徐浩 蔣林哲 鐘秀宏

132001吉林省吉林市人民醫(yī)院普通外科1

132000吉林省吉林市醫(yī)藥學院病理教研室2

膽石癥200例手術治療體會

徐浩1蔣林哲1鐘秀宏2

132001吉林省吉林市人民醫(yī)院普通外科1

132000吉林省吉林市醫(yī)藥學院病理教研室2

目的：探討膽石癥患者臨床特點及手術治療效果。方法：收治膽石癥患者200例，分析其臨床特點及手術治療效果。結果：191例膽石癥臨床治愈，未發(fā)生膽瘺和腹腔嚴重感染及明顯后遺癥。結論：膽石癥手術是一種變異性較大而又較為復雜的腹腔手術之一，即使是術前診斷明確也應考慮到術中異常情況，以提高手術成功率。

膽石癥；診斷；手術

膽石癥是一種常見的膽道疾病[1]，發(fā)生于膽管、膽囊等膽道系統(tǒng)內，成人發(fā)病率1.7%～9%，好發(fā)于中老年人群，女性發(fā)病率稍高于男性[2]。膽石癥的發(fā)生原因較為復雜，與患者飲食習慣、遺傳、種族等因素關系密切[3]，治療方式包括藥物等非手術治療及手術治療，其中手術治療療效肯定，是臨床最常用治療方法。本研究對我院普外科近5年來診治的200例膽石癥患者臨床特點及手術治療效果進行回顧性分析，現(xiàn)將臨床體會報告如下。

資料與方法

本組200例膽石癥患者中，男64例，女136例，年齡17～80歲，平均43.6歲。195例經B超診斷，5例經膽道造影確診。單純性膽囊結石84例，膽囊炎膽囊結石91例，其中萎縮性膽囊炎21例，梗阻、化膿、壞疽14例，穿孔1例。單純性膽總管結石5例，膽總管結石梗阻或化膿6例，化膿性膽管炎并發(fā)休克2例，膽囊+膽總管結石6例，膽總管+肝內肝管結石3例，膽囊+膽總管+肝內膽管結石3例。

治療方法：①膽囊切除：順行和逆行兩種方法結合，一般先分離膽囊三角，結扎膽囊管和膽囊動脈，并保留此牽引線，再從膽囊底部銳性和鈍性結合分離，將膽囊從膽囊床剝離，與原結扎線會師，確認無損傷時，結扎，切除膽囊，縫合膽囊床時將膽囊管和膽囊動脈殘端包埋結扎，一般不放引流。膽囊化膿壞疽穿孔或術中膽汁外溢，用生理鹽水和0.2%甲硝唑溶液沖洗，并在腹腔內放入0.2%甲硝唑液150～200 mL。必要時可放煙卷或乳膠管引流。②膽總管探查：一般按常規(guī)操作，即穿刺抽吸膽汁，確定膽總管，擬切口兩側各縫一牽引線，中間切剪開，吸出膽汁，取完結石，若有泥沙和碎石樣結石阻塞或黏附管壁，用膽石匙刮出，用探桿檢查十二指腸乳頭和左右肝管通暢后，用導尿管沖洗，安放了T型管，兩側縫合嚴密，加壓沖水無滲出，以T型管從切口垂直引出有利殘石取出。③特殊處理：11例膽囊結石分別因梗阻、化膿、壞疽、穿孔，在剝離膽囊時，膽囊或膽囊管潰爛、壞死、脫落。用刮匙刮出膽囊床黏膜，用導尿管探入膽囊管內，以大圓針7號線連同膽囊管周圍組織環(huán)繞縫合一針，確認膽囊管在其內時抽出導尿管，結扎，于外部少量縫扎，以網膜覆蓋。1例膽囊結石因術中粘連，沿充滿結石的黃綠色膽囊底部向下分離至相當于膽囊頸狹窄處切除，后在肝門右上方分離出約1 cm×5 cm大小的灰白色萎縮小膽囊，內有3枚較小的結石，原切除的是膽總管膽囊性膨大如膽囊狀處，行膽總管吻合。1例B超診斷為膽囊內巨大結石，術中因粘連，故先切開，取出約3 cm× 4 cm的橢圓形結石，沿膽囊管探入膽門才發(fā)現(xiàn)是膽總管上段，查結石以下的膽總管已萎縮機化為約0.5 mm口徑的淡黃色筋膜樣管道。行下端結扎，下端與空腸Y型吻合，終于分離出膽囊。2例術中見膽囊癌，其中1例行癌腫及周圍肝組織不規(guī)則切除。1例查肝轉移，行膽囊癌腫切除+肝動脈置入化療泵，2例膽囊+膽總管結石，膽總管周圍有數(shù)支異常擴張靜脈與膽總管緊密粘連。其中1例每用針管抽吸膽汁時均見血，先誤認為膽道出血，后沿膽囊殘端剝離出膽總管。3例膽總管+肝內膽管結石和3例膽囊+膽總管+肝內膽管結石。除膽囊切除+膽總管探查外，2例加左肝葉切除，2例加肝臟重點處切開取石，1例膽囊+膽總管結石梗阻，術中探查見并發(fā)胰頭癌壓迫并浸潤膽總管下段。切開膽囊底和膽總管取石，膽囊底與十二指腸吻合。

結果

191例膽石癥臨床治愈，未發(fā)生膽瘺和腹腔嚴重感染及明顯后遺癥。其中4例切口中輕度感染或液化，經換藥愈合。膽腸吻合術后經常上腹痛、納差1例?；撔阅懝苎撞l(fā)休克1例，術后全身衰竭而死亡。3例膽囊癌中，術中見肝轉移1例，膽石癥伴有胰頭癌1例。術后均化療3例，隨訪，3例分別于術后3、7、12個月死亡。5例伴有肝內膽管結石術后，術后肝內仍有部分結石。1例膽囊切除+膽總管探查術后2個月，經T型管對膽總管造影，又發(fā)現(xiàn)結石梗阻，經省級醫(yī)院以膽道鏡取出結石。

討論

膽石癥手術是一種變異性較大而又較為復雜的腹腔手術之一，即使是術前診斷明確也應考慮到術中的異常情況。有無黃疸及黃疸性質對膽石癥的診斷較為重要。但是有的膽總管大量結石或梗阻術前無黃疸史，也有阻塞性黃疸或進行性黃疸術中發(fā)現(xiàn)是膽囊結石壓迫膽總管所致，特別是壺腹部結石，B超診斷膽石癥目前較常用，但也不能完全依靠B超，本組對4例膽囊與膽總管結石的判斷相顛倒。3例并發(fā)膽囊癌或胰頭癌，其中腫瘤被漏診。曾有1例化膿性膽囊炎膽結石術前經物理檢查和B超輔助檢查均被誤診為闌尾膿腫。對術中粘連、解剖不清，應特別注意，不可盲目銳性分離或切除。因有的膽囊萎縮，小如西瓜子，有的膽總管周圍有異常擴張血管，若損傷可出現(xiàn)大出血，難制止，可沿膽囊底分離出膽囊，沿膽囊管殘端剝離出膽總管。在行肝臟病灶手術時，用橡皮管在肝門間歇性阻斷，減少術中出血，增加術野清晰度。術前B超定位或體表投影，切口更接近病灶，切口較小，損傷也更小?？p合膽囊床時，包埋膽囊管和膽囊動脈殘端，可防止術后膽瘺和出血，減少粘連機會。T型管垂直引出有利于術后膽道取出殘留結石。用甲硝唑溶液沖洗并部分放入腹腔內，能明顯減少術后腹腔感染。

[1]李濤,魯建國.膽囊結石手術切除方式研究進展[J].人民軍醫(yī),2013,56(1):97-99.

[2]劉頌軍.240例膽石癥臨床特點和手術治療分析[J].白求恩醫(yī)學雜志,2014,12(6):599-600.

[3]徐永波.膽囊結石成因的研究進展[J].實用醫(yī)藥雜志,2008,25(4):491-493.

Surgical treatment of cholelithiasis in 200 cases

Xu Hao1,Jiang Linzhe1,Zhong Xiuhong2
Department General Surgery,the People's Hospital of Jilin City,Jilin Province 1320011
Pathological Staff Room of Jilin Medical College,Jilin Province 1320002

Objective:To investigate the clinical features and surgical treatment of cholelithiasis.Methods:200 patients with cholelithiasis were selected.We analyzed the clinical features and the effect of surgical treatment of them.Results:191 cases of cholelithiasis were cured.There were no serious complications such as bile fistula and abdominal infection.Conclusion: Cholelithiasis surgery is one of the most complex and complicated abdominal surgery.Even if the preoperative diagnosis is clear, we should take into account the abnormal circumstances in order to improve the success rate of the operation.

Cholelithiasis;Diagnosis;Operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.41