■ 宮芳芳 孫喜琢 林錦春 曾舒怡 黃永平

加大家庭醫(yī)生簽約工作力度助推分級診療制度落地

■ 宮芳芳①孫喜琢①林錦春①曾舒怡①黃永平①

家庭醫(yī)生 全科醫(yī)生 簽約服務 分級診療

國外實踐已經(jīng)證明，家庭醫(yī)生簽約服務制度對于引導社區(qū)衛(wèi)生服務利用、優(yōu)化就診流程、落實分級診療有積極影響。近年，國內(nèi)大力推進家庭醫(yī)生簽約工作，各省市不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務體系，積極探索和完善家庭醫(yī)生團隊服務制度，取得了階段性成果，但也出現(xiàn)了一些問題。本研究從組建家庭醫(yī)生服務團隊、家庭醫(yī)生簽約服務管理、豐富家庭醫(yī)生服務內(nèi)容、健全家庭醫(yī)生服務信息支撐平臺、建立家庭醫(yī)生簽約服務激勵機制等方面詳細介紹和總結(jié)了羅湖區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務工作，并在此基礎上提出發(fā)展建議。

1 背景

家庭醫(yī)生制度是歐美國家普遍采用的一種有效的健康管理模式，通過對社區(qū)居民全生命周期的全程跟蹤，促進健康生活方式的形成，引導合理就醫(yī)，并控制醫(yī)療費用支出[1]。英國早在1977年就提出“保障家庭醫(yī)療保健服務才是提升國家公共健康的關鍵”[2]。近年來，我國開始重視全科醫(yī)生制度建設：2011年7月，國務院出臺《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，明確指出建立全科醫(yī)生制度對保障和改善城鄉(xiāng)居民健康、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平、促進醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉(zhuǎn)變具有重要意義；2016年，多部門聯(lián)合出臺《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見》，指出各地要加快推進家庭醫(yī)生簽約服務，明確簽約服務主體、優(yōu)化簽約服務內(nèi)涵、健全簽約服務收費機制、建立簽約服務激勵機制、加強簽約服務績效考核、強化簽約服務技術支持等；2017年出臺了《關于做實做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》，明確要求2017年簽約服務人群簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群達到60%以上。這些政策為家庭醫(yī)生簽約服務工作的推進提供了有力的政策保障，部分地區(qū)紛紛開始實行家庭醫(yī)生簽約制度，但該項制度建設尚處于探索階段，存在著家庭醫(yī)生團隊建設滯后、簽約率不高、簽約意愿低、服務內(nèi)容單一、簽約后服務不到位、“簽而不約”等問題。羅湖區(qū)明確了改革的重點是做實做強社區(qū)健康服務中心（簡稱“社康中心”，即社區(qū)衛(wèi)生服務中心），抓手是落實家庭醫(yī)生簽約服務。本文詳細介紹了羅湖區(qū)在家庭醫(yī)生團隊組建、拓展服務內(nèi)容等方面的具體做法，為推進和完善我國當前家庭醫(yī)生簽約制度提供參考。

2 具體措施

2.1 組建家庭醫(yī)生服務團隊

2.1.1 家庭醫(yī)生服務團隊構(gòu)成。家庭醫(yī)生簽約服務依托家庭醫(yī)生團隊實現(xiàn)，團隊的水平關系到基層醫(yī)療機構(gòu)的整體服務能力。羅湖醫(yī)院集團所屬的每個社康中心可組建2個及以上家庭醫(yī)生團隊，每個家庭醫(yī)生服務團隊至少由1名在社康中心注冊的全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生）和1名護理骨干組成，根據(jù)居民健康需求、簽約服務內(nèi)容和社康中心人才儲備狀況，可增加公共衛(wèi)生人員、?？漆t(yī)生、臨床藥師、健康管理師、健康促進員、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、外國高級顧問等技術人員。家庭醫(yī)生團隊由區(qū)衛(wèi)生計生局認定，并向社會公示。截至2016年底，醫(yī)院集團已組建195個家庭醫(yī)生團隊。家庭醫(yī)生既是居民健康的守門人，也是合理使用醫(yī)療費用的守門人[3]，所以家庭醫(yī)生團隊的第一責任人為專業(yè)水平較高、具有良好溝通協(xié)調(diào)和管理能力的全科醫(yī)生，負責家庭醫(yī)生團隊的任務分配、領導團隊按契約內(nèi)容提供服務、服務質(zhì)量管理和考核等工作。團隊成員按照《廣東省全科團隊模式下城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生服務試點團隊職責分工指南（試點）》各司其職、分工協(xié)作。

2.1.2 創(chuàng)新與亮點。羅湖區(qū)面積78.36平方公里，下轄10個街道辦事處、83個社區(qū)工作站、115個社區(qū)居委會。目前，轄區(qū)總?cè)丝?50.44萬，常住人口126.97萬，其中戶籍人口60.54萬，老年人、慢性病及重性精神病患者等重點人群45.13萬，醫(yī)療保健服務需求量大。但是，與國內(nèi)其他地區(qū)相同，羅湖區(qū)同樣面臨著全科醫(yī)生資源有限的難題。截至2016年底，轄區(qū)全科醫(yī)生僅有277人。根據(jù)國外已有實踐證明，每萬名居民至少應配備2～3名家庭醫(yī)生才能滿足人們對基層衛(wèi)生保健的需求[1]。由此可見，羅湖區(qū)家庭醫(yī)生缺口較大，僅僅依靠現(xiàn)有全科醫(yī)生不可能完全承擔起家庭醫(yī)生簽約工作以及后續(xù)服務。為破解上述問題，羅湖醫(yī)院集團除加大家庭醫(yī)生的招聘和培養(yǎng)力度之外，還創(chuàng)新性提出了“居民健康促進員”的概念（簡稱“健促員”）。居民健康促進員指以提升居民健康水平為目標，經(jīng)過專業(yè)的健康理念、健康技能培訓和考核，依托社區(qū)健康服務中心和家庭醫(yī)生服務團隊，組織和協(xié)助開展健康管理和健康促進服務的街道計生專干和網(wǎng)格管理員。健促員是社康醫(yī)生與社區(qū)居民的密切聯(lián)絡人，打通了居民與社康醫(yī)生“最后一公里”的服務。健促員的工作職責：（1）機構(gòu)、社區(qū)、家庭、個人與健康服務提供的聯(lián)絡者；（2）開展健康衛(wèi)生狀況社會調(diào)查；（3）協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務人員開展健康教育、健康促進、公共衛(wèi)生宣傳活動，進行健康知識普及咨詢；（4）協(xié)助醫(yī)務人員或醫(yī)務社工，加強醫(yī)患溝通與聯(lián)系；（5）協(xié)助公共衛(wèi)生和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)開展病媒生物預防控制、環(huán)境衛(wèi)生治理、控制吸煙、食品安全監(jiān)督活動；（6）協(xié)助政府完善各項衛(wèi)生制度，落實公共衛(wèi)生項目，改善公眾健康等[4]。羅湖區(qū)現(xiàn)有網(wǎng)格員1135人、計生專干166人。這些人經(jīng)過專業(yè)培訓成為健促員后加入家庭醫(yī)生團隊，不僅有效彌補了家庭醫(yī)生不足的現(xiàn)狀，而且拉近了居民與醫(yī)務人員和家庭醫(yī)生團隊的距離，使家庭醫(yī)生制度的推進更加順暢。

2.2 家庭醫(yī)生簽約服務管理

家庭醫(yī)生簽約服務以居民自愿為原則，以家庭醫(yī)生團隊提供契約式服務為主要形式。居民與家庭醫(yī)生服務團隊簽訂《深圳市羅湖區(qū)社區(qū)家庭醫(yī)生服務協(xié)議》，詳細規(guī)定了服務的內(nèi)容、方式、期限等雙方的權利義務，以此建立相對穩(wěn)定的服務關系。每個居民同期只能選擇與1個家庭醫(yī)生服務團隊簽約，簽約周期原則上為1年。

2.3 豐富家庭醫(yī)生服務內(nèi)容

2.3.1 服務內(nèi)容。家庭醫(yī)生團隊為簽約居民提供基本服務包和個性化服務包服務?；痉瞻ǔＲ姴『投喟l(fā)病診療服務、建立居民健康檔案、普及居民健康教育、預防接種、兒童保健、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公衛(wèi)事件服務以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等服務。個性服務包包括免費體檢（7大項目），限號名中醫(yī)館國醫(yī)大師服務，優(yōu)先掛號、預約和轉(zhuǎn)診服務（可協(xié)助轉(zhuǎn)診國家、省、市專家），24小時家庭醫(yī)生熱線服務，每年6次個性化健康教育

服務，免費安裝防跌倒設施（60歲以上老人），免費接種流感、肺炎疫苗（重點人群），免費天灸、三九貼服務，社區(qū)臨床藥師專業(yè)用藥咨詢與指導，每戶贈送《家庭急救手冊》、控油壺、限鹽勺，享受慢性病長處方，社區(qū)康復，上門訪視，優(yōu)先建立家庭病床服務，優(yōu)先安排腫瘤、基因檢測服務，優(yōu)先安排醫(yī)養(yǎng)融合服務等。

2.3.2 創(chuàng)新與亮點。《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究報告》顯示，如今慢性病已經(jīng)占到了中國77%的健康生命年損失和85%的死亡誘因，中風、缺失性心臟病、慢性阻塞性肺炎是過早死亡的3大原因，糖尿病、肌肉骨骼障礙和抑郁癥是失能的主要原因，完善慢病管理迫在眉睫。實踐證明，改進初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)是防控慢性病的重要戰(zhàn)略，家庭醫(yī)生服務是做好慢病管理的有效模式。為此，羅湖醫(yī)院集團創(chuàng)新性提出“慢病管理首席專家”理念，旨在通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的專業(yè)性和權威性，提高患者的依從性，提升區(qū)域慢病管理水平和效果。慢病管理首席專家是指熱愛基層醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，具有正高職稱，擁有在臨床一線15年及以上的工作經(jīng)驗，擔任本專業(yè)學科帶頭人，通過審核后，承擔指導和帶領轄區(qū)全科醫(yī)生在其?？萍膊》矫娴纳鐓^(qū)管理，以及學科發(fā)展規(guī)劃等職責的專家。首席專家工作職責：承擔引領學科發(fā)展、人才隊伍建設等職責；任期內(nèi)培養(yǎng)不少于2名本專業(yè)的優(yōu)秀青年創(chuàng)新人才；承擔市屬醫(yī)院層面上本專業(yè)的學科規(guī)劃；承擔主持重大醫(yī)療救治、疑難疾病會診、患者外出轉(zhuǎn)診審簽、臨床技術幫扶等工作職責。目前，醫(yī)院集團已設置了高血壓、糖尿病、精神病和社區(qū)藥師首席專家，廣受居民歡迎。

2.4 健全家庭醫(yī)生服務信息支撐平臺

2.4.1 創(chuàng)新多元化家庭醫(yī)生簽約形式。經(jīng)過近2年探索，羅湖醫(yī)院集團設計總結(jié)出多種簽約形式，共計5種工具、17個場景、37種簽約形式，覆蓋門診、住院、體檢、社康、保健辦、社區(qū)及特定的公共場所等。通過信息化手段精簡了簽約流程，增加了簽約方式，有效提升了簽約人數(shù)。截至2016年底，羅湖區(qū)共有45.98萬人簽約家庭醫(yī)生服務。家庭醫(yī)生簽約5大工具：（1）PAD端，住院護士可在PAD端完成對住院患者的簽約；（2）自助設備，在規(guī)模較大的社康中心、企業(yè)、公共場所投放自助簽約機；（3）PC端嵌入，門診醫(yī)生可在門診工作站簽約門診患者；（4）App端，醫(yī)生或護士均可在健康羅湖App端簽約患者，同時，居民可通過App將簽約的醫(yī)生分享到朋友圈或者推薦給好友進行簽約操作；（5）二維碼，通過掃描簽約二維碼進行簽約操作，一般在海報、易拉架等宣傳資料上都放置了簽約二維碼。

2.4.2 信息化手段完善居民端服務。羅湖醫(yī)院集團始終堅持建立以居民健康管理為核心的信息支持系統(tǒng)，不斷豐富和完善居民端服務。一是，建立覆蓋全生命周期的健康檔案，整合15年內(nèi)在集團內(nèi)發(fā)生的所有診斷、治療和其他健康相關信息，通過健康羅湖App，居民和家庭醫(yī)生可隨時查看這些信息。其中，兒童健康檔案管理還將納入出生醫(yī)學證明、兒童計劃免疫和口腔健康檢查等信息。二是，通過App打通社康中心與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，暢通居民享受社康中心和醫(yī)院接續(xù)性服務的通道，轉(zhuǎn)診一步到位：上轉(zhuǎn)時，住院直接轉(zhuǎn)到床位，門診直接轉(zhuǎn)到醫(yī)生；下轉(zhuǎn)時，直接轉(zhuǎn)到家庭醫(yī)生，有效提升患者對分級診療的體驗。同時，通過信息化實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的精細化管理，轉(zhuǎn)診時，醫(yī)生除即時獲取轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診信息外，還可以獲取轉(zhuǎn)診患者住院醫(yī)囑、電子病歷、檢驗檢查報告等診療信息，確保醫(yī)療服務的準確性和安全性。三是，診療信息隨時查閱。門診患者通過App可隨時查詢費用清單、檢驗檢查報告、門診電子病歷等信息；住院患者通過App可隨時查詢每日清單、檢查報告、押金服務、醫(yī)囑信息、電子病歷等信息。

2.5 建立家庭醫(yī)生簽約服務激勵機制

2016年，羅湖醫(yī)院集團出臺《關于進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務的通知》，指出“對每簽約1名符合條件家庭醫(yī)生服務對象，并且信息完善，每名獎勵10元；?？漆t(yī)生參加家庭醫(yī)生團隊管理服務對象的，其管理服務對象節(jié)省醫(yī)保費用的30%獎勵家庭醫(yī)生管理團隊，具體由家庭醫(yī)生團隊隊長進行二次分配”。

3 階段性成效

一是，家庭醫(yī)生團隊不斷壯大。截至2016年底，全區(qū)48所社康中心工作人員從714人增加至886人，增長24.1%；其中，家庭醫(yī)師從186人增加至277人，增長48.9%，每萬人口家庭醫(yī)生配置達到2.18名；護士從219人增加至314人，增長43.4%；共組建195個家庭醫(yī)生團隊。二是，家庭醫(yī)生簽約服務量顯著上升。家庭醫(yī)生簽約服務對象由8.8萬人增加至45.98萬人，其中，參保居民33.10萬人，轄區(qū)常住人口簽約率達到47.4%。三是，社康中心服務水平提升，服務量顯著增長。轄區(qū)48所社康中心診療量295.8萬人次，較2015年同比增長30.6%（深圳市社康中心同比增長3.4%），其中，集團院辦院管社康中心診療量同比增長94.6%。四是，居民就醫(yī)觀念轉(zhuǎn)變，滿意度提升。轄區(qū)基本醫(yī)保參保人在集團社康中心的診療量占比由51.47%上升至60.3%，在集團醫(yī)院的診療量占比由48.53%下降至39.7%，分級診療初見成效；2016年，羅湖區(qū)社康中心服務居民滿意度評分85.66分，繼續(xù)保持全市第一，東門街道社區(qū)健康服務中心獲“深圳市優(yōu)秀社區(qū)健康服務中心”稱號。

4 關于推進家庭醫(yī)生簽約服務工作的建議

家庭醫(yī)生簽約服務制度是一整套法律、法規(guī)、配套制度的集合，不能一蹴而就。下一階段，我國應從完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系、規(guī)范全科醫(yī)生準入機制、開展全科醫(yī)學教育、提升團隊整體素質(zhì)、豐富簽約服務和內(nèi)容、完善政府補償機制、增加基層投入、加強基層信息化建設、做好組織宣傳工作等多方面入手，全面改善家庭醫(yī)生簽約服務工作的政策環(huán)境和發(fā)展環(huán)境，為家庭醫(yī)生制度落地保駕護航。尤其要注意的是，在信息化建設方面，要始終堅持以居民健康為核心，打破部門機構(gòu)的行政界限（人社、民政、公安、公衛(wèi)、計生等），實現(xiàn)互聯(lián)互通，讓大數(shù)據(jù)為居民健康服務。在政府補償機制改革方面，應拉高基層醫(yī)療機構(gòu)的補貼標準，通過這種差異化補貼標準明確政府強化基層建設的政策性引導。在組織宣傳方面，既要做好簽約服務內(nèi)容的宣傳，提高老百姓的知曉率、認可率和簽約率，也要多方面做好家庭醫(yī)生的宣傳工作，提高家庭醫(yī)生社會地位。

[1] 王妮妮,顧亞明,柳利紅,等.浙江省家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀及對策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2015(3):15-17.

[2] 曹薇薇.英國家庭醫(yī)生簽約制度及其啟示[J].醫(yī)學與法學,2017,9(1):19-25.

[3] 劉榮,孫瑛,金嵐,等.上海市龍柏社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務狀況及影響因素分析[J].護理研究,2014,28(12):4460-4461.

[4] 宮芳芳,孫喜琢,林錦春,等.加強居民健康促進，彰顯公立醫(yī)院公益性[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(6):13-14.

Promoting family doctors system and helping the implementation of hierarchical medical syst

/GONG Fangfang, SUN Xizhuo, LIN Jinchun, ZENG Shuyi, HUANG Yongping

family doctor, general practitioner, contracted, hierarchical medical system

Foreign practice has proved that the family doctor's contract service system has a positive e ff ect on guiding the utilization of community health services, optimizing the treatment procedures and implementing tiered medical services.In recent years, our country has vigorously promoted the family doctor, various provinces and cities have been constantly improved the community health service system, actively explored and improved the system of family doctor team service,has made some progress, but there have some problems. This study introduces and summarizes the team building, contract management, the care contents, information system and incentive mechanism of family doctor system in Luohu District and then put forward development suggestions.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):16-18

①深圳市羅湖醫(yī)院集團，518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

宮芳芳：深圳市羅湖醫(yī)院集團辦公室主任兼理事會秘書

E-mail：fang670872977@163.com

2017-07-24](責任編輯 鮑文琦)