于洪濤 蔡虹

從“疫郁”理論探討慢性乙肝四時(shí)的診治

于洪濤 蔡虹

慢性乙型肝炎具有高發(fā)病率，具有傳染性、難治愈，易致肝硬化、肝癌、肝衰竭等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康，中醫(yī)治療慢性乙型肝炎有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)家將慢性乙型肝炎歸屬于“溫病”等范疇，臨床治療多主張從“濕熱”“疫毒”論治，病變涉及“肝脾腎”等臟，通過中醫(yī)辨證分型來論治。因時(shí)治宜是中醫(yī)學(xué)重要學(xué)術(shù)思想，《內(nèi)經(jīng)》十分強(qiáng)調(diào)四時(shí)發(fā)病及用藥的不同?，F(xiàn)擬從《內(nèi)經(jīng)》中四時(shí)變化對(duì)肝病的發(fā)病、治療及用藥等方面分析總結(jié)，并結(jié)合康良石教授“疫郁”理論，探討慢性乙型肝炎不同季節(jié)的發(fā)病特點(diǎn)及診治規(guī)律，目的在于為慢性乙型肝炎患者的防治提供新的思路。

“疫郁”理論；慢性乙型肝炎；四時(shí)

1 四時(shí)與肝病

《素問·臟氣法時(shí)論篇》描述了肝病在四時(shí)的變化規(guī)律：“病在肝，愈于夏；夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春，禁當(dāng)風(fēng)”。認(rèn)為肝屬木，病多發(fā)于春季；夏季屬火，其為肝木所生之氣，至夏而肝病轉(zhuǎn)愈；秋季屬金，金克木，至秋肝病更重；冬季屬水，水生木，至冬肝病趨于平穩(wěn)。《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必溫病，四時(shí)之氣，更傷五臟”認(rèn)為四時(shí)之邪氣，隨著季節(jié)的交替而傷及五臟，并具有一定的規(guī)律。王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖三時(shí)伏氣外感篇》中指出“春溫一證……昔人以冬寒內(nèi)伏，入春發(fā)于少陽(yáng)，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也”，認(rèn)為春溫發(fā)病是因冬季感寒，寒郁化熱，至春季陽(yáng)氣升發(fā)，而見熱??；春五行屬木，五臟應(yīng)肝，故其診治離不開肝臟升發(fā)之性的調(diào)和?？梢娝臅r(shí)變化對(duì)肝病的診治頗有影響，而春季尤為突出。

2 四時(shí)用藥

《素問·四時(shí)刺逆從論篇》云：“四時(shí)五臟，病隨五味所宜也”，詳細(xì)論述五臟病在四時(shí)治法用藥的側(cè)重，《素問·臟氣法時(shí)論篇》提出“肝主春，足厥陰、少陽(yáng)主治……肝苦急，急時(shí)甘以緩之”，認(rèn)為肝應(yīng)四時(shí)之春，其發(fā)病應(yīng)從“足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)”論治，足厥陰肝經(jīng)的經(jīng)氣過于亢盛，則易發(fā)生氣血凝滯不通的陰痹；少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)氣過于亢盛，可發(fā)生筋痹，對(duì)其防治應(yīng)遵從甘緩之法。后世醫(yī)家沿襲四時(shí)分治肝病，葉天士在肝病治療順應(yīng)天時(shí)：春季用藥宜柔潤(rùn)忌辛散，夏季宜益氣救陰以柔肝，秋季宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥，冬季宜補(bǔ)益肝腎之陰[3]。現(xiàn)代醫(yī)家治療肝病時(shí)非常重視因時(shí)施治。關(guān)幼波教授認(rèn)為用藥的寒熱溫涼要適應(yīng)四季的變化，在冬季治療肝硬化腹水患者，黃芪曾用到160 g，以達(dá)“治水先治氣，氣行水自制”[4]?？盗际淌谡J(rèn)為肝氣與春氣相應(yīng)，春季多見肝之病變，肝與酸相通，故補(bǔ)肝多用白芍、五味子等酸味之品[5]。因此，在臨床治療肝病時(shí)應(yīng)注意四時(shí)用藥的不同。

3 “疫郁”理論

“疫郁”理論是康良石教授提出，康老認(rèn)為慢性乙型肝炎屬于“伏邪”發(fā)病。提出疫毒乃全身感染，“伏邪”藏于營(yíng)血之間，以肝臟為主要侵襲器官，而“多氣易郁”為肝病之特點(diǎn)，由瘟疫而發(fā)生之肝病，屬于“因疫而致郁”的疫郁。認(rèn)為肝炎患者的特點(diǎn)是：氣機(jī)郁結(jié)、濕熱蘊(yùn)積里證遷延反復(fù)，經(jīng)化火、熬痰、結(jié)瘀而至肝脾氣虛、肝腎陰虛及肝腎陽(yáng)虛等證[5]。

《素問·臟氣法時(shí)論》指出：“合人形以法四時(shí)五行而治”，按四時(shí)之變及慢性乙型肝炎發(fā)病特點(diǎn)，其總的治療原則不離疏肝行氣，清利濕熱，平肝潛陽(yáng)，滋補(bǔ)肝腎，又按四時(shí)不同各有偏重?！拔迮K有病，則各傳其所勝”，故肝病治療始終都應(yīng)注意固護(hù)脾胃。雖“疫郁”理論中并未論述四時(shí)之氣的發(fā)病因素，但根據(jù)“溫病”的“季節(jié)性”特點(diǎn)，在康老治法中尋找并總結(jié)四時(shí)之氣對(duì)肝病的發(fā)病及治法的影響，擬為臨床提供肝病病因治療上增加新思路。

4 慢性乙型肝炎四時(shí)的診治

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“逆春氣，則少陽(yáng)不生，肝氣內(nèi)變”，有資料表明慢性肝病的復(fù)發(fā)高峰多在春季[6]。肝屬木，主疏泄，慢性乙肝患者為疫邪留肝而致肝失疏泄，氣機(jī)不舒而成郁，氣郁進(jìn)而化火、釀生濕熱積滯，治易疏肝行氣、清熱利濕，同時(shí)可防氣滯化火之功[5]。春季為陽(yáng)氣升發(fā)時(shí)，肝主疏泄，升發(fā)太過，則見易怒、頭痛眩暈、精神恍惚等肝陽(yáng)上亢之征象，治以平肝潛陽(yáng)；而升發(fā)不及，則見陽(yáng)氣不足，氣機(jī)郁滯之胸痛、兩脅肋脹滿，治宜疏肝行氣；《素問·玉機(jī)真臟論》中提到“風(fēng)寒客于人……肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心，出黃”，臨床春季多可見病患突發(fā)黃疸，伴有乏力納差、惡心嘔吐、腹脹等脾虛濕滯，氣機(jī)不暢，濕郁化熱之象，此時(shí)治療應(yīng)清熱利濕治標(biāo)為先，疏肝行氣，健脾化濕為本。

《溫病條辨》提出“夏秋疸病，濕熱氣蒸，外干時(shí)令，內(nèi)蘊(yùn)水谷，必以宣通氣分為要”?？道险J(rèn)為肝之郁一因氣，一因濕。濕熱積滯者治以清熱利濕為主，兼顧疏肝行氣，能達(dá)到肝膽氣液宣通，使邪有出路[4]。而濕郁分寒熱之不同。夏季暑熱致病，王孟英提出：“治暑，須知其挾濕為多焉”。慢性乙肝患者宿感濕熱疫毒之邪，夏季復(fù)感暑熱兼濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)而發(fā)病；“寒傷形，熱傷氣”，逆夏則心氣內(nèi)洞，故臨床可見濕熱中兼有乏力、胸悶、心悸等心氣虧虛之象，治宜清熱利濕，祛暑益氣?！按簜陲L(fēng)，夏生飧泄”，此濕則為中陽(yáng)不足，寒濕為患，治宜溫化。

“秋燥二字，皆從火者，以秋承夏后，火之余焰未息也”，肝陰愈虧而肝火愈熾，是以火熱熬津而結(jié)痰、銷鑠血液而成瘀，促使病情進(jìn)展，對(duì)于濕熱積滯化火及氣機(jī)郁結(jié)化火者，應(yīng)清熱解毒，兼顧養(yǎng)陰生津，以防痰凝血瘀。程方平[7]提出伏邪治法一方面可因勢(shì)利導(dǎo)，爭(zhēng)取邪氣或從外解，或從中焦清泄；另一方面則強(qiáng)調(diào)保津液護(hù)氣陰為第一要義?！柏赎幊６嘌贇狻?，肝為血臟，體陰而用陽(yáng)，喜潤(rùn)惡燥；燥從熱化，肝陰虧虛，虛火內(nèi)耗，故對(duì)于秋季慢性乙肝患者的治療應(yīng)注意滋陰降火。此外，“肝之合筋也，其榮爪也”，“多食辛則筋急爪枯”，故肝病患者以避免過食辛燥，以防耗竭肝陰，而秋季尤甚。

《素問·金匱真言論》云：“北風(fēng)生于冬，病在腎”，康老認(rèn)為慢性乙肝脾腎陽(yáng)虛者為肝氣久郁，精血化源不足，治以溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，同時(shí)肝病陽(yáng)虛亦須佐以酸甘化陰之品，以免過于助火暗耗陰精營(yíng)血[4]?！安鼐?，春不病溫”，春季推陳出新，其陽(yáng)氣的升發(fā)依賴于冬季腎臟的封藏，故冬季慢性乙肝患者應(yīng)注意填精益髓，補(bǔ)益肝腎。雖然在用藥時(shí)應(yīng)“寒無犯寒”，但冬季不宜過于溫補(bǔ)，“腎生髓，髓生肝”，否則真氣發(fā)泄，腎失封藏，而至肝失所養(yǎng)，而至春季見肝升發(fā)不足之病癥[8]。

現(xiàn)結(jié)合康老“疫郁”理論，提出并總結(jié)四時(shí)對(duì)慢性乙型肝炎的發(fā)病及治法的影響，在肝病病因治療上增加新思路。但四時(shí)對(duì)人體的影響包括養(yǎng)生、發(fā)病、治法及用藥，若臨床時(shí)可以將四時(shí)變化參入其中，不僅可指導(dǎo)臨床治療用藥，還可依據(jù)四時(shí)特點(diǎn)調(diào)養(yǎng)，達(dá)到未病先防之目的。

[1] 閏軍堂，劉曉倩，趙宇明，等. 劉渡舟教授論治乙型肝炎“四期、八大關(guān)系”[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，32（10）：2174-2177.

[2] 劉果，王鳳云，唐旭東. 慢性病毒性乙型肝炎“因時(shí)論治”的思考[J]. 中醫(yī)雜志，2012，58（12）：1005-1008.

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[4] 關(guān)幼波. 關(guān)幼波肝病雜病論[M]. 北京：世界圖書出版公司，1994：33.

[5] 康俊杰，康素瓊. 肝臟七病診斷及治療[M]. 廈門：鷺江出版社，1994：53-55.

[6] 趙遠(yuǎn)紅，曹克光. 肝病擇時(shí)用藥體會(huì)---讀《素問·臟氣法時(shí)論》[J]. 天津中醫(yī)藥，2007，24（1）：44-46.

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[8] 李白雪，張傳濤，張莉敏，等. 慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)虛實(shí)辨證的分子生物學(xué)研究概述[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6（11）：871-874.

Discussion on Diagnosis and Treatment of Chronic Hepatitis B From the Theory of “Yiyu”

YU Hongtao CAI Hong Liver Department, Xiamen Traditional Chinese Medicine Hospital, Xiamen Fujian 361009, China

Chronic hepatitis B has a high incidence, with infectious, it is difficult to cure, and easy to cause liver cirrhosis, liver cancer, liver failure and other characteristics, it is serious harm to human health. Traditional Chinese medicine has a unique advantage in the treatment of chronic hepatitis B. Modern physicians believe chronic hepatitis B belongs to the“wenbing” and other areas, clinical treatment advocates treatment from the “shire”“yidu”, lesions involving “l(fā)iver and spleen and kidney” and other organs, through the syndrome differentiation. Acting according to circumstances is an important academic thought of traditional Chinese medicine,《Nei Jing》stressed that the onset of four and different medication. This article intends to analyze the incidence, treatment and drug use of liver disease from the four changes in 《Nei Jing》, combined with Professor Kang Liangshi's theory of “yiyu”to discuss the characteristics and diagnosis and treatment of chronic hepatitis B in different seasons with the theory of the prevention and treatment of chronic hepatitis B patients, and to provide new ideas.

“yiyu” theory; chronic hepatitis B; si shi

R244

A

1674-9316（2017）24-0096-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.048

廈門市中醫(yī)院肝科，福建 廈門 361009

慢性乙型肝炎是我國(guó)常見的一種傳染病，其具有病程較長(zhǎng)、纏綿難愈的特點(diǎn)，同時(shí)也是肝硬化、肝癌等的重要發(fā)病基礎(chǔ)[1]。中醫(yī)藥在調(diào)整免疫、抗纖維化、改善癥狀及提高生存質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢(shì)[2]。享有“南康北關(guān)”盛譽(yù)的康良石教授其將慢性乙型肝炎歸屬于“溫病”范疇，并提出“疫郁”理論指導(dǎo)臨床診治?！凹竟?jié)性”是溫病的特點(diǎn)，但顯少有醫(yī)家因四時(shí)之變化而對(duì)肝病論治區(qū)別對(duì)待。臨床上?？梢姷酵换颊咴诓煌竟?jié)癥狀、舌脈象不同，而同一季節(jié)不同患者可能出現(xiàn)相似癥狀及舌脈象，為何患者有此變化？臨床若僅從其病因出發(fā)，結(jié)合患者稟賦不同辨證論治，是否同一患者治法該始終如一？《素問·四時(shí)刺逆從論》“邪氣者，常隨四時(shí)之氣而入客也”，可見四時(shí)之變，是人體發(fā)病的重要因素?！耙哂簟崩碚撝胁⑽磫为?dú)提出四時(shí)之氣的發(fā)病因素，但可從其治法中尋找到四時(shí)之氣對(duì)肝病的發(fā)病及治法的影響。故本文將四時(shí)之氣作為發(fā)病因素之一，探討慢性乙型肝炎不同季節(jié)的發(fā)病規(guī)律，并結(jié)合康良石教授“疫郁”理論分析不同季節(jié)的治法。