王淑蓮 曾國(guó)祥(通訊作者)

431600漢川市人民醫(yī)院普外科

PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及處理對(duì)策

王淑蓮 曾國(guó)祥(通訊作者)

431600漢川市人民醫(yī)院普外科

PICC患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素有很多，外源性細(xì)菌感染是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要原因，因此嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)置管后的維護(hù)，是減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵。

PICC；導(dǎo)管相關(guān)性感染；臨床處理

本次研究旨在分析經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，并探討如何制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

收治行PICC患者120例，男92例，女28例，年齡28～85歲，平均(57.5±2.6)歲。

材料：采用具有三向瓣膜的安全型外周中心靜脈導(dǎo)管(4Fr，巴德公司，美國(guó))，固定材料為無(wú)菌貼膜，正壓接頭(10cm×12cm，3M公司)。

結(jié)果：本次研究120例患者中，78例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性局部感染，發(fā)生率65%；1例患者發(fā)生導(dǎo)管性血行感染，發(fā)生率0.83%，給予拔出導(dǎo)管及抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生感染患者41例(34.2%)。

臨床癥狀

導(dǎo)管相關(guān)性感染：導(dǎo)管相關(guān)性感染患者78例，臨床表現(xiàn)穿刺部位發(fā)紅者46例，且發(fā)紅部位直徑＜2mm，臨床表現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫者32例，其中3例合并有局部皮膚溫度升高，1例合并有皮膚破潰滲液。

導(dǎo)管相關(guān)性血行感染：發(fā)生導(dǎo)管性血行感染患者1例，臨床表現(xiàn)原因不明的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血常規(guī)伴有或不伴有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，細(xì)菌培養(yǎng)血液和導(dǎo)管尖端可培養(yǎng)出同一種細(xì)菌，同時(shí)伴有局部和全身中毒癥狀。

靜脈炎：PICC置管后可發(fā)生靜脈炎，其是一種無(wú)菌性炎性反應(yīng)，臨床上多見(jiàn)于機(jī)械性靜脈炎，發(fā)生于置管后1周內(nèi)。PICC后一旦發(fā)生靜脈炎，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，可發(fā)展為局部皮膚組織紅腫熱痛，甚至導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生壞死。馮月珍等研究表明，穿刺次數(shù)越多，靜脈炎的發(fā)生率就越高，而對(duì)惡性腫瘤患者而言，其發(fā)生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)性是普通人群的7倍[1]。PICC相關(guān)血栓性靜脈炎發(fā)生的時(shí)間平均15 d。

相關(guān)危險(xiǎn)因素

穿刺技術(shù)不熟練，無(wú)菌操作不嚴(yán)格：在諸多相關(guān)危險(xiǎn)因素中，影響最大的是穿刺技術(shù)，不熟練的穿刺技術(shù)會(huì)導(dǎo)致穿刺次數(shù)增多，加上粗暴送管也會(huì)引起血管內(nèi)膜的損傷，從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，不嚴(yán)格的無(wú)菌操作是PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)性感染的直接危險(xiǎn)因素。

導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的感染：住院期間醫(yī)護(hù)人員的維護(hù)不當(dāng)包括：換藥時(shí)肝素帽和正壓接頭被污染，細(xì)菌進(jìn)入接頭內(nèi)面和末端；沖管不徹底導(dǎo)致細(xì)菌殘留；導(dǎo)管固定不牢而引起導(dǎo)管隨著肢體活動(dòng)而移動(dòng)，導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷；揭膜時(shí)使用暴力等也會(huì)引起損傷而增加導(dǎo)管相關(guān)性局部感染。患者回家?guī)Ч芷陂g自身的維護(hù)不當(dāng)也是導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要因素，包括自身?yè)Q藥不當(dāng)、無(wú)菌觀念不強(qiáng)、沐浴或日常生活中不小心造成穿刺點(diǎn)進(jìn)水污染、抱有僥幸心理未及時(shí)換藥。

輸入的藥液輸入前已經(jīng)受污染：如果不慎將配制過(guò)程中已經(jīng)受污染的藥液經(jīng)PICC導(dǎo)管輸入，細(xì)菌就會(huì)直接進(jìn)入血液，或者停留在導(dǎo)管內(nèi)繁殖，而輸入的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，因?yàn)榧?xì)菌可以大量繁殖，且不會(huì)被機(jī)體免疫系統(tǒng)完全清除，從而引起導(dǎo)管相關(guān)性血行感染。特別是長(zhǎng)期反復(fù)使用胃腸激素、高營(yíng)養(yǎng)液、化療藥物等的患者，由于這些藥物反復(fù)應(yīng)用可引起管腔堵塞，還可刺激血管壁形成血栓性靜脈炎，更容易出現(xiàn)細(xì)菌感染。

其他因素：患者的年齡大小、免疫力高低、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好壞及原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度等都可能是引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的相關(guān)因素。

處理對(duì)策

做好正確的PICC維護(hù)：①局部換藥時(shí)皮膚消毒劑宜選擇1%～2%碘酊，護(hù)士應(yīng)先妥善固定中心靜脈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑落、移位或破損，再用10mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，脈沖式?jīng)_管可以沖掉導(dǎo)管壁的殘留物、沉淀物和纖維蛋白等。②敷貼種類及大?。悍筚N種類建議使用消毒的透明或半透明敷貼，或者消毒的紗布，如果穿刺點(diǎn)有出血、滲液等，建議使用消毒紗布。③敷貼的更換頻率：消毒紗布可48 h更換1次，透明及半透明敷貼每7 d更換1次，如果敷料有污染、被浸濕、松動(dòng)等情況應(yīng)及時(shí)更換。新置入的PICC第1次更換敷料應(yīng)在插管后24 h。

盡量避免機(jī)械性靜脈炎：根據(jù)血管條件選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)及穿刺方法是預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)菌手套上的滑石粉及PICC導(dǎo)管內(nèi)外壁殘留顆粒均可導(dǎo)致靜脈炎，因此置管前必須用生理鹽水徹底沖洗手套及導(dǎo)管內(nèi)外壁，避免殘留異物。建議置管穿刺點(diǎn)選擇在上臂中下段，其一是可避開(kāi)關(guān)節(jié)，避免了由于關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致的導(dǎo)管滑動(dòng)；其二是由于該部位較平整，方便牢固固定，減少導(dǎo)管活動(dòng)導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。根據(jù)我院的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，置管后用50%硫酸鎂局部濕熱敷或喜遼妥軟膏外涂對(duì)防止靜脈炎的發(fā)生有所幫助。

預(yù)防穿刺處感染：正確規(guī)范的皮膚消毒，更換敷料和沖洗導(dǎo)管時(shí)嚴(yán)格的無(wú)菌操作是避免穿刺處感染的重要措施。若護(hù)理過(guò)程中導(dǎo)管不小心被帶出體外，注意禁止將帶出體外的部分導(dǎo)管再送回血管內(nèi)，避免帶出體外的導(dǎo)管污染所致的感染。穿刺前認(rèn)真進(jìn)行“七步法”衛(wèi)生洗手，選擇合理的透明貼膜，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，這樣才能保證更換貼膜后貼膜下的導(dǎo)管處于無(wú)菌狀態(tài)，這些均是預(yù)防穿刺處感染的有效措施[2]。

當(dāng)懷疑患者出現(xiàn)感染時(shí)，護(hù)士應(yīng)有能力評(píng)估與區(qū)分是否為導(dǎo)管相關(guān)的感染還是輸液反應(yīng)，并能提出正確的處理措施?？剖颐磕暌謱哟螌?duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，成立PICC操作與護(hù)理小組，規(guī)范操作流程，強(qiáng)化新上崗人員的培訓(xùn)。

討論

PICC避免了頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，且導(dǎo)管固定方便不易脫出，液體流速恒定且不受患者體位影響，避免化療藥物外滲造成的組織損傷，保留時(shí)間長(zhǎng)且操作簡(jiǎn)單，可由護(hù)士床旁置管。但也可能因維護(hù)方面的原因引起靜脈炎、感染、血栓形成、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管漂移或?qū)Ч苊摮霾l(fā)癥等[3]。置管容易，維護(hù)卻是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，因此我們?nèi)粘Ｗo(hù)理指導(dǎo)要告訴患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，洗澡時(shí)注意傷口的保護(hù)，一旦被水浸濕，要及時(shí)更換敷料，若有異常要及時(shí)告知醫(yī)生或護(hù)士，讓專業(yè)人士處理。PICC導(dǎo)管感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，導(dǎo)致感染率增加的因素有未注意手衛(wèi)生，緊急置入時(shí)未嚴(yán)格無(wú)菌操作，疾病的嚴(yán)重程度和導(dǎo)管類型，不熟練的人員進(jìn)行置管和護(hù)理等。

PICC置管后相關(guān)性感染的控制措施：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立導(dǎo)管護(hù)理小組；②分層次培訓(xùn)考核相關(guān)技術(shù)人員；③規(guī)范操作流程，強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任心；④應(yīng)用PDCA循環(huán)，加強(qiáng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。組織專門的PICC管理小組，對(duì)留置PICC的患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性PICC管理，可大大降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

進(jìn)行PICC置管和維護(hù)必須由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，具備一定的知識(shí)和技能的專門人員按照無(wú)菌原則和制定的程序規(guī)范實(shí)施，以降低置管后相關(guān)性導(dǎo)管感染的發(fā)生率。

[1]馮月珍,張玉松,趙敏艷,等.腫瘤患者中心靜脈置管相關(guān)感染因素與護(hù)理管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(5):1181-1182.

[2]李娟,單守勤,牟翔.PICC導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及護(hù)理對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(9):127-129.

[3]王春玲,閆秀恒.腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2016,32(7):157-159.

[4]王巍,郭瓊萍.導(dǎo)管維護(hù)模式在PICC置管感染患者護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理,2016,2(4):113-114.

Risk factors and treatment measures of catheter-related infection after PICC catheter placement

Wang Shulian,Zeng Guoxiang(Corresponding author)
Department of General Surgery,the People's Hospital of Hanchuan City 431600

In patients with PICC,there were many factors associated with catheter-related infection,and exogenous bacterial infection was the main cause of catheter-related infection.Strict aseptic operation,strengthening the professional training of nursing staff and strengthening the maintenance after catheter placement were the keys to reduce catheter-related infection.

PICC;Catheter-related infection;Clinical treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.80