肖建生 天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科 （天津 301500）

人工膝關(guān)節(jié)置換假體的選擇

肖建生 天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科 （天津 301500）

膝關(guān)節(jié)假體置換是關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)中占比例較高的部分，因假體可選擇種類較為繁多，設(shè)計(jì)功能特點(diǎn)具有較大差異性，應(yīng)用的指征也不盡相同，因此，做好人工膝關(guān)節(jié)置換假體的選擇是取得良好醫(yī)療效果的基礎(chǔ)。本文介紹了常用膝關(guān)節(jié)假體的性能與優(yōu)缺點(diǎn)，并探討不同類型膝關(guān)節(jié)假體選擇指征與應(yīng)用原則，以期為患者選擇更合適的假體，促進(jìn)患者的病情改善，并提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的痛苦。

人工膝關(guān)節(jié) 置換假體 選擇

人工關(guān)節(jié)是醫(yī)療中置入人體內(nèi)部的材料，因此其要求極為嚴(yán)苛，不僅需具備高強(qiáng)度摩擦，還不能夠與人體發(fā)生任何排斥反應(yīng)。近些年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，關(guān)節(jié)假體材料和設(shè)計(jì)的不斷進(jìn)改進(jìn)，人工膝關(guān)節(jié)的假體置換已經(jīng)廣泛的推廣在臨床治療中，并取得了較為滿意的醫(yī)療效果[1]。但是因?yàn)殛P(guān)節(jié)假體一旦置入體內(nèi)，更換的難度和代價(jià)極高，因此，做好人工膝關(guān)節(jié)的假體選擇十分重要?，F(xiàn)階段醫(yī)療事業(yè)中所使用的膝關(guān)節(jié)假體大體可分為三類：部分膝關(guān)節(jié)置換假體、全膝關(guān)節(jié)置換假體、膝關(guān)節(jié)翻修假體。

1.部分膝關(guān)節(jié)置換假體的選擇

現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)所應(yīng)用的部分膝關(guān)節(jié)假體有單踝置換、髕骨關(guān)節(jié)置換等，因其置換的醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)較高，適應(yīng)癥相對(duì)較少，因此在臨床上應(yīng)用范圍和使用率比較低。

（1）單踝置換

單踝置換是一種表面置換手段，其手術(shù)保留關(guān)節(jié)前后較差的韌帶部分，創(chuàng)傷相對(duì)較小，因此，可以使患者恢復(fù)較好的步態(tài)與關(guān)節(jié)靈活性。據(jù)近些年來(lái)的醫(yī)學(xué)報(bào)告資料顯示，單踝置換的生存率以高達(dá)95%～98%[2-3]，其具有一定優(yōu)勢(shì)與適應(yīng)癥，是單側(cè)脛股病損的最佳的醫(yī)療方案。但是因?yàn)檫@一手術(shù)本身的適應(yīng)癥比較少，術(shù)后的脛骨較易松動(dòng)，因此，其應(yīng)用范圍相對(duì)不廣。

（2）髕股關(guān)節(jié)置換

這一關(guān)節(jié)置換手段主要是應(yīng)用于局部性髕股關(guān)節(jié)的病變，最早在1979年應(yīng)用，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，新一代髕股關(guān)節(jié)的假體出現(xiàn)，在設(shè)計(jì)中更加符合人體關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)規(guī)律與解剖結(jié)構(gòu)，置換之后假體的實(shí)際生存率明顯提升。髕股關(guān)節(jié)的置換只作用于髕股表層，更換滑車保留外側(cè)脛骨、交叉韌帶、軟骨面[4-5]，手術(shù)的恢復(fù)期短，創(chuàng)傷較小。其適用范圍包括髕骨局限性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，利用保守治療手段無(wú)效，且脛骨關(guān)節(jié)已經(jīng)產(chǎn)生病變的患者[6]。其適應(yīng)癥相對(duì)較少，相關(guān)研究和觀察報(bào)道等也比較少，因此，在臨床中的使用案例較少。

2.全膝關(guān)節(jié)置換假體的選擇

全膝關(guān)節(jié)置換是臨床中使用最多的一種治療方式，在近些年來(lái)，醫(yī)療供應(yīng)商退出了多種全膝關(guān)節(jié)的假體，其功能在進(jìn)一步提升和完善，關(guān)節(jié)靈活性和步態(tài)都與正常關(guān)節(jié)相似，是現(xiàn)階段推行范圍較廣的假體類別。

（1）保留后交叉韌帶型假體（CR）

這一假體主要依賴關(guān)節(jié)的后交叉韌帶（PCL），從而保證脛骨的后側(cè)穩(wěn)定性，其形合度比較低，限制性比較小[7-8]。人體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的應(yīng)力被韌帶吸收，假體所承受的荷載大幅度降低，保留關(guān)節(jié)PCL，無(wú)需踝間截骨，有利于人體正常的關(guān)節(jié)位置保持。CR包含一定的適應(yīng)癥，如：后韌帶攣縮或松弛、膝關(guān)節(jié)的屈曲或畸形、關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕等皆不適宜使用CR，否則會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重脫位[9]，在保留后韌帶的關(guān)節(jié)手術(shù)中，關(guān)節(jié)后方所承擔(dān)的荷載相對(duì)增加，會(huì)導(dǎo)致假體的聚乙烯墊片發(fā)生磨損，因此，還需要臨床上對(duì)其進(jìn)行深入研究和改進(jìn)。

（2）不保留后交叉韌帶型假體（PS）

這一假體的設(shè)計(jì)重點(diǎn)在于增加穩(wěn)定水平，并減少假體使用所接觸的應(yīng)力。其吻合性較高，通常具有凸輪的設(shè)計(jì)。其優(yōu)點(diǎn)包括：將PCL切除，為伸屈活動(dòng)提供平衡性和穩(wěn)定性；通過(guò)增加屈曲的間隙來(lái)增加關(guān)節(jié)彎曲度；假體穩(wěn)定性高，對(duì)于膝關(guān)節(jié)外翻、屈曲畸形等患者同樣適用[10-11]。其缺點(diǎn)在于：高度的間隙吻合使得應(yīng)力集中通過(guò)假體進(jìn)行傳導(dǎo)，增加了股骨截面的負(fù)載，相比CR有著更高的后期松動(dòng)率；假體安裝所切除的骨量相對(duì)較多，為后期的翻修手術(shù)帶來(lái)較高難度。PS假體手術(shù)的是適應(yīng)癥比較廣泛，具體手術(shù)過(guò)程難度較低，是現(xiàn)階段醫(yī)療中應(yīng)用最為廣泛的一種假體形式。

（3）活動(dòng)平臺(tái)型假體

這一假體又可分為旋轉(zhuǎn)平臺(tái)與滑動(dòng)平臺(tái)型假體。脛骨托盤中的襯墊和托盤不是固定的，可自由旋轉(zhuǎn)與滑動(dòng)。這一假體模仿人體的正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和活動(dòng)形式，在關(guān)節(jié)中置入與半月板功能類似的墊片，呈現(xiàn)圓-圓結(jié)合的形式，吻合度相對(duì)較高，并大大減少了假體的負(fù)載與應(yīng)力，相對(duì)比平臺(tái)型的假體其活動(dòng)性、靈活性、功能性更高，材料磨損率也更低[12-13]。在其安裝過(guò)程中，只需考慮假體的脛骨覆蓋面，在安裝完成后是否正常旋轉(zhuǎn)，避免因脛骨旋轉(zhuǎn)所導(dǎo)致的異常情況，極大的減少了關(guān)節(jié)撞擊所造成的一系列綜合癥。但是因?yàn)榛顒?dòng)假體對(duì)關(guān)節(jié)側(cè)韌帶及軟組織等方面的要求較高，因此，對(duì)于膝關(guān)節(jié)外翻、畸形等患者，在術(shù)后需進(jìn)行松解。

（4）高屈曲度假體

這一假體的設(shè)計(jì)與標(biāo)準(zhǔn)平臺(tái)假體相比有著更高的屈曲率和后踝面積，與人體生理特點(diǎn)更加貼合，術(shù)后能夠使患者達(dá)到較大關(guān)節(jié)靈活度，并降低了假體的后期磨損與脫位率[14]。正常人體膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度為135?，正?；顒?dòng)能夠達(dá)到90?，滿足走路、爬樓梯、坐立等，活動(dòng)達(dá)130?以上，可跪、蹲等，生活更加的方便。高屈曲度假體，能夠提升患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但因?yàn)橄リP(guān)節(jié)本身受較多因素影響，所有應(yīng)用的實(shí)際效果與普通假體無(wú)較大差別性，其設(shè)計(jì)使得踝間的截骨量大大增加，使得后踝切除，使得假體翻修的手術(shù)難度進(jìn)一步增大。

3.翻修假體的選擇

開展人工關(guān)節(jié)的置換手術(shù)中，需有限考慮限制較小的假體，對(duì)于存在較大骨缺、韌帶病變的患者，可考慮選擇翻修假體。

（1）單純?cè)黾庸潭ǚ€(wěn)定假體

關(guān)節(jié)假體現(xiàn)在則多個(gè)醫(yī)療假體供應(yīng)商可提供類似產(chǎn)品。單純性的增加穩(wěn)定性假體的限制性較多，通過(guò)延長(zhǎng)桿以提升穩(wěn)定度，其適用于關(guān)節(jié)韌帶功能較優(yōu)的患者，而那些股骨、脛骨端發(fā)育不良、病變等情況的患者則不適用。

（2）踝限制性型假體

這一假體的股骨頭側(cè)狀凸輪與脛骨的側(cè)邊襯墊有較高吻合度，其僅允許存在＜2?的側(cè)翻、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，通過(guò)有柄設(shè)計(jì)，將假體表層的應(yīng)力分散化，并增加其固定性和強(qiáng)度。踝限制型假體有著較高的側(cè)方穩(wěn)定效果，主要應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻或如韌帶、軟組織功能缺失的患者，其限制性更高，脛骨的襯墊會(huì)承受更過(guò)的荷載，容易造成材料的磨損和破壞，在使用中還有可能會(huì)使襯墊產(chǎn)生微動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致更大的磨損情況產(chǎn)生[15-16]。

（3）旋轉(zhuǎn)絞鏈膝關(guān)節(jié)假體

現(xiàn)階段應(yīng)用較多的這一假體材料來(lái)源于德國(guó)LINK公司，國(guó)內(nèi)也存在類似的假體材料。這一假體在膝關(guān)節(jié)鏈膝的基礎(chǔ)上，通過(guò)連接股骨頭與脛骨突起軸，依賴襯墊將其連為一體，使股骨與脛骨假體擁有屈曲、旋轉(zhuǎn)等功能。假體具備較高穩(wěn)定性，無(wú)需依賴膝關(guān)節(jié)的軟組織與韌帶等，在手術(shù)中可將側(cè)邊韌帶切除[17]。假體具備抗旋轉(zhuǎn)功能，并利用長(zhǎng)柄將界面的應(yīng)力分散，相對(duì)較固定與可靠。假體的軸心距離關(guān)節(jié)面最低位置約為22.5㎜，將運(yùn)動(dòng)軸嵌入生理區(qū)域中，不易產(chǎn)生關(guān)節(jié)的并發(fā)癥。其主要應(yīng)用于膝內(nèi)翻、外翻、畸形，屈曲關(guān)節(jié)急性、攣縮，側(cè)邊韌帶的功能性缺陷等，并特別的還是用與側(cè)邊韌帶受損、關(guān)節(jié)屈伸困難的患者。但其限制性也相對(duì)較大，在應(yīng)用中所承受的負(fù)載力比較大，為后期翻修帶來(lái)較高難度。

4.結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)募袤w，以保證手術(shù)的合理性。例如在膝關(guān)節(jié)置換前需評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)的損傷與畸變程度，并結(jié)合骨頭缺失、韌帶功能情況，以及患者的年齡、骨質(zhì)疏松情況等，盡可能選擇截骨量少、限制性小的假體，以保證術(shù)后的松動(dòng)率較小，使得后期翻修更加簡(jiǎn)單，從而使得患者的關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。另外，通過(guò)為患者選擇適當(dāng)?shù)募袤w，也能夠幫助患者更好的進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)患者病情的早日改善，并實(shí)現(xiàn)患者生活質(zhì)量的提高。

[1] 王瀚儀,孫立,田曉濱,等.高屈曲假體與普通假體治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中短期臨床療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(20):5102-5104.

[2] 張進(jìn),孫立,楊先騰,等.數(shù)字化模擬技術(shù)應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前假體尺寸預(yù)測(cè)的臨床探討[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,36(9):1292-1296.

[3] 王大忠,孫永強(qiáng),包偉東.清創(chuàng)后普朗特液體敷料浸泡聯(lián)合負(fù)壓封閉引流和五味消毒飲內(nèi)服治療人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍急性感染[J].中醫(yī)正骨,2016,28(9):52-54.

[4] 馬朝旭,張志強(qiáng).高屈曲型與標(biāo)準(zhǔn)型人工膝關(guān)節(jié)假體在全膝關(guān)節(jié)置換中的比較研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(55):30-31.

[5] 何和與,鐘達(dá),汪龍,等.不同設(shè)計(jì)理念的膝關(guān)節(jié)假體對(duì)初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期療效的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(12):94-99.

[6] 劉鵬,劉平平.股內(nèi)側(cè)肌入路計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)全膝關(guān)節(jié)置換與傳統(tǒng)方案的對(duì)比[J].中國(guó)組織工程研究,2016,20(22):3205-3211.

[7] 丘立標(biāo),彭偉秋,李富明,等.中年膝骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體的特點(diǎn)[J].中國(guó)組織工程研究,2016,20(17):2467-2473.

[8] 王興山,唐杞衡,杜輝,等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎回顧性研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(4):353-356.

[9] 余寶禧,方淑鶯,傅明,等.術(shù)前下肢對(duì)線畸形對(duì)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中假體位置與術(shù)后下肢對(duì)線的影響研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2016,30(3):368-372.

[10] 程金生,李俊霞,周永剛,等.旋轉(zhuǎn)平臺(tái)與后穩(wěn)定固定平臺(tái)假體在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床療效[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016,16(4):748-750.

[11] 廖紅興,鄒學(xué)農(nóng),黃健,等.個(gè)體化術(shù)前模擬截骨在全膝關(guān)節(jié)置換脛骨平臺(tái)假體選擇中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究,2016,20(4):470-475.

[12] 張生海,鄧文章.失穩(wěn)膝關(guān)節(jié)患者首次實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)技術(shù)和手術(shù)適應(yīng)證[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(12):2049-2052.

[13] 洪煥祥,王玉.保留骨骺聯(lián)合定制性膝關(guān)節(jié)假體在兒童及青少年膝關(guān)節(jié)骨肉瘤中的應(yīng)用[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2015,15(11):32-34.

[14] 李棟,馬煥芝,張偉,等.腫瘤型鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)置換術(shù)后假體相關(guān)并發(fā)癥分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2015,29(8):936-940.

[15] 高自立,孫康,田少奇.同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)表面置換中行髕骨置換修復(fù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(英文)[J].中國(guó)組織工程研究,2015,19(17):2667-2671.

[16] 白云鶴,吳若丹,盧斌,等.保留假體持續(xù)灌洗治療人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重感染的療效觀察[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2015,10(2):116-118.

[17] 李健,彭劍,胡偉文.應(yīng)用膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半月板解剖型和固定半月板解剖型假體手術(shù)治療膝退行性骨關(guān)節(jié)炎的臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(1):23-26,33.

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2017-07-12