失敗會(huì)影響整個(gè)面部的美丑，為此，患者在術(shù)前心理上會(huì)承受很大的壓力[5]。兩位患者由于先天缺陷，存在自卑心理，承受精神壓力大，對(duì)手術(shù)要求迫切，同時(shí)也對(duì)手術(shù)效果擔(dān)心。護(hù)士給以安慰，與其溝通交流并講解手術(shù)方式及治療效果等，取得信任。消除顧慮，幫助增強(qiáng)自信心，也預(yù)先說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和局限性，期望患者以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

圖1 A典型1病例術(shù)前

圖1 B典型病例1術(shù)后

圖2 典型病例2術(shù)前

圖1 B典型病例2術(shù)后

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理：全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，患者術(shù)后麻醉清醒，幫助其床頭抬高15°～30°，可使肌肉放松，減輕頭部充血，減輕鼻部術(shù)后腫脹，利于皮瓣血運(yùn)觀察。由于術(shù)后需要制動(dòng)體位，加上傷口疼痛，患者交感神經(jīng)興奮，情緒波動(dòng)明顯，易影響皮瓣成活，根據(jù)情緒變化，做好心理疏導(dǎo)工作適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛[6]。

3.2 口鼻腔護(hù)理：由于手術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞，患者通氣方式由鼻通氣改為口通氣。但是口腔缺少鼻腔的濕度、溫度調(diào)節(jié)功能，使得口腔大量分泌液蒸發(fā)，而引起口干口渴，咽喉炎以及唇部干裂。此時(shí)，要加強(qiáng)患者口腔及唇部的護(hù)理。指導(dǎo)用溫水漱口，對(duì)唇部進(jìn)行滋潤(rùn)護(hù)理防止干裂、脫皮。兩位患者經(jīng)過(guò)精心口腔護(hù)理術(shù)后未發(fā)生口唇干裂、及口腔疾病。

3.3 傷口觀察：術(shù)后24h，密切觀察局部包扎固定情況，如發(fā)現(xiàn)鼻部術(shù)區(qū)敷料被血性滲出物浸透，應(yīng)立即給予換藥。局部腫脹在術(shù)后48～72h較明顯，之后開(kāi)始逐漸消退，2周后基本消退，如水腫持續(xù)3周仍不消退者，注意是否發(fā)生感染等并發(fā)癥[7]。術(shù)區(qū)包扎壓力不能過(guò)大、過(guò)緊，會(huì)使皮瓣血管受壓，皮瓣血液循環(huán)受阻引起皮瓣缺血缺氧，嚴(yán)重可引起皮瓣壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.4 皮瓣護(hù)血運(yùn)觀察和護(hù)理：皮瓣是由具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下組織所組成[8]。術(shù)后72h最易發(fā)生血管危象。術(shù)后1次/h觀察一次，并嚴(yán)格進(jìn)行詳細(xì)護(hù)理文件的記錄。皮瓣主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行觀察：①皮瓣色澤觀察：色澤青紫表示靜脈回流受阻，蒼白表示動(dòng)脈供血不足[9]；②毛細(xì)血管充盈反應(yīng)：用手指按壓皮膚時(shí)，毛細(xì)血管血液排空，皮膚顏色變白，放開(kāi)按壓后皮膚顏色2～3s內(nèi)恢復(fù)正常[10]。如超過(guò)5s或反應(yīng)不明顯則考慮血流障礙，應(yīng)給予相應(yīng)體位調(diào)整。給予抬高床頭30°；③夜間皮瓣的觀察：夜間是血管危象發(fā)生高發(fā)時(shí)期，因患者入睡，基礎(chǔ)代謝率慢，室溫下降，睡姿錯(cuò)誤壓迫傷口，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，容易發(fā)生血管危象。夜間嚴(yán)格每小時(shí)巡視病房，觀察皮瓣顏色，室溫保持在25℃～30℃。

3.5 飲食護(hù)理：患者麻醉反應(yīng)完全消失后，給予高蛋白，高維生素，易消化，避免辛辣刺激性食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力，注意避免用力咀嚼食物而引起皮瓣移位[11]。

3.6 鼻通氣實(shí)驗(yàn)：患者患側(cè)鼻腔為盲管，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，患側(cè)鼻腔通氣。目前，鼻阻力檢查已經(jīng)被應(yīng)用到鼻腔通氣功能實(shí)驗(yàn)檢測(cè)中，也適用于鼻腔幾何形狀以及阻力的有效測(cè)定，具有相對(duì)較高的客觀性、直接性、簡(jiǎn)便性以及重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)[12]。為了比較雙側(cè)鼻腔通氣量，為患者做鼻通氣試驗(yàn)。鼻通氣試驗(yàn)是以拇指堵?lián)跻粋?cè)鼻孔囑患者呼吸，經(jīng)比較后，患側(cè)鼻腔通氣量比健側(cè)鼻腔通氣量較少。但患者并無(wú)不適。

術(shù)后，用碘仿紗條將雙側(cè)鼻腔頂部填塞直至充滿前鼻孔，從而起到很好的支撐作用。然后把可塑夾板有效放置到雙側(cè)鼻腔外實(shí)施塑形固定，術(shù)后7d傷口愈合良好，取出鼻腔內(nèi)填塞物，拆去固定物。兩位患者去除后鼻形態(tài)正常。

4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持使用鼻管，防止瘢痕攣縮，影響鼻孔形態(tài)及呼吸功能。注意鼻管衛(wèi)生及清潔，鼻管每天使用開(kāi)水浸泡（3～5min）；②預(yù)防瘢痕治療：抗瘢痕藥物最少使用半年。避免太陽(yáng)直射，防止色素沉著；③早期再造鼻感覺(jué)遲鈍，因此要預(yù)防鼻部燙傷和凍傷，避免碰撞鼻部，避免用力摳鼻[13]；④術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查。

5 小結(jié)

先天性管狀鼻畸形患者在臨床上非常罕見(jiàn)，目前普遍認(rèn)為該疾病是由胚胎時(shí)期鼻突融合過(guò)程發(fā)生異常所致。Chauhan和Guruprasad[14]?？偨Y(jié)的管狀鼻蒂部突起的常見(jiàn)位置也與胚胎時(shí)期上頜突與鼻突的融合軌跡相符，但該理論尚無(wú)法完全解釋極少部分外眥處管狀鼻患者[15]的發(fā)病機(jī)制。更確切、更深入的病因有待進(jìn)一步的研究，手術(shù)治療是該病的唯一治療方法，手術(shù)的成功除了醫(yī)生精湛的技術(shù)外，與術(shù)后精心的病情觀察和細(xì)致入微的護(hù)理密不可分。所以護(hù)理人員術(shù)前詳盡的心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察患者血運(yùn)防止皮瓣扭曲折疊及預(yù)防術(shù)區(qū)感染是手術(shù)成功的保障[16]。

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Nursing experience of two cases of congenital tubular deformity of nose

LI Ting1,LI Meng2,GUO Yuan1, LIU Xiang-yu1,SHU Mao-guo1
(1.Department of Cosmetic and Maxillofacial Surgery,2.Department of Endocrinology , The First Affliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Xi’an 710061 Shaanxi,China)

Objective Exploring nursing measures of congenital tubular nasal deformity.MethodsThrough the two cases of patients after the disease observation and condition changes summed up the specialized nursing measures. Results Two patients with nasal shape and function of the nose basically returned to normal. Conclusion The specialized nursing measurs including strengthen the nursing care of patients with oral cavity and lips, guiding the patients to stage diet,timely nose shape fxed and nasal ventilation test, paying close attention to fap color,creating high quality nursing service to privide theoretical basis for such patients in the future.

congenital deformity of nose; perioperative period; nursing; fap observation; nasal ventilation test

R473

B

1008-6455(2016))12-0101-03

2016-10-25

2016-11-25

編輯/賀艷梅

舒茂國(guó)，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容頜面外科，博士，副主任醫(yī)師、副教授，研究方向：美容頜面外科，E-mail：shumaoguo@163.com