■ 閻惠中

破解“以患者為中心”與“以醫(yī)生為中心”的糾結(jié)在于調(diào)整醫(yī)患利益關(guān)系

■ 閻惠中①

以醫(yī)生為中心 以患者為中心 醫(yī)患利益

醫(yī)院服務(wù)宗旨“以患者為中心”，而醫(yī)療一直是“以醫(yī)生為中心”運行，兩個“中心”處于糾結(jié)之中。醫(yī)患關(guān)系決定著醫(yī)院秩序，醫(yī)院秩序最能代表醫(yī)療的本質(zhì)與特色，體現(xiàn)著醫(yī)患關(guān)系的狀況。醫(yī)患關(guān)系的焦點在利益，要調(diào)整醫(yī)院的利益結(jié)構(gòu)，維護醫(yī)生的合法利益，讓醫(yī)生維護好患者的利益。醫(yī)改要把合理的醫(yī)患利益關(guān)系建立起來，努力構(gòu)建醫(yī)院新秩序。

醫(yī)院服務(wù)宗旨“以患者為中心”，而醫(yī)療一直是“以醫(yī)生為中心”運行。兩個“中心”處于糾結(jié)之中。近些年，隨著醫(yī)院的畸形發(fā)展，已嚴重影響到醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系決定著醫(yī)院秩序，醫(yī)院秩序最能代表醫(yī)療的本質(zhì)與特色，體現(xiàn)著醫(yī)患關(guān)系的狀況。醫(yī)生與患者是醫(yī)院的主體，處理好醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)院才會有良好秩序。秩序具有復(fù)雜性，有表面的秩序與深層的秩序，醫(yī)患關(guān)系的深層問題在于利益的沖突。只有認真調(diào)整好醫(yī)患利益關(guān)系，才能緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，把醫(yī)院的新秩序構(gòu)建起來。這是深化醫(yī)改的迫切任務(wù)。

1“以患者為中心”首先應(yīng)維護弱勢患者的利益

如何對待患者，如何處理醫(yī)患利益關(guān)系，是醫(yī)院經(jīng)營管理的根本問題?！耙曰颊邽橹行摹睆目谔柕秸嬲蔀獒t(yī)院的經(jīng)營管理理念，有一個轉(zhuǎn)化演進過程。

1982年頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》，提的是“以醫(yī)療工作為中心，建立正常的工作秩序”，要求醫(yī)務(wù)人員“全心全意為人民服務(wù)”。1984年的《醫(yī)院分級管理文件》，仍然執(zhí)行這個條例，對病房秩序提出了“整潔、安靜、舒適、安全”的要求。進入20世紀90年代，制訂新的醫(yī)院評審標準時，“以患者為中心”的提法出現(xiàn)在文件中，在全國醫(yī)院漸漸傳播開來。

美國于1985年修訂國內(nèi)醫(yī)院評審標準時，第一部分寫的是“病人的權(quán)利與義務(wù)”。90年代面向國外制訂JCI評審標準，第一部分寫的是“以患者為中心”，患者取得了“中心”地位[1]，是一次飛躍。百年梅奧是美國醫(yī)院的代表，一直“以患者需求至上”為醫(yī)院的核心價值觀，形成了持久的“以患者為中心”的醫(yī)院文化。

醫(yī)院“以患者為中心”與企業(yè)“以顧客為中心”存在著淵源關(guān)系，認識“以顧客為中心”的由來，有助于對“以患者為中心”的理解。百年前的企業(yè)，以企業(yè)為中心，有什么產(chǎn)品，賣什么產(chǎn)品。很多人記得，30多年前淘弄一張彩電票多不容易。商品豐富了，顧客挑選商品，企業(yè)努力提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品。當(dāng)?shù)搅斯┻^于求的買方市場時，廠家與商家逐步領(lǐng)悟到了“顧客是衣食父母”的真諦。1967年，美國科特勒寫的《市場營銷管理》，建立了現(xiàn)代市場營銷理論。日本的一些大公司提出“顧客滿意戰(zhàn)略”，取得了驚人成效，汽車與電器占領(lǐng)了美國市場。豐田對顧客說：我們的一切為了你！廠家與商家以顧客需求為中心，以顧客滿意為中心，整個社會由物質(zhì)第一向以人為本轉(zhuǎn)化，這是社會的巨大進步。發(fā)達國家提出的“以顧客為中心”，彰顯了現(xiàn)代社會的商業(yè)文化，進入了顧客主權(quán)時代。醫(yī)院是服務(wù)性組織，借鑒現(xiàn)代企業(yè)的經(jīng)營管理理念是明智的。

醫(yī)院接受“以顧客為中心”是糾結(jié)的。視患者為“顧客”，讓醫(yī)生覺得在搞營銷，有悖于救死扶傷的高尚與純潔，有悖于醫(yī)生的清高。不過，市場是無情的，那些門診冷清、床位空閑、收入不足的醫(yī)院，首先接受了“以顧客為中心”的經(jīng)營理念。隨著全面質(zhì)量管理日益受到醫(yī)院重視，ISO9000系列標準進入醫(yī)院，“質(zhì)量管理八項原則”的第1條就是“以顧客為關(guān)注焦點”?！邦櫩汀边@個概念通過現(xiàn)代質(zhì)量管理被強化和普遍化了，服務(wù)對象都是“顧客”，“以患者為中心”的口號逐步在醫(yī)院唱響。

現(xiàn)今“以患者為中心”在我國公立醫(yī)院已經(jīng)入心落地了嗎，或仍是一個口號？不交夠押金進不了醫(yī)院，押金用完就停止治療，很多患者因看病貴抱怨醫(yī)院，這些患者能有“中心”的感受嗎？唯有干部病房和特需病房比較好地踐行了“以患者為中心”，起了示范和培訓(xùn)基地的作用。但是，公立醫(yī)院的主要服務(wù)對象是基本群眾，尤其低收入患者。細讀JCI評審標準，可以體味到對弱勢患者的關(guān)懷[1]。讓弱勢患者真正成為“中心”，是我國醫(yī)改要解決的問題。

2 醫(yī)療運行“以醫(yī)生為中心”是不容否認的事實

醫(yī)生主導(dǎo)著醫(yī)療服務(wù)。1980年頒布的《住院規(guī)則》，要求患者遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)生的吩咐，還有許許多多不得這樣、不得那樣的要求。這些大部分要求是合理的，符合診療與康復(fù)的需要。通過《住院規(guī)則》建立起來的醫(yī)院秩序，有利于患者?；颊卟荒軕{著對疾病的一知半解自我診療，更不能憑著性子亂來。醫(yī)生不會采納患者的不合理要求?；颊邔︶t(yī)生是否滿意的評判權(quán)，實際上不完全在患者?；颊呋ㄥX進入醫(yī)院，是一種為了解除病痛的消費，不是為了舒適，是痛苦中的消費、委屈中的消費，說是滿意了，常常是一種被滿意的狀態(tài)。醫(yī)生對患者是一種知識的征服、理性的征服，是基于患者對醫(yī)生的依賴。

醫(yī)院是一種特殊的社會組織。人在醫(yī)院出生，又在醫(yī)院離開人世?；颊唠x不開醫(yī)生，醫(yī)生也離不開患者，沒有患者醫(yī)學(xué)不能發(fā)展、醫(yī)生沒有收入。醫(yī)院不是為了供養(yǎng)醫(yī)生而興辦，但沒有醫(yī)生辦不成醫(yī)院，醫(yī)生在醫(yī)院處于絕對的主導(dǎo)地位。

醫(yī)院是一個專業(yè)技術(shù)性組織，學(xué)術(shù)能力成為一種權(quán)力。對患者來說，關(guān)乎康復(fù)與生命的權(quán)力集中在醫(yī)生身上。醫(yī)囑決定著一切診療活動，包括護理等級、床上臥位與飲食。醫(yī)囑決定著醫(yī)療費用，盡管強調(diào)患者有知情同意權(quán)，醫(yī)患共同決策，但難以改變醫(yī)生說了算的局面。放大范圍而言，醫(yī)囑也決定著整個醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，患者的入院與出院是醫(yī)生決定，蓋好的大樓有沒有人住，手術(shù)室有多少患者手術(shù)，買來的大型設(shè)備每天有多少患者接受檢查等都在醫(yī)囑之中。醫(yī)生不僅具有技術(shù)權(quán)力，對醫(yī)院管理也起著主導(dǎo)作用，決定著醫(yī)院的秩序。20世紀初，美國醫(yī)院開始了現(xiàn)代化、正規(guī)化進程。正是1913年剛剛成立的外科醫(yī)師學(xué)會，提出了醫(yī)院工作的最低標準。1951年，外科學(xué)會與內(nèi)科學(xué)會、醫(yī)學(xué)會及醫(yī)院學(xué)會共同創(chuàng)立了美國醫(yī)院評審委員會，為醫(yī)院制訂了全面的標準。院長幾乎都是醫(yī)生。醫(yī)院的工作效率與方便和安全，多是從醫(yī)生角度考慮。多數(shù)醫(yī)院的手術(shù)知情同意書幾乎是醫(yī)生為自我保護設(shè)計。無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，過去與現(xiàn)在，醫(yī)生都是醫(yī)院的主導(dǎo)力量。

醫(yī)院“以醫(yī)生為中心”運行著，醫(yī)生大權(quán)在握，但工作壓力大、責(zé)任重，全世界具有普遍性。國內(nèi)醫(yī)生負擔(dān)更重，超負荷是常態(tài)。盡管如此，醫(yī)生的主流仍在盡心盡責(zé)地救死扶傷，少數(shù)醫(yī)生想方設(shè)法為患者省錢，多數(shù)患者心中都有一生難忘的好醫(yī)生。但許多醫(yī)院僅僅關(guān)注到少數(shù)專家，對多數(shù)醫(yī)生關(guān)心不夠，對醫(yī)生的需求了解不夠，對醫(yī)生的工作滿意度重視不夠，對醫(yī)生的過勞狀態(tài)關(guān)愛不夠，從人性角度對醫(yī)生這個群體研究不夠。醫(yī)生在醫(yī)院還沒有受到全面的重視與關(guān)懷。

3 醫(yī)院畸形跨越式發(fā)展是醫(yī)患關(guān)系惡化的重要原因

改革開放釋放了民眾的醫(yī)療需求，醫(yī)院相應(yīng)地擴大規(guī)模成為實際需要。公立醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)該在政府規(guī)劃下進行，但政府由于財力不足給了一些政策，讓醫(yī)院自收自支。醫(yī)院走出了自主擴張的第一步，增加了床位，部分滿足了患者的需求，改善了醫(yī)院的表面秩序，同時增加了醫(yī)療收入，改善了職工福利，嘗到了規(guī)模擴張的甜頭。隨著資金的積累，醫(yī)院的發(fā)展沖動日益強烈，由于缺乏監(jiān)管，從適度擴張一步步走向過度擴張，對創(chuàng)收也有了更大需求，于是形成了“三個過度”（過度擴張、過度特需、過度醫(yī)療）的經(jīng)營策略，推動醫(yī)院快速發(fā)展，很多醫(yī)院實現(xiàn)了跨越式發(fā)展[2]。從滿足醫(yī)療需求來說，民眾支持醫(yī)院跨越式發(fā)展，政府作為業(yè)績也是鼓勵，但醫(yī)院的深層秩序受到了沖擊。過度擴張打亂了醫(yī)療資源的合理配置，過度特需沖擊了基本醫(yī)療，過度醫(yī)療沖擊了合理的診療護理。醫(yī)患關(guān)系緊張導(dǎo)致醫(yī)患信任危機。2005年政府提出了看病貴問題。病是醫(yī)生看的，錢是醫(yī)生開單收，患者有了不滿意，首先抱怨醫(yī)生。醫(yī)療糾紛起因于診療，焦點在費用，有些患者忍受不了，就對醫(yī)生進行報復(fù)，傷醫(yī)事件時有發(fā)生。醫(yī)生努力創(chuàng)收為醫(yī)院快速發(fā)展做出了貢獻，但在傷醫(yī)事件中付出了慘重代價。

醫(yī)院過快發(fā)展帶來的成就與問題，正面與負面的東西混雜在一起。看病貴本身并不破壞醫(yī)患關(guān)系，看病越來越貴是現(xiàn)代社會的發(fā)展趨勢。問題是：由于跨越式發(fā)展、過度創(chuàng)收的需要，醫(yī)院床位過度利用，看病不細，對中低收入患者的過度醫(yī)療與不合理收費嚴重影響了醫(yī)患關(guān)系?？俊耙曰颊邽橹行摹钡目谔柊矒岵涣嘶颊?，靠優(yōu)質(zhì)服務(wù)的微笑與溝通也難以緩和矛盾，醫(yī)院不走向科學(xué)發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系只會繼續(xù)惡化下去。

4 調(diào)整醫(yī)患利益關(guān)系是一項艱難復(fù)雜的系統(tǒng)工程

深化醫(yī)院改革必須從調(diào)整醫(yī)患利益關(guān)系尋求突破?？v觀國際、區(qū)域及國家秩序，誰動了誰的利益，都會影響正常秩序，甚至秩序大亂；誰想在構(gòu)建秩序中發(fā)揮主導(dǎo)作用，就要出讓一些利益。大部分醫(yī)療糾紛的調(diào)節(jié)，最后的焦點都是在賠償上讓利。構(gòu)建正常秩序要付出成本。醫(yī)生是醫(yī)院的主導(dǎo)力量，讓醫(yī)生得到合理的利益，是構(gòu)建正常醫(yī)患關(guān)系的前提。把利益說成是“前提”，顯得醫(yī)生不夠高尚，但市場經(jīng)濟關(guān)于“經(jīng)濟人”的原理，不是用高尚就能淡化和替代的?，F(xiàn)今招聘人才，都以利益為硬條件。美國梅奧醫(yī)院成為美國第一，最重要的一條就是“醫(yī)生的薪酬高于同等條件下的其他醫(yī)院”。高薪酬保證了醫(yī)生的合法利益，不必再從任何檢查與治療上獲取利益[3]。目前我國大醫(yī)院多數(shù)醫(yī)生的收入已不低，但醫(yī)生總體的收入水平還比較低，而許多醫(yī)生的有些收入不合理、不合法，是醫(yī)患關(guān)系惡化的癥結(jié)。公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，國家會制訂統(tǒng)一的薪酬標準，是醫(yī)生的基本工資，是國家付出的成本。此外，根據(jù)醫(yī)生的職業(yè)特點，結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營效益與對醫(yī)生工作的績效評價，還應(yīng)該有效益工資。效益工資來源于醫(yī)療收入，是患者對醫(yī)生的回饋，可以看作是患者付出的成本?；竟べY與效益工資應(yīng)該有一個適當(dāng)?shù)谋壤Ｖ灰t(yī)院與醫(yī)生由于生存與發(fā)展需要繼續(xù)努力創(chuàng)收，靠任何辦法都解決不了醫(yī)療收費過高的問題，所以應(yīng)該保障醫(yī)生的合理利益，讓醫(yī)生自覺自愿地去維護患者的利益。

提高醫(yī)生的薪酬，思想教育要跟上。不論對醫(yī)生的薪酬制度如何地精心設(shè)計，都很難讓所有醫(yī)生滿意。外國醫(yī)生收入高，有它的社會背景。目前的中國是一個什么樣的社會，各行各業(yè)是什么樣的薪酬水平，醫(yī)院各類員工是怎樣的工資水平，要通盤考慮。中國需要技術(shù)高超又有全局觀念的醫(yī)生。價值觀決定利益觀，應(yīng)該把社會主義核心價值觀灌輸和傳遞給醫(yī)生，以價值觀為核心的價值體系是維系醫(yī)患關(guān)系的精神紐帶，醫(yī)生要明確“為了誰”的價值取向和“為了什么”的價值目標，要加強人文教育。醫(yī)患是一個利益共同體，相互依存度高?；颊呦Ｍ魏貌　⑹召M低；所有醫(yī)生也希望治好病，多數(shù)醫(yī)生希望多收些費。醫(yī)患的診療目標是一致的，在收費上存在著利益沖突。要分析有哪些共同利益，找到醫(yī)患利益關(guān)系的最大公約數(shù)。要在培養(yǎng)社會主義現(xiàn)代醫(yī)生的實踐中，走出自己的路。對患者也要進行必要的教育，有些患者支付能力不足，又奢望多多享受高新技術(shù)，說是反對過度醫(yī)療，又希望被過度醫(yī)療。許多傷醫(yī)事件與對醫(yī)生的誤解有關(guān)，需要進行全民的基本醫(yī)療教育，進行科學(xué)醫(yī)療、尊醫(yī)愛醫(yī)教育。

要為構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系制訂必要的制度，認真貫徹已有的制度。沒有好的制度，達不到制度化；沒有有效的執(zhí)行力，達不到規(guī)范化。要特別重視糾正過度醫(yī)療。作者曾經(jīng)在某醫(yī)院了解到，一個患者在門診做了CT，住院又做CT，轉(zhuǎn)科又做CT，而醫(yī)生都能講出需要做的道理。類似的事例在醫(yī)院比較普遍。醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)療實踐以疾病為中心，要抓住“臨床路徑”這個重要工具，采用適宜技術(shù)，既保證診療效果，又合理收費。要讓“臨床路徑”在合理收費上真正發(fā)揮作用，而現(xiàn)時許多醫(yī)院僅僅作為日程化的診療常規(guī)來使用。需要為整治惡性的過度醫(yī)療、整治過高收費制訂“八項規(guī)定”，切實加強監(jiān)管，建立曝光制度，評選能為患者省錢的好醫(yī)生。爭取早日建立《公立醫(yī)院法》，明確各級政府的責(zé)任，保證醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展，把醫(yī)生從創(chuàng)收的壓力中解放出來，減輕醫(yī)療費用對患者的重壓。要提高患者維權(quán)的話語權(quán)。吸收患者代表（社會人士代表）參加醫(yī)院經(jīng)營管理決策機構(gòu)。不宜籠統(tǒng)地提“擴大醫(yī)院自主權(quán)”，實際上等于擴大醫(yī)生的自主權(quán)。醫(yī)院主管部門可以擴大人事權(quán)，但不能放松定價權(quán)與分配權(quán)，不能任由醫(yī)院擴張。把患者的利益全權(quán)交給醫(yī)院和醫(yī)生，政府放心、患者放心嗎？醫(yī)院與醫(yī)生的自主權(quán)應(yīng)該受到政府的監(jiān)管，受到患者與社會的制約，讓醫(yī)生更多地包容患者的利益。

“以患者為中心”與“以醫(yī)生為中心”這兩個“中心”的關(guān)系，需要深入地研究并在實踐中摸索論證。醫(yī)患之間有技術(shù)依賴關(guān)系，又有利益依賴關(guān)系。而醫(yī)患在利益上有對立的一面，醫(yī)生是主導(dǎo)的一方。很多患者已不相信醫(yī)生會關(guān)照自己的利益，但又必須依靠醫(yī)生開醫(yī)囑時對自己多多關(guān)照。醫(yī)患利益的調(diào)整，行進在利益關(guān)系的沖突之中。調(diào)整醫(yī)患利益關(guān)系，應(yīng)該依靠誰，能依靠誰？這里面有政策的思考，也有人性化的思考、哲學(xué)的思考。可不可以提出一個“醫(yī)患互利共贏”的政策概念，先朝著這個方向努力，爭取早一天建立起公平公正、互信互愛的醫(yī)患關(guān)系，以充分體現(xiàn)醫(yī)療職業(yè)的仁愛本性。

[1] 閻惠中.走近JCI：美化醫(yī)院與凈化醫(yī)院的不懈追求[J].中國醫(yī)院,2013.17(6):19-21.

[2] 閻惠中.公立醫(yī)院改革從厘清“跨越式發(fā)展”尋求突破[J].中國醫(yī)院,2014,18(10):13-16.

[3]（美）利奧納多L·貝瑞，肯特D·塞爾曼.向世界最好的醫(yī)院學(xué)管理[M].北京:機械工業(yè)出版社,2014.

Adjusting hospital patient interest mechanism can smooth the contradiction of patient centered mode or doctor centered mode /

YAN Huizhong// Chinese Hospitals. -2017,21(12):16-18

doctor centered, patient centered, hospital and patient interest

The mission of hospital is patient centered but medical process is doctor centered. Hospital and patient relationship reflects hospital management. Hospital management can mostly reflect hospital nature and characters and reflect the status of hospital and patient relationship. The key point of hospital patient relationship is interest. It is considered that it needs to adjust hospital interest allocation, protect doctor’s legal interest, then doctor can protect patient’s interest. Rational hospital patient interest relationship needs to be reconstructed by healthcare reform and rebuilds hospital new governance.

Author’s address：No.76140 of PLA., No.8, Yard, Xishan Road, Guilin, 541001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

①中國人民解放軍76140部隊，541001 廣西桂林市西山路8號大院

閻惠中：原廣州軍區(qū)聯(lián)勤部研究室研究員，全軍第二屆醫(yī)院管理學(xué)會副主任委員E-mail：718413244@qq.com

2017-06-26](責(zé)任編輯 王遠美)