戴菊紅常蕾盧霞甄燕蒙

213000江蘇省常州市天寧區(qū)茶山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1

213125江蘇省常州市新北區(qū)薛家鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲科2

266000山東省青島市市南區(qū)中山路婦嬰醫(yī)院3

社區(qū)產(chǎn)檢早中孕期胎兒超聲規(guī)范化檢查技巧與應(yīng)用

戴菊紅1常蕾2盧霞3甄燕蒙1

213000江蘇省常州市天寧區(qū)茶山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1

213125江蘇省常州市新北區(qū)薛家鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲科2

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產(chǎn)科超聲檢查為產(chǎn)前常規(guī)檢查項(xiàng)目。本文通過(guò)對(duì)社區(qū)孕婦產(chǎn)檢早中孕期胎兒超聲的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化檢查作綜述，希望能夠提高社區(qū)產(chǎn)前超聲診斷的質(zhì)量，幫助社區(qū)產(chǎn)檢超聲檢查規(guī)范化應(yīng)用。

社區(qū)產(chǎn)檢；早中孕期；胎兒超聲；規(guī)范化

產(chǎn)檢也被稱為圍產(chǎn)保健，其主要是及時(shí)了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況與孕婦身體情況，保障胎兒和母親的健康與安全，將優(yōu)生優(yōu)育的理念貫徹落實(shí)[1]。本文結(jié)合本院2013年11月-2014年11月收治早中孕期社區(qū)胎兒超聲產(chǎn)檢的實(shí)際案例2 999例，對(duì)社區(qū)孕婦產(chǎn)檢早中孕期胎兒超聲規(guī)范化檢查與應(yīng)用進(jìn)行闡述。

早孕期胎兒超聲規(guī)范化檢查與應(yīng)用

妊娠囊：包括妊娠囊數(shù)目、形態(tài)、位置、大小等觀察內(nèi)容。通過(guò)對(duì)子宮、雙附件區(qū)全面掃查，對(duì)妊娠囊數(shù)量、位置等情況進(jìn)行了解，減少宮角妊娠、多胎妊娠、異位妊娠的漏診率[2]。一般在妊娠囊縱切面與橫切面對(duì)妊娠囊內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，妊娠囊平均內(nèi)徑=(最大前后徑+最大左右徑+最大上下徑)/3，而且正常妊娠囊在5～7周時(shí)生長(zhǎng)速度為1mm/d。若孕婦屬于多胎妊娠，則需要了解羊膜性與絨毛膜性。胚胎停止發(fā)育的判定依據(jù)為妊娠囊平均內(nèi)徑在腹部超聲中＞25mm，在陰道超聲中＞20mm，而且囊內(nèi)沒(méi)有卵黃囊與胚胎回聲。針對(duì)腹部超聲妊娠囊平均內(nèi)徑＜25mm的患者，或者陰道超聲＜20mm的患者，應(yīng)在確定囊內(nèi)沒(méi)有卵黃囊、胚胎回聲后的1～2周進(jìn)行復(fù)查。鑒別宮內(nèi)妊娠時(shí)，務(wù)須警惕宮腔積液的雙環(huán)特征，子宮內(nèi)膜呈分離的周邊強(qiáng)回聲，存在宮腔積液無(wú)妊娠囊等情況，此時(shí)需要嚴(yán)格地對(duì)子宮和雙附件區(qū)進(jìn)行掃查。如果檢測(cè)出人絨毛膜促進(jìn)腺激素(HCG)為陽(yáng)性，而妊娠囊沒(méi)有回聲，則有可能是流產(chǎn)、孕周過(guò)小、宮外孕等，必須加強(qiáng)檢查孕婦的宮外，必要時(shí)采取陰道超聲檢查。

頭臀長(zhǎng)及胎心：通過(guò)縱切面、橫切面掃查妊娠囊，記錄胚胎數(shù)目或胎兒數(shù)量；測(cè)量頭臀長(zhǎng)時(shí)采取最大的軸切面測(cè)量，又或者于胎兒正中作矢狀面測(cè)量，一般胎兒屬于自然伸展姿勢(shì)，沒(méi)有過(guò)屈與過(guò)伸[3]。5～7周的胚胎頭臀生長(zhǎng)速度通常1mm/d，因而胚胎長(zhǎng)在腹部、陰道超聲中分別是4mm以下、5mm以下。如果胎心沒(méi)有搏動(dòng)，那么胚胎可能停止發(fā)育。孕6+3周前，一般胎心搏動(dòng)在100次/min以下，但在孕9周時(shí)胎心搏動(dòng)180次/min，然后衰減至孕14周的140次。

子宮與雙附件：觀察內(nèi)容包括宮腔積液、肌層回聲、子宮形態(tài)等。若雙附件存在包塊，則具體測(cè)量其大小，分析其邊界、形狀、血供、囊實(shí)性以及與子宮卵巢的關(guān)系，即明確包塊性質(zhì)[4]。

中孕期胎兒超聲規(guī)范化檢查與應(yīng)用

胎兒情況：中期胎兒超聲需要了解的胎兒情況包括胎兒數(shù)目、胎方位、胎心搏動(dòng)、胎兒的重大畸形等。胎兒系統(tǒng)超聲篩查32～39個(gè)切面中，取丘腦水平橫切面、小腦水平橫切面、四腔心切面、上腹部橫切面、臍帶腹壁插入口橫切面、雙腎橫切面、脊柱矢狀切面、股骨長(zhǎng)軸切面、孕婦宮頸內(nèi)口矢狀切面重點(diǎn)切面，對(duì)顱腦、顏面部、心臟、腹部、肢體進(jìn)行平面連續(xù)掃查，確保胎兒不存在嚴(yán)重致死性畸形缺陷[5]，切面標(biāo)準(zhǔn)及檢查操作規(guī)范化，提高檢查質(zhì)量及畸形檢出率。不同孕周，胎心率不同，通常情況下胎兒心率為120～160次/min，而心律不齊的胎兒心率在160次/min以上，或在120次/min以下，需要給予隨訪觀察并進(jìn)一步檢查。

胎盤：觀察內(nèi)容包括胎盤位置、宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系、成熟度、臍帶胎盤入口、胎盤厚度測(cè)量等。比如在測(cè)量胎盤厚度時(shí)，需要將胎盤母體面至胎兒面的垂直距離測(cè)算出來(lái)，在觀察胎盤時(shí)，無(wú)論宮頸內(nèi)口的矢狀切面內(nèi)容，還是臍帶胎盤的入口切面內(nèi)容，或是胎盤厚度的測(cè)量切面內(nèi)容，都對(duì)觀察結(jié)果有影響。此外，胎盤早剝?cè)谂R床中的檢出率較低，僅2%～50%。

臍帶：觀察內(nèi)容包括臍帶胎盤入口、胎兒腹壁入口、臍帶血管數(shù)量、臍動(dòng)脈血流頻譜等。在觀察過(guò)程中，臍帶腹壁入口切面、臍帶胎盤入口切面、臍動(dòng)脈水平膀胱橫切面都是重要的觀察內(nèi)容，對(duì)觀察結(jié)果有較大的影響。

羊水量：觀察內(nèi)容包括羊水指數(shù)測(cè)量、羊水池深度測(cè)量等。其中，羊水指數(shù)測(cè)量主要指將母體臍作為中心，從而將腹部分4個(gè)象限，對(duì)各象限的羊水池深度進(jìn)行測(cè)量，并得出羊水指數(shù)；羊水池深度測(cè)量主要指超聲探頭通過(guò)垂直水平面的形式對(duì)羊水池的最大深度進(jìn)行測(cè)量。羊水量過(guò)多或過(guò)少與胎兒結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，尤其是泌尿系統(tǒng)畸形，其圍生的病死率和發(fā)病率明顯高于羊水正常者。

子宮及雙附件：中期胎兒超聲時(shí)，需要觀察宮頸管、子宮壁、宮頸內(nèi)口以及雙附件區(qū)。如果腹部超聲不能清晰顯示宮頸矢狀面影像，那么就需要采用陰道超聲，但宮頸機(jī)能不全、陰道炎、陰道活動(dòng)性出血患者不宜用此法。

社區(qū)孕婦產(chǎn)檢早中孕期胎兒超聲的注意事項(xiàng)

我院2 999例早中孕期胎兒超聲產(chǎn)檢中，檢出無(wú)腦兒1例，露腦畸形1例，死胎3例，胎盤異常5例，心率明顯過(guò)快2例，心動(dòng)過(guò)緩1例，雙腎積水1例，羊水過(guò)少4例，單臍動(dòng)脈1例，胚胎停止發(fā)育10例(未見(jiàn)心芽搏動(dòng))，宮外妊娠2例，所有孕婦胎兒都有產(chǎn)前、產(chǎn)后的動(dòng)態(tài)追蹤保健隨訪。在為社區(qū)孕婦產(chǎn)檢胎兒超聲檢查中，需要注意以下事項(xiàng)：①不能完全檢出畸形胎兒：胎兒超聲在系統(tǒng)性篩查胎兒解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，并不能將全部的胎兒畸形診斷出來(lái)，以文獻(xiàn)早中孕期胎兒超聲檢查情況為例[6]，報(bào)道中無(wú)腦兒檢出率為86%以上，嚴(yán)重腦膨出檢出率為76%以上，開(kāi)放性脊柱裂檢出率62%～94%，嚴(yán)重胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻檢出率61%～85%，胎兒唇腭裂檢出率26.7%～92.4%，單純腭裂檢出率0%～1.5%，膈疝檢出率59.3%～62.1%，消化道畸形檢出率23.7%～86.9%，胎兒肢體畸形檢出率22.7%～85.9%。②注意潛在影響因素：常見(jiàn)的潛在因素有孕婦腹壁脂肪較厚引起回聲衰減或圖像質(zhì)量不清晰，胎兒體位對(duì)觀察效果的影響(如正枕前位很難觀察胎兒的顏面部)，胎兒活動(dòng)較頻繁、羊水過(guò)多難以得到標(biāo)準(zhǔn)切面，羊水太少對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)的顯示造成影響。

胎兒超聲是孕檢當(dāng)中必不可少的步驟，它能夠準(zhǔn)確診斷出子宮畸形、葡萄胎、早孕期出血原因、胎兒或胚胎存活與否、孕婦盆腔包塊、宮外孕、多胎妊娠等情況，可以幫助臨床醫(yī)生了解孕婦的胎盤、羊水量、胎兒及子宮、雙附件區(qū)情況。早中孕期胎兒超聲規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化已成社區(qū)產(chǎn)檢的必然趨勢(shì)。按照連續(xù)順序追蹤掃查，胎兒的解剖結(jié)構(gòu)可較早、較全面地通過(guò)超聲顯示，使胎兒畸形的診斷孕周得以提前，更使一部分嚴(yán)重畸形胎兒的引產(chǎn)孕周得以提前，減少了非早中孕期產(chǎn)婦引產(chǎn)對(duì)身體的損傷，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

綜上所述，早中孕期規(guī)范化超聲篩查是胎兒嚴(yán)重畸形篩查的重要方式，更是有效提高胎兒超聲診斷質(zhì)量的有效方法，對(duì)社會(huì)及臨床具有舉足輕重的意義。

[1]李勝利,文華軒.產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范化應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,(9):818-822.

[2]高靜,勵(lì)銀環(huán),王萬(wàn)里,等.孕11～14周超聲篩查診斷胎兒畸形的技術(shù)研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2015,(10):99-101.

[3]劉百靈,王遠(yuǎn)流,蔣建穗,等.孕期超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形和軟指標(biāo)異常的臨床意義探討[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2015,(11):98-100.

[4]游嵐嵐,查曉霞,唐國(guó)珍.孕11～13(+6)周超聲篩查胎兒異常的臨床價(jià)值[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,(5):571-574.

[5]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì).產(chǎn)前超聲檢查指南[S].2012.

[6]林洋洋,曾秀梅,王坤,等.早孕期篩查胎兒神經(jīng)管畸形的臨床價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2016,(14):2343-2346.

The technique and application of the ultrasonic examination of the fetus during the early and middle pregnancy in the community

Dai Juhong1,Chang Lei2,Lu Xia3,Zhen Yanmeng1
The Community Health Service Center of Chasan Street,Tianning District,Changzhou City of Jiangsu Province 2130001
Department of Ultrasound,Xuejia Town Health Hospital of Xinbei District,Changzhou City of Jiangsu Province 2131252
Maternity and Infant Hospital of Zhongshan Road,Shinan District,Qingdao City of Shandong Province2660003

Obstetric ultrasound examination is a routine prenatal examination.In this paper,a review of the standardization of prenatal ultrasound in the community of women during the early and middle pregnancy was made,hoping to improve the quality of community prenatal ultrasound diagnosis,to help the community to produce the standardized application of ultrasonic inspection.

Community production;Early and middle pregnancy;Fetal ultrasound;Standardization

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.67