張艷萍 閔蘇

腎移植手術(shù)圍術(shù)期腎功能保護(hù)的進(jìn)展

張艷萍 閔蘇

腎移植是治療終末期腎病的有效手段，能夠提高患者的生存率及改善其生活質(zhì)量。重視供腎保存方式的革新、保存模式的創(chuàng)新及保存液配方的改良是供腎保存的研究熱點(diǎn)。減少圍術(shù)期腎移植相關(guān)藥物對(duì)供受體腎功能的擾亂及良好的液體管理是保證腎移植術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。優(yōu)化供體預(yù)處理及動(dòng)態(tài)的目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療可能是提高腎移植手術(shù)質(zhì)量的新方向。

腎移植；腦死亡捐獻(xiàn)器官；心臟死亡捐獻(xiàn)器官；擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)供體；目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療

腎移植手術(shù)是治療終末期腎功能衰竭的最佳方法。根據(jù)美國(guó)器官供應(yīng)移植網(wǎng)絡(luò)（Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN）的數(shù)據(jù)顯示，截止2016年8月底，等待腎移植的美國(guó)患者有99 440例。據(jù)估計(jì)，我國(guó)每年等待腎移植手術(shù)患者超過50萬例，而每年實(shí)際腎移植量?jī)H為5 000～7 000例[1]。在極為有限的供腎資源和苛求腎移植術(shù)的成功率的條件下，如何做好圍術(shù)期腎功能保護(hù)是腎移植術(shù)成功的重要保障。本文針對(duì)腎移植術(shù)不同來源供腎對(duì)受體的影響、圍術(shù)期供腎保護(hù)及腎移植圍術(shù)期的麻醉的研究進(jìn)展作綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 腎移植術(shù)不同來源供腎對(duì)受體的影響

理論上講，腦死亡捐獻(xiàn)器官（Donors After Brain Death，DBD）擁有熱缺血時(shí)間短，組織缺氧、缺血再灌注損傷較輕等優(yōu)點(diǎn)，是器官移植手術(shù)的最佳選擇。然而，有限的DBD來源對(duì)于眾多等待移植器官的患者而言顯得杯水車薪，因此心臟死亡捐獻(xiàn)器官（Donors After Cardiac Death，DCD）日趨成為移植器官供應(yīng)的主要方式，且不符合經(jīng)典腎移植供體選擇標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)供體（Expanded-criteria Donor，ECD）也為部分患者所接受。鑒于DCD供腎可能存在缺血再灌注損傷較重的缺點(diǎn)及ECD供腎所固有的一些缺陷，部分學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)的研究，以明確不同來源的供腎對(duì)于受體的影響。

1.1 不同來源供腎效果的比較

Summers等[2]通過對(duì)23個(gè)醫(yī)療中心，共計(jì)6 490例接受DBD及DCD供腎患者的回顧性分析顯示，DCD供腎相較DBD供腎能夠明顯增加受體移植腎功能延遲恢復(fù)（Delayed Graft Function，DGF）的發(fā)生率（49% vs. 24%），同時(shí)該研究也表明兩種不同來源的供體對(duì)移植腎遠(yuǎn)期存活以及患者長(zhǎng)期生存率影響并無差異。Hamed等[3]對(duì)801例腎移植的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，盡管DCD供腎相較DBD供腎能夠明顯增加早期移植腎功能喪失的發(fā)生率（8.3% vs. 3.8%），但兩者并不影響移植腎的遠(yuǎn)期存活及患者的長(zhǎng)期生存，提示DCD與DBD供腎腎移植術(shù)后受體遠(yuǎn)期預(yù)后相近，DCD將是最具潛力的器官來源[4]。隨著DCD供腎應(yīng)用日趨增多，加大對(duì)DCD供腎的保護(hù)是不容忽視的問題。

1.2 ECD供腎與非ECD供腎的效果比較

腎移植手術(shù)開展的早期，供體的選擇嚴(yán)格遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜60歲；（2）熱缺血時(shí)間＜40 min；（3）無腎臟損害病史；（4）不伴未控制的高血壓或胰島素依賴性糖尿??；（5）不伴未控制的膿毒癥或惡性腫瘤[5]。隨著等待腎移植手術(shù)患者的不斷增加及手術(shù)預(yù)后的明顯改善，美國(guó)OPTN在2002年將供體的選擇加以放寬，將供體年齡≥60歲或供體年齡介于50～59歲，但同時(shí)有下列情況中的兩項(xiàng)或三項(xiàng)：高血壓病史、血肌酐水平＞1.5 mg/dl（132.6 μmol/L）、死于腦血管病的患者也納入移植器官的供應(yīng)來源[6]。值得注意的是，ECD供腎的適用范圍也具有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，此類供體主要適用于年齡＞40歲，長(zhǎng)時(shí)間等待（＞1 350天），自愿接受ECD供腎的患者[5]。Cabello等[7]分析了ECD供腎與非ECD供腎受體的腎功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受ECD供腎受體的近遠(yuǎn)期腎功能均明顯低于非ECD供腎受體。盡管ECD供腎遠(yuǎn)期功能不甚理想，但與透析相比，ECD供腎移植術(shù)仍可以明顯的改善患者的生活質(zhì)量及提高患者術(shù)后的存活率，是其應(yīng)用得到擴(kuò)展的重要原因。

2 圍術(shù)期供腎的保護(hù)

由于器官來源的嚴(yán)重缺乏，相對(duì)于供腎的選擇，如何改善供腎的圍術(shù)期保護(hù)，提高移植腎存活率及功能可能是醫(yī)務(wù)工作者面臨的首要問題。其中，對(duì)于供腎保存方式的革新、保存模式的創(chuàng)新及保存液配方的改良是供腎保護(hù)的研究熱點(diǎn)。

供腎保存時(shí)不可避免會(huì)經(jīng)歷缺血再灌注損傷，增加受體腎移植術(shù)后DGF的發(fā)生率[8]。因此，如何減輕圍術(shù)期供腎的缺血再灌注損傷顯得尤為重要。Jochmans等[9]將164例DCD供腎納入研究發(fā)現(xiàn)，供腎采用深低溫（1℃～8℃）機(jī)器動(dòng)態(tài)灌注相較傳統(tǒng)的靜態(tài)保存能夠明顯降低DGF的發(fā)生率（69.5% vs. 53.7%），但兩者對(duì)移植腎遠(yuǎn)期存活以及患者長(zhǎng)期生存率影響無差異。Nicholson等[10]的研究則發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的靜態(tài)低溫保存相比，將淺低溫（32℃～36℃）灌注技術(shù)用于ECD供腎能夠降低術(shù)后DGF的發(fā)生率（36.2% vs. 5.2%）。值得注意的是，該方法的保存液采用具有攜氧能力的紅細(xì)胞，保留了供腎的排尿功能，能夠更好的模擬腎臟的生理功能，具有較好的模式創(chuàng)新性。除了減少供腎缺血再灌注時(shí)間，如何最小化圍術(shù)期供腎缺血再灌注損傷誘發(fā)的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)也是降低術(shù)后DGF發(fā)生率的策略之一。Thuillier等[11]通過建立豬DCD供腎移植模型發(fā)現(xiàn)，與單純的UW保存液相比，將具有抗氧化應(yīng)激作用的環(huán)糊精姜黃素（Cyclodextrin-complexed Curcumin，CDC）加入U(xiǎn)W保存液能夠有效的減輕腎組織損傷及明顯延長(zhǎng)移植后受體的生存率（41.7% vs. 83.3%）。鑒于CDC在臨床及臨床前期研究中良好的安全記錄及該方法并不明顯增加現(xiàn)存保存方案的復(fù)雜性，這一改良保存配方可能具有較好的臨床推廣價(jià)值。

3 腎移植圍術(shù)期的麻醉

腎移植手術(shù)圍術(shù)期麻醉的管理既應(yīng)滿足手術(shù)者的需求，又應(yīng)考慮受體的病理生理變化，對(duì)于DBD來源移植腎還應(yīng)考慮移植前藥物對(duì)供腎的影響。因此，選擇合適的麻醉方法、減少圍術(shù)期腎移植相關(guān)藥物對(duì)供受體腎功能的擾亂及良好的液體管理是保證腎移植術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

3.1 腎移植術(shù)麻醉方法的選擇

全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉均是腎移植術(shù)常用的麻醉方法。椎管內(nèi)麻醉能夠有效阻斷腎交感神經(jīng)，擴(kuò)張腎血管，有利于維持腎血流及腎灌注壓。全身麻醉則具有肌肉松弛良好，易于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能夠避免椎管內(nèi)麻醉后可能發(fā)生的硬膜外血腫、術(shù)中躁動(dòng)等并發(fā)癥。既往的研究表明，采用硬膜外麻醉或全身麻醉方法，兩者對(duì)受體移植腎術(shù)后早期的功能（如：尿量、血清肌酐、血清肌酐清除率）影響無明顯差異[12]。值得注意的是，盡管第8版米勒麻醉學(xué)推薦使用全身麻醉方法作為腎移植手術(shù)的首選方案，但近期有研究發(fā)現(xiàn)，與單純?nèi)砺樽硐啾龋閺?fù)合硬膜外麻醉能夠有效降低腎移植術(shù)后患者體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)（如：胰島素抵抗指數(shù)、IL-6、TNF-α等），減少患者的住院時(shí)間[13-14]。因此，對(duì)于部分凝血功能正常的患者，采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉的方法可能是更好的選擇。

3.2 圍術(shù)期腎移植相關(guān)藥物對(duì)供受體腎功能的影響

原則上，圍術(shù)期腎移植相關(guān)藥物的選擇均需滿足無腎毒性或有利于腎功能保護(hù)的要求。常用的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物除恩氟醚、嗎啡和哌替啶具有明顯腎毒性外，均可選用于腎移植手術(shù)的麻醉[15]?，F(xiàn)已明確，去極化肌松藥琥珀酰膽堿可用于術(shù)前血鉀水平正常的腎移植患者[14]。然而，考慮到非去極化肌松藥順式阿曲庫(kù)銨所具有的作用強(qiáng)、不依賴肝腎代謝、無蓄積作用、對(duì)心血管影響輕微及普遍應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，琥珀酰膽堿即使可用，在腎移植術(shù)中也非首選。

盡管腎移植術(shù)的麻醉用藥已經(jīng)相對(duì)明確，然而恰當(dāng)?shù)男难芑钚运幬锏倪x擇仍存在許多爭(zhēng)議。2001年，一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺類藥物用于供體復(fù)蘇可明顯改善患者術(shù)后4年移植腎的存活率[16]。然而，2007年的另一項(xiàng)研究采用多元Logistic回歸分析卻發(fā)現(xiàn)，腎上腺素用于腦死亡患者的復(fù)蘇治療是移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。多巴胺是腎移植手術(shù)患者常用的兒茶酚胺類藥物。有意思的是，腎移植術(shù)圍術(shù)期將多巴胺用于供體和受體可能會(huì)對(duì)移植腎產(chǎn)生截然相反的作用。Schnuelle等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在DBD供腎術(shù)前至夾閉供腎動(dòng)脈時(shí)（中位時(shí)間344 min）使用4 μg/（kg·min）多巴胺預(yù)處理供體，可以減少移植術(shù)后患者1周內(nèi)的透析發(fā)生率。Ciapetti等[19]則發(fā)現(xiàn)，術(shù)中開放腎動(dòng)脈后即開始使用2 μg/（kg·min）多巴胺的患者，其ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)，6個(gè)月時(shí)死亡率更高。此外，歐洲最佳臨床實(shí)踐（European Renal Best Practice，ERBP）指南里也明確指出：不推薦腎移植術(shù)后早期使用多巴胺，該藥的使用并不會(huì)改善移植腎功能及存活率[20]。鑒于此，如何選擇適當(dāng)?shù)难芑钚运幬镞M(jìn)行受體腎功能的保護(hù)可能仍有待于進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。

3.3 腎移植手術(shù)液體管理

對(duì)于供體而言，良好的液體管理需要綜合考慮所有捐獻(xiàn)器官的功能狀態(tài)，采用合理的預(yù)充以保證供腎的質(zhì)量；對(duì)于受體則需要全盤考慮終末期腎病患者的一系列病理生理改變、移植腎的灌注及預(yù)防心肺功能障礙。近期，目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療（Goal-directed Fluid Therapy，GDFT）方案受到了麻醉界的重視。該方法的理念以盡可能減少心臟負(fù)荷，維持有效循環(huán)血容量，保證組織器官灌注為目標(biāo)，采用實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)和容量監(jiān)測(cè)手段指導(dǎo)輸液[21]。研究表明，圍術(shù)期施行GDFT有助于患者重要臟器功能的快速恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后[22-23]。值得注意的是，鑒于終末期腎病患者常伴有高血壓、充血性心力衰竭、水電解質(zhì)及酸堿失衡等一系列病理生理改變，加上術(shù)前透析治療等因素的影響，在移植腎開放前往往需要糾正術(shù)前血容量不足（擇期）或超負(fù)荷（急診未經(jīng)充分透析）；而移植腎開放后即需要保證充足的血容量和腎臟灌注量，又要避免因心臟負(fù)荷過大而引發(fā)心力衰竭；在麻醉恢復(fù)期，則需要保證正常的腎灌注和右心負(fù)荷。因此，腎移植術(shù)圍術(shù)期液體治療的要求與普通手術(shù)存在明顯差異，對(duì)麻醉醫(yī)師術(shù)中液體治療的管理提出了巨大的挑戰(zhàn)。Othman等[24]發(fā)現(xiàn)，與恒速液體輸注（10～12 ml/（kg·h）相比，動(dòng)態(tài)的目標(biāo)CVP導(dǎo)向液體治療（腎移植手術(shù)開始至夾閉動(dòng)脈：CVP 5 mmHg；受體手術(shù)開始至腎動(dòng)脈吻合開放：CVP 15 mmHg ；吻合后至手術(shù)結(jié)束：（CVP 8～10 mmHg）更有利于維持循環(huán)穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后移植腎的功能，提示常規(guī)、單一的GDFT方案可能也并不能滿足手術(shù)的需求，在手術(shù)各階段采用不同的GDFT方案動(dòng)態(tài)的維持心臟負(fù)荷與腎灌注之間的平衡可能才是改善移植腎功能及存活率的有效策略。CVP作為一種反映心臟負(fù)荷的靜態(tài)指標(biāo)，主要是都是通過壓力代替容積的方法反映心臟前負(fù)荷，會(huì)受到心室順應(yīng)性、心肌收縮力、血管活性藥物、機(jī)械通氣等諸多因素的影響，不能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷情況，且不能預(yù)測(cè)患者對(duì)擴(kuò)容治療的反應(yīng)性。每搏量變異度（Stroke Volume Variation，SVV）是在機(jī)械通氣條件下，測(cè)定單位時(shí)間內(nèi)每搏輸出量的變異程度，反應(yīng)液體治療效果，能夠更準(zhǔn)確判斷前負(fù)荷狀態(tài)，從而預(yù)測(cè)心臟儲(chǔ)備能力。研究顯示，SVV在預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)方面優(yōu)于CVP等靜態(tài)參數(shù)[25]。目前，我院針對(duì)腎移植術(shù)受體的動(dòng)態(tài)GDFT進(jìn)行了探索，初步發(fā)現(xiàn)移植腎開放前維持SVV于10%～15%、移植腎開放后維持SVV＜10%、麻醉恢復(fù)期持SVV于10%～15%，能夠降低術(shù)后DGF的發(fā)生率，但是否能夠改善移植腎遠(yuǎn)期存活以及患者的長(zhǎng)期生存尚需后期隨訪研究。為了及時(shí)有效的評(píng)估腎移植患者真實(shí)的血容量及腎灌注狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)、個(gè)體化的監(jiān)測(cè)，以動(dòng)態(tài)指標(biāo)代替靜態(tài)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)應(yīng)是腎移植術(shù)中液體管理的研究方向。

4 結(jié)語

腎移植手術(shù)的成功有賴于協(xié)調(diào)受體的調(diào)控與供腎的保護(hù)，做到“土壤”與“種子”的兼顧，從而改善移植腎的預(yù)后。革新供腎保存模式，優(yōu)化供體預(yù)處理及動(dòng)態(tài)的GDFT可能是提高腎移植手術(shù)質(zhì)量的新方向。盡管國(guó)內(nèi)外對(duì)于腎移植手術(shù)進(jìn)行了諸多的研究，然而腎移植相關(guān)證據(jù)仍處于積累階段，大量的研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。因此，開展高水平的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及進(jìn)行更多的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是解決腎移植手術(shù)臨床難題的首要工作。

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Research Progress on Renal Function Protection During Perioperative Period of Kidney Transplantation

ZHANG Yanping MIN Su Department of Anesthesiology, The First Affiliated

Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China

Renal transplantation is an effective method for end-stage renal disease treatment, which can improve the survival rate of these patients and their life quality. To attach importance to the innovation of donor kidney preservation technique and mode as well as the preservation solution formula are the hot spots for the renal protection. To reduce the side effects of the durgs on graft function and improve the liquid management during the perioperative period of renal transplantation are important to the success of this surgery. The new direction of improving the quality of kidney transplantation is to optimize the donor pretreatment and dynamic goaldirected fluid therapy.

renal transplantation; donors after brain death; donors after cardiac death; expanded-criteria donor; goal-directed fluid therapy

R617

A

1674-9316（2017）01-0131-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．01．087

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016

閔蘇，E-mail：zhangyp8415@163．com