■ 杜杏利 高 歡 李 卉 廖家智 徐永健 陳安民

國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療構(gòu)建模式對(duì)比與思考

■ 杜杏利①高 歡①李 卉①廖家智①徐永?、訇惏裁瘼?/p>

醫(yī)聯(lián)體 分級(jí)診療 醫(yī)療資源下沉 資源配置

國外醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療在多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)推動(dòng)下已成為相對(duì)先進(jìn)、成熟、全面的醫(yī)療體系。而在國內(nèi)，由于已形成的就醫(yī)習(xí)慣與現(xiàn)實(shí)條件的雙重制約，嚴(yán)格的分級(jí)診療制度難以一步到位。目前國內(nèi)將醫(yī)聯(lián)體作為分級(jí)診療制度的載體，優(yōu)化配置管理醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)效能、構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的診療模式。通過對(duì)比國內(nèi)外醫(yī)療體系及分級(jí)診療，借鑒相對(duì)先進(jìn)、成熟、全面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)國內(nèi)推進(jìn)分級(jí)診療及醫(yī)聯(lián)體提出針對(duì)性建議。

1 我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式與發(fā)展近況

1.1 醫(yī)聯(lián)體基本概念

布局、提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能的建設(shè)醫(yī)聯(lián)體方式，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對(duì)基層的技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用[1]。

2017年4月26日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，指出要逐步形成多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（multi-hospital systems, MHS)簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體，指遵照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合成縱向的醫(yī)療集團(tuán)，由1～2所大型公立醫(yī)院聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)患者分層就診，促進(jìn)上級(jí)醫(yī)院帶動(dòng)下級(jí)醫(yī)院發(fā)展，形成上下聯(lián)動(dòng)、分工明確、協(xié)作密切的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和制度創(chuàng)新，解決醫(yī)療資源配置不合理、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，各大綜合醫(yī)院發(fā)揮龍頭作用，結(jié)合自身技術(shù)優(yōu)勢(shì)地位，積極探索有利于優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)

1.2 醫(yī)聯(lián)體基本模式

醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)改蘊(yùn)育的新產(chǎn)物，有其自主的生命力并承擔(dān)其獨(dú)特的醫(yī)療作用[2]。在國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的文件中,明確將醫(yī)聯(lián)體分為醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)這4種主要組織模式。其中醫(yī)聯(lián)體形式可劃分為緊密型、半緊密型和松散型3種主要模式。松散型醫(yī)聯(lián)體是基于成員(醫(yī)院、個(gè)體醫(yī)生、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和其他健康服務(wù)機(jī)構(gòu))之間形成合同關(guān)系共同組成的合作網(wǎng)，以技術(shù)為紐帶，進(jìn)行聯(lián)合體內(nèi)信息互認(rèn)、技術(shù)合作、人員物資定向幫扶，成員個(gè)體之間擁有較大的自主權(quán)[3]。緊密型醫(yī)聯(lián)體則是以產(chǎn)權(quán)為紐帶，以實(shí)現(xiàn)利益責(zé)任共同體為目標(biāo)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)利益一體化，對(duì)人才、設(shè)備、管理深度整合，統(tǒng)一管理。兩者之間的模式即為半緊密型。

2 國外醫(yī)療合作體系模式研究概述

第二次世界大戰(zhàn)后，西方國家人口老齡化趨勢(shì)及政府醫(yī)療投入不足，不斷刺激醫(yī)療服務(wù)的“缺口”越裂越大，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不完善，共同促使私人資本投資的盈利性私立醫(yī)院雨后春筍般迅速發(fā)展起來[4]。在此背景下，醫(yī)療合作體系，即醫(yī)聯(lián)體，應(yīng)運(yùn)而生。

目前國外醫(yī)療合作體系模式可劃分為虛擬聯(lián)合與實(shí)體聯(lián)合。虛擬聯(lián)合指以技術(shù)、管理為樞紐實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，如策略聯(lián)盟、服務(wù)等級(jí)網(wǎng)絡(luò)、委托管理、集團(tuán)式聯(lián)合體等模式；實(shí)體聯(lián)合即設(shè)立獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，整合資產(chǎn)及所有權(quán)進(jìn)行統(tǒng)一管理，例如成立實(shí)體區(qū)域醫(yī)療中心、聯(lián)合兼并式醫(yī)院集團(tuán)等[5]。

嚴(yán)格的分級(jí)診療及轉(zhuǎn)診制度，是國外聯(lián)合醫(yī)療體系的核心。以英國為例，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療需求等級(jí)劃分，建成“社區(qū)醫(yī)療服務(wù)-地區(qū)醫(yī)院-教學(xué)醫(yī)院”三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)[5]。社區(qū)醫(yī)院提供日常醫(yī)療保健及門診，二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)救治急診及重大意外事故患者，三級(jí)醫(yī)院解決疑難雜癥及緊急事故的處理?；颊呤紫刃柙谔峁╅T診服務(wù)的私人診所或初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在開業(yè)醫(yī)生（全科醫(yī)生）確定無法繼續(xù)診療的情況下開具轉(zhuǎn)診單，才能進(jìn)一步前往綜合醫(yī)院診療。國外完善、成熟的分級(jí)診療制度，基于優(yōu)秀的基層衛(wèi)生人力資源、明確的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、信息互認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的借力和大力的政府財(cái)力物力投入[6]。

3 同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)建醫(yī)聯(lián)體探索

目前，我國各地級(jí)市都開展實(shí)踐醫(yī)聯(lián)體模式探索工作,如“上海瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”等[4]。以湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱同濟(jì)醫(yī)院）為例，已實(shí)踐城市醫(yī)院聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療、對(duì)口支援、醫(yī)院逐級(jí)托管等初步構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的探索任務(wù)。

3.1 城市圈醫(yī)院聯(lián)盟共享共贏

同濟(jì)醫(yī)院著力打造醫(yī)療技術(shù)協(xié)作、人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)交流、區(qū)域性信息化、學(xué)術(shù)交流、成本控制、科研資源共享、國際交流等8大平臺(tái)，增強(qiáng)醫(yī)院的輻射力和影響力，構(gòu)建便民、為民、利民的醫(yī)療聯(lián)盟。2010年12月30日，以同濟(jì)醫(yī)院為龍頭的44所醫(yī)院簽署了武漢城市圈“兩型醫(yī)院”聯(lián)盟框架協(xié)議。同濟(jì)醫(yī)院充分發(fā)揮龍頭作用，履行以下職責(zé)：派出技術(shù)團(tuán)隊(duì)，指導(dǎo)中小醫(yī)院薄弱的?？平ㄔO(shè)；聯(lián)盟內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)骨干優(yōu)先免費(fèi)到同濟(jì)培訓(xùn)專業(yè)；向聯(lián)盟醫(yī)院提供出國培訓(xùn)、交流的機(jī)會(huì)；同濟(jì)醫(yī)院的大型尖端科研設(shè)備將向聯(lián)盟免費(fèi)開放；不同醫(yī)院的醫(yī)生可與同濟(jì)醫(yī)院共同參與、申報(bào)科研課題；派出醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐中、小醫(yī)院技術(shù)幫扶；地、市、州的患者在當(dāng)?shù)丶茨芟硎艿诫p向轉(zhuǎn)診的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。2011-2017年，同濟(jì)醫(yī)院免費(fèi)接受44所聯(lián)盟醫(yī)院共計(jì)2400余名醫(yī)療技術(shù)和管理人員來同濟(jì)醫(yī)院培訓(xùn)，接待聯(lián)盟醫(yī)院260余批1600多人次的短期交流，多年來共組織80余名院長及管理干部技術(shù)人員赴德參加中德醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)。

3.2 開展遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)技術(shù)幫扶

2012年同濟(jì)醫(yī)院作為核心醫(yī)院參與“2+17”遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目，接入17所縣級(jí)醫(yī)院。建立基于省級(jí)平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，并建立全省統(tǒng)一的結(jié)算系統(tǒng)、統(tǒng)一完善的專家?guī)?，?shí)現(xiàn)科室對(duì)科室的常態(tài)化遠(yuǎn)程醫(yī)療。以互聯(lián)網(wǎng)為抓手，以醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院為核心，以自由聯(lián)盟、共享共贏的方式整合醫(yī)療資源，從而提升核心醫(yī)院專家的專業(yè)效率、價(jià)值和質(zhì)量，提高合作醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和專業(yè)水平[7]。

3.3 醫(yī)院對(duì)口支援提升基層實(shí)力

同濟(jì)醫(yī)院自2015年起，逐步與巴東縣人民醫(yī)院、福建省寧德市醫(yī)院、江西省信豐縣人民醫(yī)院、河北大學(xué)附屬醫(yī)院簽訂對(duì)口支援協(xié)議，建立長期穩(wěn)定的對(duì)口支援關(guān)系。在制定系列規(guī)章制度，規(guī)范和保障對(duì)口支援工作的基礎(chǔ)上，開展多項(xiàng)支援活動(dòng)：免費(fèi)接受下級(jí)醫(yī)院派出的管理干部短期輪訓(xùn)和專業(yè)技術(shù)骨干培訓(xùn)學(xué)習(xí)；選派不同專業(yè)臨床駐點(diǎn)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作；定期組織由不同專業(yè)的專家團(tuán)隊(duì)赴乙方開展大型義診活動(dòng)；建立信息互通共享平臺(tái)，開展以病理和影像診斷為主的遠(yuǎn)程會(huì)診及以專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和管理干部培訓(xùn)為主要內(nèi)容的遠(yuǎn)程教學(xué)；不定期組織醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥劑、質(zhì)管等部門管理專家赴乙方進(jìn)行短期指導(dǎo)和講學(xué)。策劃多類支援項(xiàng)目：萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、“616”工程對(duì)口支援、博士服務(wù)團(tuán)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援、武陵山對(duì)口支援、國家醫(yī)療巡回隊(duì)、援疆援藏工作等，精準(zhǔn)幫扶支持受援醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等全面發(fā)展。多年來同濟(jì)醫(yī)院向?qū)谥гt(yī)院來共派駐長期專家共計(jì)260余名，完成門診量約94萬余人次，完成手術(shù)量1.3萬余臺(tái)次，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)約7.2萬余人次，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目60余項(xiàng)。支援工作獲得了地方政府、受援醫(yī)院和衛(wèi)生部門的高度認(rèn)可。

3.4 逐級(jí)托管助力分級(jí)診療

同濟(jì)醫(yī)院通過充分發(fā)揮品牌醫(yī)院的龍頭作用“以大帶中、以中帶小”，自2011年起先后托管了咸寧市中心醫(yī)院、海南省文昌市人民醫(yī)院、黃州區(qū)人民醫(yī)院、湖北省直屬機(jī)關(guān)醫(yī)院等4所地市級(jí)醫(yī)院，并通過不斷幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，變“輸血”為“造血”，幫助下級(jí)醫(yī)院改革管理機(jī)制，提高管理效率，使品牌醫(yī)院的優(yōu)秀文化、管理、技術(shù)、人才、資源等與各級(jí)醫(yī)院共享[8]。同時(shí)促進(jìn)被托管醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展上水平、干部職工受鼓舞，人民群眾也能從中得實(shí)惠。

4 醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療問題與思考

醫(yī)聯(lián)體是分級(jí)診療的一種實(shí)現(xiàn)形式，分級(jí)診療、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診、為區(qū)域居民提供醫(yī)療健康一體化服務(wù)是終極目標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院需借鑒國外優(yōu)秀的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)特色，使醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療制度更加完善。經(jīng)過多方對(duì)比與探索思考，我國實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療有以下3個(gè)主要問題有待解決。

4.1 如何避免“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”

雙向轉(zhuǎn)診的病源分流合理性是要達(dá)到“就診平衡狀態(tài)”，“爆滿”和“空滯”會(huì)產(chǎn)生更多的社會(huì)矛盾。“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象究其原因，一是政策不對(duì)接、服務(wù)不連續(xù)。沒有完整的“雙向轉(zhuǎn)診”政策引導(dǎo)，醫(yī)保政策、用藥規(guī)章制度、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)機(jī)制等都存在不足，患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院后享受不到連續(xù)性、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，更多患者選擇拒絕向下轉(zhuǎn)診治療[9]。二是協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)不健全，“信息孤島”現(xiàn)象依然存在?；颊咿D(zhuǎn)診至基層醫(yī)院的“高速公路”未打通，向下轉(zhuǎn)診變得難上加難。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位不準(zhǔn)確，存在“大小病通吃”“虹吸”患者的現(xiàn)象；同時(shí)基層醫(yī)院“先天不足”，技術(shù)力量薄弱、人力資源匱乏，加劇了不平衡的現(xiàn)象。

我國應(yīng)借鑒國外嚴(yán)格的分級(jí)診療制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，激活雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)動(dòng)力。國家層面應(yīng)制定分級(jí)轉(zhuǎn)診的有效約管機(jī)制，使分級(jí)轉(zhuǎn)診制度開展時(shí)有據(jù)可依，有證可循，明確各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療角色定位，分工協(xié)作，建立會(huì)、轉(zhuǎn)診檔案，提高分級(jí)轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率[10]；同時(shí)建立合理的下轉(zhuǎn)補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療專家下沉“綠色”通道，短期提高基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的綜合能力。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮龍頭作用，主動(dòng)與基層醫(yī)院形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，通過技術(shù)支持、設(shè)備共享等方式形成強(qiáng)有力的支撐。這樣不僅可釋放三級(jí)醫(yī)院門診、基礎(chǔ)醫(yī)療的壓力，實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的新秩序，還可以強(qiáng)化人民對(duì)基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

4.2 如何保持各級(jí)醫(yī)院參與的積極性

醫(yī)聯(lián)體管理模式有別于傳統(tǒng)的醫(yī)院管理，要想?yún)f(xié)調(diào)好醫(yī)聯(lián)體與內(nèi)部成員及外界的關(guān)系，保證各級(jí)醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體的積極性，就必須強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用。在實(shí)施和推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過程中，首先應(yīng)加強(qiáng)政策引導(dǎo)扶持、各部門協(xié)同推進(jìn)，為雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療制度掃清障礙，平衡醫(yī)聯(lián)體各方利益，打破利益藩籬,避免內(nèi)部之爭(zhēng)，“因地制宜”選擇適合自身發(fā)展的新模式，在更高的平臺(tái)上整合成有機(jī)聯(lián)系的醫(yī)聯(lián)體。其次，政府應(yīng)給各方醫(yī)聯(lián)體“簡(jiǎn)政放權(quán)”，僅負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管及宏觀調(diào)控，使其規(guī)范化、制度化，在規(guī)定核心醫(yī)院與配對(duì)基層醫(yī)院數(shù)量的前提下，提倡各方個(gè)體醫(yī)院自愿結(jié)合，并給予醫(yī)聯(lián)體自助管理權(quán)[11]。

4.3 如何將衛(wèi)生人才留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

三級(jí)醫(yī)院在“虹吸”患者的同時(shí)，也在“虹吸”基層優(yōu)秀醫(yī)療人才，使得原本就在工作環(huán)境、人力資源、學(xué)術(shù)發(fā)展前景、技術(shù)力量處于“先天不足”地位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為大型醫(yī)院人才培訓(xùn)的“基地”和“跳板”，加重了基層醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺狀況[9]。面對(duì)如此惡性循環(huán)，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)在完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)體系、提升基層醫(yī)療實(shí)力的同時(shí)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)技人員提供免費(fèi)的進(jìn)修機(jī)會(huì)、開展學(xué)術(shù)講座，并定期選派各科專家前往基層醫(yī)院展開義診、教學(xué)查房和?？平ㄔO(shè)等活動(dòng)，建立專家激勵(lì)制度，鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)療人才“下沉”，形成上下聯(lián)動(dòng)、緊密結(jié)合的醫(yī)聯(lián)體。

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DU Xingli, GAO Huan, LI Hui, LIAO Jiazhi, XU Yongjian, CHEN Anmin// Chinese Hospitals. -2017,21(12):40-42

medical alliance, hierarchical medical system, medical resource flow to primary healthcare institute, resource allocation

Hospital alliance based hierarchical medical system is advance and mature in foreign countries under the impetus of many years of practical experience, while it is difficult to take place in China because of the dual restrictions of medical practice and reality. At present, healthcare alliance is used to optimize the allocation of medical resources and improving the management efficiency of medical services, construction of minor illness in the community, serious illness in hospitals, rehabilitation back to the community "model of diagnosis and treatment as the vehicle of hierarchical medical system in China. Suggestions on how to promote hierarchical medical system and construct healthcare alliance in China are presented after comparing the medical system and hierarchical medical system internal and abroad.

Author's address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jiefang Road, Wuhan,430030, Hubei Province, PRC

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 湖北省武漢市解放大道1095號(hào)

廖家智：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院教授E-mail：tjglzx@tjh.tjmu.edu.cn

2017-08-21](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)