曲艷輝

老年患者血液透析相關(guān)性低血壓的護(hù)理干預(yù)

曲艷輝

目的探討老年患者血液透析相關(guān)性低血壓的護(hù)理干預(yù)對(duì)策。方法選擇60例60歲以上的維持性血液透析（MHD）患者分成對(duì)照組和觀察組，治療周期6個(gè)月，觀察兩組透析后低血壓的發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組低血壓發(fā)生率為21．3%，觀察組低血壓發(fā)生率為8．8%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論有效的護(hù)理干預(yù)能很大程度上降低老年血液透析患者發(fā)生低血壓的概率，減輕患者不適癥狀，保證透析順利進(jìn)行。

血液透析；透析相關(guān)性低血壓；護(hù)理干預(yù)

低血壓是血液透析中發(fā)生最多的并發(fā)癥，老年患者由于各臟器功能較弱，特別是心血管功能穩(wěn)定性差，透析中極易出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，導(dǎo)致透析不充分，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者的生命。我們透析中心采用多種方法來(lái)降低老年患者透析中低血壓的發(fā)生，收到很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-6月在我院透析的60歲以上的透析患者60名，年齡60～84歲，其中男33例，女27例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病19例，多囊腎3例，不明原因3例；平均年齡（68.6±5.7）歲，透析時(shí)間4.5～183個(gè)月，平均透析時(shí)間（48.7±9.1）個(gè)月；將患者隨機(jī)平均分成兩組，一組為常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，另一組為護(hù)理干預(yù)的觀察組。

1.2 透析性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

與透析前血壓相比平均動(dòng)脈壓下降30 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）或收縮壓降至90 mmHg以下可診斷為低血壓[1]。若收縮壓在90～100 mmHg，但患者已出現(xiàn)頭暈、打哈欠、出冷汗、眼花、頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、腓腸肌疼痛性痙攣、胸悶、呼吸急促等低血壓癥狀，需緊急處理者也可診斷為低血壓。

1.3 發(fā)病原因

有效血容量不足、血漿滲透壓的改變、透析膜的生物相容性、藥物的影響、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血與失血、透析液溫度等都是導(dǎo)致透析相關(guān)性低血壓的原因。有效循環(huán)血量減少是最主要的致病因素[2]。透析早期發(fā)生低血壓，常在透析開始1 h內(nèi)，由于體外循環(huán)血量突然增加，老年人血管反應(yīng)性低，液體補(bǔ)入體內(nèi)不足，使回心血量減少，心搏出量下降導(dǎo)致低血壓；透析中后期發(fā)生低血壓，主要見于尿素氮水平較高及超濾過多患者。在尿素氮清除率達(dá)50%時(shí)，血漿晶體滲透壓降低，導(dǎo)致血容量減少導(dǎo)致低血壓。

1.4 針對(duì)不同原因我們對(duì)觀察組做如下護(hù)理干預(yù)

1.4.1 心理護(hù)理 正確和積極的心理指導(dǎo)可增加患者治療的信心，提高患者的依從性[3]。我們采用講座、墻報(bào)、腎友會(huì)、發(fā)放宣傳冊(cè)等方式宣傳血液透析的相關(guān)知識(shí)，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病。聯(lián)合家庭、社會(huì)共同關(guān)心患者，讓患者保持心情愉快，對(duì)生活重拾信心。

1.4.2 合理設(shè)置干體質(zhì)量并準(zhǔn)確設(shè)置超濾量 嚴(yán)格控制液體入量，透析期間體質(zhì)量增加不能超過 1 kg/d，每次超濾量小于干體質(zhì)量的5%～6%[4]；對(duì)于臥床及需要輸液進(jìn)行藥物治療導(dǎo)致干體質(zhì)量不準(zhǔn)的患者，利用人體成分分析儀進(jìn)行精準(zhǔn)的成分分析，找出干體質(zhì)量；對(duì)于每周都不能有一次達(dá)到干體質(zhì)量者，則需延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析次數(shù)；季節(jié)變換增減衣服必須做好衣服重量記錄。

1.4.3 改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況的同時(shí)必須限制鈉鹽攝入 根據(jù)成分儀分析結(jié)果及血生化指標(biāo)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師為患者制定個(gè)體化的飲食方案，并定期進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。

1.4.4 使用生物相容性和通透性好的聚砜膜高通量透析器 對(duì)誘導(dǎo)期患者、年老體弱及有嚴(yán)重低血壓傾向者，使用預(yù)充量小的透析器。

1.4.5 盡量避免在透析中進(jìn)食，進(jìn)餐可興奮迷走神經(jīng)分泌大量消化液，擴(kuò)張胃腸血管，血液分布于消化系統(tǒng)，產(chǎn)生低血壓。需進(jìn)食者，可進(jìn)食干食小點(diǎn)心。

1.4.6 低溫透析 使用35℃～36℃的低溫透析液，低溫透析可引起冷壓反應(yīng)，增加兒茶酚胺分泌，外周血管阻力增加，心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定[5]。

1.4.7 設(shè)置鈉曲線和超濾曲線或進(jìn)行序貫透析 透析液鈉濃度高會(huì)引起水鈉潴留，影響透析效果?？梢酝ㄟ^設(shè)置鈉曲線來(lái)調(diào)節(jié)，鈉濃度由透析開始時(shí)的146 mmol/L逐步降至結(jié)束時(shí)的135 mmol/L。超濾量多的患者可以考慮設(shè)置超濾曲線或進(jìn)行序貫透析。

1.4.8 合理使用降壓藥 囑易發(fā)生低血壓的患者，透析當(dāng)日停服降壓藥1次或減少用量，需要時(shí)采用短效藥物。長(zhǎng)效降壓藥可在睡前服用，以避免透析時(shí)血藥濃度處于高峰。

1.4.9 積極治療基礎(chǔ)疾病 血液透析前通過訪視了解患者各個(gè)器官的功能狀態(tài)，并采取相應(yīng)措施，改善機(jī)體對(duì)內(nèi)環(huán)境的耐受性。

1.4.10 嚴(yán)密觀察生命體征變化并及時(shí)識(shí)別低血壓的表現(xiàn) 每30～60 min測(cè)血壓、脈搏1次，老年患者自身反應(yīng)較差，往往低血壓的表現(xiàn)不典型，需密切觀察，積極巡視，主動(dòng)詢問。發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀立即取頭低腳高位，減慢血泵流速、停止超濾、吸氧；報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充0.9%生理鹽水100～200 ml或給予50%葡萄糖20～60 ml，頑固性低血壓患者應(yīng)用多巴胺，待癥狀消失后再逐漸恢復(fù)血流量及超濾。透析開始時(shí)血流量要低，可根據(jù)患者血壓及水鈉潴留情況，將預(yù)充液全部或部分輸入體內(nèi)；或者透析前15 min暫不超濾，待患者適應(yīng)后設(shè)置超濾[6]。透析結(jié)束后，讓患者臥床休息一會(huì)再緩慢起床，以免出現(xiàn)體位性低血壓或暈厥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60名患者治療周期6個(gè)月，共透析4 194例次，發(fā)生低血壓640例次，其中對(duì)照組透析2 168例次，發(fā)生低血壓462例次，發(fā)生率為21.3%；觀察組透析2 026例次，發(fā)生低血壓178例次，發(fā)生率為8.8%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=118.21，P＜0.01）。觀察組發(fā)生低血壓的患者經(jīng)上述護(hù)理干預(yù)，能完成透析治療并達(dá)干體質(zhì)量的142例次；通過減少超濾量達(dá)到透析時(shí)間的22例次；病情嚴(yán)重者，回血結(jié)束透析14例次，無(wú)透析死亡病例。

3 討論

血液透析是急慢性腎衰竭的主要治療手段之一，能清除患者體內(nèi)的廢物和毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡，有效地維持和延長(zhǎng)腎衰竭患者的生命[7]。低血壓是透析最常見的急性并發(fā)癥之一，老年患者自理和自控能力差、知識(shí)缺乏、依從性差，有資料顯示，高齡是導(dǎo)致透析低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]。低血壓可誘發(fā)心腦血管血栓和心律失常，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞，影響內(nèi)瘺的使用壽命。有的患者發(fā)生低血壓無(wú)任何癥狀，若搶救不及時(shí)，會(huì)有生命危險(xiǎn)，所以如何及時(shí)識(shí)別低血壓是透析護(hù)士工作的重中之重。在透析過程中必須密切觀察，加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)生及時(shí)采取相應(yīng)措施。我透析中心在護(hù)士和患者排班時(shí)采取護(hù)士和患者相對(duì)固定的方式，使護(hù)士對(duì)負(fù)責(zé)的每一位患者病情都比較熟悉。對(duì)一些易發(fā)生低血壓的患者能夠及時(shí)做出準(zhǔn)確判斷，并第一時(shí)間采取有針對(duì)性的措施?；颊呒凹覍賹?duì)主管護(hù)士比較信任，我們注重透析前的健康宣教和心理指導(dǎo)，通過有針對(duì)性的心理護(hù)理，患者的依從性得到提高。液體攝入過多、飲食結(jié)構(gòu)不合理、降壓藥服用不科學(xué)、在透析中進(jìn)食等導(dǎo)致血液透析相關(guān)性低血壓的因素得到有效控制。本研究顯示對(duì)照組低血壓發(fā)生率高于觀察組，兩組的低血壓發(fā)生率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者的血壓在透析中后期波動(dòng)較大，且處于較低狀態(tài)，低血壓發(fā)生率較高；而觀察組患者的血壓基本正常。表明針對(duì)透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的原因和各個(gè)環(huán)節(jié)，采取主動(dòng)和全面的護(hù)理干預(yù)，很大程度上可預(yù)防或阻斷老年患者透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)患者血液透析的順利進(jìn)行，發(fā)揮積極的作用。提高了老年患者的透析質(zhì)量和效果，最終改善患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。

[1] 王質(zhì)剛． 血液凈化學(xué)[M]． 北京: 北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：409-415．

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Nursing Intervention of Elderly Patients With Hemodialysis Associated Hypotension

QU Yanhui Dialysis Room, Jilin Province People's Hospital, Changchun Jilin 130021, China

ObjectiveTo explore the nursing countermeasures of elderly patients with hemodialysis associated hypotension.MethodsSelect 60 cases the age of 60 maintenance hemodialysis (MHD) patients were divided into control group and observation group, 6 months treatment cycle, observe two groups the incidence of hypotension after dialysis.ResultsIncidence of low blood pressure in the placebo group was 21.3%, observation group the incidence of hypotension was 8.8%, differences between the two groups were significant (P＜0.05).ConclusionEffective nursing intervention can largely reduce the incidence of hypotension in elderly patients with hemodialysis, relieve patients' symptoms, guarantee the dialysis smoothly.

hemodialysis; hemodialysis associated hypotension; nursing intervention

R473

A

1674-9316（2017）01-0172-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．01．111

吉林省人民醫(yī)院透析室，吉林 長(zhǎng)春 130021