何瓊 楊笑鶴 浙江省醫(yī)療器械審評中心 （浙江 杭州 310012）

C反應蛋白測定試劑盒注冊申報資料相關問題探討

何瓊 楊笑鶴 浙江省醫(yī)療器械審評中心 （浙江 杭州 310012）

本文對C反應蛋白測定試劑盒注冊申報資料中部分常見問題進行了匯總分析，提示注冊申請人應注意的關鍵點。并簡要比對了2014年版和2016年修訂版C反應蛋白測定試劑盒技術審查指導原則的差異點。希望為注冊申請人在注冊申報資料編寫時提供一定的指導意義。

C反應蛋白（CRP） 注冊申報 常見問題

C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）基因位于1號染色體q23，序列上高度保守。CRP屬于穿透素家族成員之一，相對分子質量為115×103，由5個相同的亞單位以非共價鍵形式結合，形成對稱的環(huán)狀五球體，中間環(huán)繞一孔型結構，其凹面含有配體結合位點，每個亞單位有206個氨基酸殘基，相對分子質量為23×103[1]。CRP一般主要用于感染，組織損傷和炎癥性疾病的評價，為炎癥性疾病的診斷、治療和監(jiān)控提供參考信息。超敏C反應蛋白常見的用途可作為心血管疾病風險識別的輔助手段。配合傳統(tǒng)的急性冠狀動脈綜合征臨床診斷使用，可作為冠狀動脈疾病或急性冠狀動脈綜合征復發(fā)的預警指示物[2]。

按照檢測方法的定量下限不同，國內已批準上市的CRP測定試劑盒可分為常規(guī)CRP測定試劑盒、超敏CRP測定試劑盒和全量程CRP測定試劑盒；按照檢測的方法學不同，國內已批準上市的CRP測定試劑盒可分為免疫層析法（例如膠體金免疫層析法、熒光免疫層析法、量子點免疫層析法、化學發(fā)光免疫層析法）、免疫比濁法（免疫比濁法、膠乳增強免疫比濁法）、酶聯(lián)免疫法等；按照被測底物的個數(shù)不同，國內已批準上市的CRP測定試劑盒可分為單獨測定試劑盒、二合一聯(lián)合測定試劑盒和三合一聯(lián)合測定試劑盒。

注冊申請人應參照《國家食品藥品監(jiān)督管理總局關于公布體外診斷試劑注冊申報資料要求和批準證明文件格式的公告》（2014年第44號）及《C反應蛋白測定試劑盒注冊技術審查指導原則（2016年修訂版）》進行C反應蛋白測定試劑盒注冊申報資料的編寫。下文，筆者基于平時的技術審評工作，將CRP測定試劑盒注冊申報資料中的常見問題總結如下。

1.綜述資料

綜述資料主要包括CRP的代謝、產(chǎn)品預期用途、產(chǎn)品描述、參考品的詳細溯源性、有關生物安全性的說明、研究結果的總結評價以及同類產(chǎn)品上市情況介紹等內容。應符合《體外診斷試劑注冊管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第5號）和《關于公布體外診斷試劑注冊申報資料要求和批準證明文件格式的公告》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局公告2014年第44號）的相關要求[2]。

在實際的注冊申報材料中，主要存在申請人對相關資料一帶而過的通病。在產(chǎn)品預期用途、相關臨床適應癥背景描述、同類產(chǎn)品比較等部分，往往缺乏詳細描述，沒有數(shù)據(jù)或文獻的支撐，這一點也恰恰反映了目前生化類體外診斷試劑同質化相對嚴重，企業(yè)在項目立項或者設計輸入時可能存在跟風、簡化的現(xiàn)象；在校準品溯源方面，申請人通常缺乏對溯源意義和目的的理解，存在溯源鏈不正確、不完整的情況，例如溯源至其他廠商試劑盒的校準品、未建立工作校準品等；在質控品賦值方面，主要存在采用其他廠商試劑盒直接定值，沒有充分考慮系統(tǒng)匹配性的問題；在生物安全性說明方面，申請人存在籠統(tǒng)描述的現(xiàn)象，并沒有針對每個可能存在生物安全性問題的物料展開評價。

2.分析性能評估資料與產(chǎn)品技術要求

注冊申請人應提交原廠在產(chǎn)品研制階段對試劑盒進行的所有性能驗證的研究資料，包括具體研究方法、實驗數(shù)據(jù)、質控標準、統(tǒng)計分析等詳細資料。對于C反應蛋白定量檢測試劑盒建議多批產(chǎn)品對以下分析性能進行研究：分析靈敏度、準確度、特異性、線性范圍、精密度（批間、批內）等指標，具體研究方法建議參考相關指導原則[2,3]。

在注冊申報資料中，偶爾會出現(xiàn)分析性能評估試驗分析的性能指標與產(chǎn)品技術要求不一致或不能完整覆蓋產(chǎn)品技術要求的情況，從而導致分析性能評估試驗結果不能支持產(chǎn)品技術要求指標的確立；還會出現(xiàn)未按要求對多批成品進行性能評估的情況。另外需要提到的一點是，若注冊單元中含有多種包裝規(guī)格，應說明不同包裝規(guī)格有無差異，若有差異，應對所有包裝規(guī)格進行分析性能評估研究。

3.陽性判斷值或參考區(qū)間確定資料

對于常規(guī)的CRP測定，參考值通常被認為是臨床上含量高于10mg/L。在健康人群血液中CRP水平低于5mg/L，而在各種條件下，急性炎癥4～8h，CRP值達到約20～500mg/L。常規(guī)CRP作為急性炎癥評估指標比紅細胞沉降率（ESR）和白細胞計數(shù)更敏感、更可靠。對于超敏CRP的檢測，參考值通常被認為是臨床上含量高于1mg/L[2]。

這部分應明確所采用的樣本來源、確定方法及詳細的試驗資料。注冊申請人在選擇樣本時，有時會忽略性別、年齡、肥胖、妊娠、地域等變量對結果的影響，導致納入樣本結構不合理；統(tǒng)計分析時，通常會忽略數(shù)據(jù)可用性分析、數(shù)據(jù)類型分析。最后確定定量參考區(qū)間時，主要存在沒有結合CRP的實際臨床意義，并根據(jù)數(shù)據(jù)分布類型，來選擇統(tǒng)計方法。還有一個普遍問題是該部分得出的分析結論應與企業(yè)自己分析的結果呼應，而不僅僅是轉而去證明某個參考文獻的結果。建議申請人提交原始試驗數(shù)據(jù)、統(tǒng)計學分析圖等完整的研究數(shù)據(jù)。

4.臨床評價資料

體外診斷試劑的臨床試驗（包括與已上市產(chǎn)品進行的比較研究試驗）是指在相應的臨床環(huán)境中，對體外診斷試劑的臨床性能進行的系統(tǒng)性研究[4]。2016年09月30日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《總局關于發(fā)布第二批免于進行臨床試驗醫(yī)療器械目錄的通告》（2016年第133號），目錄包含15個生化類體外診斷試劑，都屬于化學顯色類。截至目前，C反應蛋白測定試劑盒仍需要進行臨床試驗研究。臨床試驗的設計、開展、報告應當符合《體外診斷試劑臨床試驗技術指導原則》、《C反應蛋白測定試劑盒注冊技術審查指導原則（2016年修訂版）》等相關要求。

申請人在進行臨床試驗時，一般采用比對試驗的方法，與已批準上市產(chǎn)品進行等效性研究。在比對試劑的選擇方面，主要的問題是缺乏數(shù)據(jù)或資料表明比對試劑是臨床普遍認為質量較好的同類產(chǎn)品。另外，申請人在進行比對試劑的篩選時，往往沒有充分考慮兩者方法學是否相同、性能指標是否相近，沒有充分了解比對產(chǎn)品的校準品的溯源情況、陽性判斷值或參考區(qū)間等情況。個別注冊申報中還會出現(xiàn)不同臨床機構采用不同試驗方案、不同比對試劑和不同試驗機型的情況，導致后續(xù)合并統(tǒng)計失去客觀性和合理性。

臨床試驗是一個嚴肅嚴謹?shù)目茖W研究過程，因此試驗過程應嚴格按照方案的相關規(guī)定進行。整個試驗過程應在臨床研究機構的實驗室內并由本實驗室的技術人員操作完成，申報單位的技術人員除進行必要的技術指導外，不得隨意干涉實驗進程，尤其是數(shù)據(jù)收集過程[2]。方案不可隨意更改，所有的方案偏離都應記錄在案并給予合理說明，必要時更改后的方案還應重新提交倫理委員會審查。臨床試驗過程有時會出現(xiàn)入選的病例再被排除、測試結果不佳等情況，任何意外情況都應該被記錄、解釋并報告，不可隨意涂抹或掩蓋。樣本濃度應覆蓋考核試劑檢測范圍，盡可能均勻分布。盡可能使40%樣本的測定值處于參考區(qū)間以外，但在測量范圍內[2]。另外，樣本的選擇還應考慮與產(chǎn)品預期用途中臨床適應癥的匹配性，例如年齡因素、疾病背景等，應提交符合倫理要求的原始病例表。全量程CRP測定試劑盒涉及到多個臨床適應癥，因此需要特別注意的是用來驗證每個臨床適應癥的臨床試驗樣本量都應該各自符合統(tǒng)計學意義，一般來說這種情況下，需要的樣本量會大于200例。涉及到多個樣本類型的，若不同樣本的檢測結果具有可比性，例如血清血漿的測量結果具有可比性，則可以在符合統(tǒng)計學要求的前提下測試200例（或以上）的血清樣本，再測試100例（或以上）的血漿樣本；若不同樣本的檢測結果不具有可比性，例如血清血漿的測量結果不具有可比性，則需要在符合統(tǒng)計學要求的前提下測試200例（或以上）的血清樣本，在此基礎上，再測試100例以上的血漿樣本，血漿樣本數(shù)應符合統(tǒng)計學要求。

除此之外，任何采用人體或者人體樣本的臨床試驗都應符合倫理學要求，需要提交倫理委員會同意臨床試驗開展的書面意見。

統(tǒng)計學分析時，應根據(jù)試驗設計、數(shù)據(jù)類型等合理科學的選擇統(tǒng)計學方案[5]。

5.總結

國家食品藥品監(jiān)督管理總局2014年5月20日發(fā)布《C反應蛋白定量檢測試劑盒產(chǎn)品注冊技術審查指導原則》，并于2016年3月7日發(fā)布《C反應蛋白測定試劑盒注冊技術審查指導原則（2016年修訂版）》。2016年修訂版對部分內容進行了修訂和更新，例如明確了樣本類型為血清、血漿或全血，刪除了“其他體液樣本”的表述；明確了超敏C反應蛋白的推薦線性范圍為“0.5 mg/L到≤10.0mg/L”，而不是2014版中描述的“＜1.0 mg/L到≤10.0mg/L”；提高了部分性能指標的要求，并限定了檢驗方法，例如分析靈敏度、準確度等；提出了應對抗凝劑進行研究并在說明書中予以說明。另外，因這兩年法規(guī)、指導原則、規(guī)范性文件等變化、更新，2016年修訂版指導原則也對臨床試驗研究、說明書編寫等做了相應的修訂。

綜上所述，申請人應在熟悉體外診斷試劑法律法規(guī)等要求的基礎上，根據(jù)《國家食品藥品監(jiān)督管理總局關于公布體外診斷試劑注冊申報資料要求和批準證明文件格式的公告》（2014年第44號），參考《C反應蛋白測定試劑盒注冊技術審查指導原則（2016年修訂版）》，特別是相較于2014年版指導原則修訂的部分，遵守實事求是的原則，進行注冊申報資料的編寫，以提高審評審批效率。

[1] 張曉慧, 李光韜, 張卓莉. C反應蛋白與超敏C反應蛋白的檢測及其臨床意義[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志, 2011,5(1):74–79.

[2] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局. C反應蛋白測定試劑盒注冊技術審查指導原則(2016年修訂版)[S]. 2016-03-07.

[3] 孫莉, 李正, 趙陽. C-反應蛋白測定試劑(盒)技術審評規(guī)范要點概述[J]. 首都食品與醫(yī)藥, 2015,18(4):4-5.

[4] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局. 體外診斷試劑臨床試驗技術指導原則[S]. 2014-09-11.

[5] 楊笑鶴, 季聰華, 何瓊, 等. 醫(yī)療器械臨床試驗數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析方法建議[J]. 中國醫(yī)療器械雜志, 2017,41(1):63-65.

Discussion on Application Materials for Registration of C-reactive Protein Detection Kit

HE Qiong YANG Xiao-he Zhejiang Center for Medical Device Evaluation (Zhejiang Hangzhou 310012)

This paper summarizes and analyzes some common problems occurred in application materials for registration of C-reactive protein(CRP) detection kit , and tells manufacturers some key points that they should pay attention to. It makes a brief comparison between the CRP guidance of 2014 and the guidance of 2016, and spots some differentiations. It is hoped to provide some suggestion for manufacturers on application material compilation.

C-reactive protein(CRP), registration application, common problems

1006-6586(2017)11-0055-03

R197

A

2017-04-09

浙江省科技廳重點軟科學研究項目《體外診斷試劑的分析性能評估與其安全有效性研究》（項目編號：2016C25045）。