張儀

血透室中心導管相關(guān)性血流感染及護理干預(yù)

張儀

血液透析患者中心導管相關(guān)性血流感染發(fā)生率較高?，F(xiàn)旨在探討發(fā)生導管相關(guān)性血流感染的影響因素及臨床護理對策。主要從置管方式、部位及醫(yī)源性因素、患者自身等方面分析了導致感染發(fā)生的主要危險因素，并指出規(guī)范化操作、加強患者教育、合理消毒劑的選擇及加強血液凈化中心管理等護理干預(yù)的主要方向。減少血管導管相關(guān)性血流感染重在預(yù)防，預(yù)防需從可能造成感染的多方面因素著手，患者、醫(yī)護人員、醫(yī)療環(huán)境等多方面綜合的護理干預(yù)能大幅的減少感染發(fā)生率，延長導管使用壽命，提高患者生活質(zhì)量。

血液透析；導管相關(guān)性血流感染；護理

1 中心靜脈導管相關(guān)性血流感染的危險因素

1.1 置管方式及部位

黃蓉芳[2]等研究指出，長期留置導管的感染率低于臨時導管患者的感染率，這可能與導管質(zhì)地及構(gòu)造相關(guān)。此外因大部分長期管多留置于頸內(nèi)、鎖骨下靜脈，而臨時管多留置于股靜脈，故留置部位也是造成此結(jié)果的一個重要因素。歐陽凌霞[3]等研究表明股靜脈置管較鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈置管感染發(fā)生率高，這可能與皮膚解剖位置及股靜脈置管處易受會陰分泌物等影響相關(guān)。

1.2 醫(yī)源性因素

吳卓媚[4]等通過血液凈化操作標準規(guī)程（SOP 2010 版）及護理質(zhì)量控制標準對醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生操作考核，結(jié)果顯示合格率平均為67%。主要原因為七步洗手法流程不規(guī)范。而同期研究顯示護士上、下機操作合格率僅為78%，這也意味著不規(guī)范的護理操作并不少見，而這也是導管相關(guān)性血流感染發(fā)生的一個重要原因。此外血栓形成也是誘發(fā)導管感染的因素之一。其主要與導管受壓、扭曲相關(guān)，而頻繁的導管操作，也更容易引起血栓形成[5]。

1.3 患者自身因素

1.3.1 體質(zhì)因素 血液透析患者因長期營養(yǎng)物質(zhì)流失，會導致機體免疫力下降及營養(yǎng)不良等情況，而尿毒癥及中心置管的長期微炎癥狀態(tài)，也會進一步延緩導管愈合，引起感染。對于糖尿病腎病透析患者，長期高糖狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成減少，但分解加快，免疫球蛋白、抗體、補體減少，組織修復能力減弱，免疫功能下降，也是引起感染的重要危險因素[6]。

1.3.2 衛(wèi)生習慣 吳卓媚等回顧性研究顯示，血透導管患者手衛(wèi)生不合格率高達91%。長期個人不良的衛(wèi)生習慣，家居護理操作不規(guī)范，如出汗或洗澡后敷料打濕未及時更換，導管口護理不佳等均可能導致導管相關(guān)性感染的發(fā)生。

2 護理干預(yù)

2.1 規(guī)范的護理操作

程樂梅[7]等指出，接受過導管相關(guān)知識及護理培訓的護士進行導管護理，血透導管并發(fā)癥從28.8%下降至3.3%。杜斌[8]等指出，受過專門培訓的護士進行導管護理（更換敷料）感染發(fā)生率減少5～8倍。因此規(guī)范的護理操作是減少導管相關(guān)性血流感染最簡便有效的方法。臨床操作中應(yīng)注意以下幾方面：（1）操作前必須佩戴口罩、帽子，并進行嚴格的手部清潔消毒。（2）定期局部換藥，換敷貼時需嚴格無菌操作，規(guī)范并徹底消毒，保證敷料清潔、干燥。（3）透析過程中盡量較少導管口暴露時間，每次透析結(jié)束后必須更換無菌肝素帽。（4）提高護理人員預(yù)防醫(yī)源性感染的意識，增強無菌觀念。

2.2 加強患者教育

血液透析患者自身衛(wèi)生習慣、體質(zhì)因素等方面是中心導管相關(guān)性血源感染發(fā)生的危險因素之一。因此加強患者教育，增強免疫力，加強個人衛(wèi)生護理也是預(yù)防感染的重要組成部分?？啥ㄆ谂e辦講座或交流活動，加強對患者飲食的管理，指導患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食及多食富含纖維素的食物，糾正不良的飲食習慣。此外需進一步加強對導管相關(guān)知識的宣教，提高患者對導管感染危害性的認識，制定健康教育計劃。穿脫衣物動作不要太大，防止牽拉造成導管松動或拔出。保持敷料清潔干燥，如出現(xiàn)滲血或敷料打濕等情況需及時更換敷料。

2.3 合理的消毒劑選擇

Mimoz[9]等研究顯示，葡萄糖洗必泰消毒液能減少40%中心靜脈導管相關(guān)血流感染（CLABSI）的風險，能有效清除細菌的定植，降低CLABSI的發(fā)病率。張帆[10]等研究表明，與碘伏消毒液相比，采用2%葡萄糖洗必泰消毒液進行導管穿刺部位消毒及導管護理，能有效減少導管血流相關(guān)感染發(fā)生率。譚慶[11]等研究指出葡萄糖氯已定醇與碘伏比較，能有效降低血透患者中心靜脈導管感染的發(fā)生率。2014年美國中心靜脈導管相關(guān)血流感染預(yù)防策略中也推薦葡萄糖洗必泰消毒液作為導管消毒首選消毒劑。但因價格較貴等原因，目前我國臨床使用并不廣泛。但對于患有糖尿病或免疫力極其低下的患者，選用更有效的消毒劑將會是一個較好的選擇。

2.4 加強血液凈化中心管理

血液凈化室需保持室內(nèi)環(huán)境整潔，清潔區(qū)、污染區(qū)嚴格區(qū)分，保持適當?shù)拇查g距。定期進行血透室空氣及透析用水的細菌檢測并進行徹底消毒。醫(yī)護人員及患者入室均需更換鞋服，限制陪伴人員進出。

3 總結(jié)

減少血管導管相關(guān)性血流感染重在預(yù)防，預(yù)防需從可能造成感染的多方面因素著手，患者、醫(yī)護人員、醫(yī)療環(huán)境等多方面綜合護理干預(yù)才能最大幅大的減少感染發(fā)生率，延長導管使用壽命，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 管保章，尹良紅，陳湛華，等. 長期深靜脈置管在血液透析患者中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2008，（9）：1756-1757.

[2] 黃蓉芳，凌娜. 血液透析患者導管感染原因分析與對策[J]. 護理管理雜志，2010，10（9）：683-684.

[3] 歐陽凌霞，陳江華，張萍. 血液透析導管相關(guān)感染[J]. 國外醫(yī)學（移植與血液凈化分冊），2005，3（3）：4-7.

[4] 吳卓媚，劉君，王譽華，等. 降低血液透析患者導管相關(guān)性感染之發(fā)生率[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（61）：15-16，18.

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[10] 張帆，肖友文，王勤. 兩種消毒劑在預(yù)防血液透析導管相關(guān)性血流感染中的效果研究[J]. 中國醫(yī)學裝備，2017，14（7）：52-55.

[11] 譚慶，廖小平，孫煦勇，等. 葡萄糖酸氯已定醇預(yù)防血液透析中心靜脈導管相關(guān)感染的研究[J]. 中國消毒學雜志，2016，33（12）：1160-1161，1164.

Central Catheter Related Bloodstream Infection and Nursing Intervention in Hemodialysis Room

ZHANG Yi Hemodialysis Room, People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou Fujian 350000, China

The incidence of catheter-associated bloodstream infections was higher in hemodialysis patients. This paper aims to explore the influencing factors for catheter-associated bloodstream infections in hemodialysis patients and put forword clinical nursing strategies. This paper mainly analyzes the main risk factors of infections from catheter way、catheter parts、iatrogenic factors、the patient's own factors and so on. It also points out the main direction of nursing intervention such as normalization operation, strengthening patients education, rational disinfectant selection and strengthening blood purification center management.

hemodialysis; catheter-associated bloodstream infections;nursing

R473

A

1674-9316（2017）24-0180-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.094

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院血透室，福建 福州 350000

近年來，由于各種原因無法建立動靜脈內(nèi)瘺或內(nèi)瘺成熟過渡期等原因，中心靜脈置管的患者逐漸增加。導管性相關(guān)性血流感染已成為最常見的并發(fā)癥之一，也成為血液透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第2位死因，病死率為15%～38%[1]。