——孫 木 周穎明 胡 炯 吳益平 魏凌云

基于電子病歷的病案質(zhì)量實(shí)時(shí)控制實(shí)踐*

——孫 木 周穎明*胡 炯 吳益平 魏凌云

電子病歷的廣泛應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了病案質(zhì)量管理從專(zhuān)家審核到計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制階段的過(guò)渡。從病案質(zhì)量的時(shí)限控制、依賴(lài)控制、數(shù)量控制、智能提醒等4個(gè)方面，論述了目前電子病歷存在的問(wèn)題及解決的措施，實(shí)現(xiàn)了病案質(zhì)控工作從“事后把關(guān)”到“過(guò)程管理”的轉(zhuǎn)變，提升了病案管理水平。

電子病歷；病案；質(zhì)量；實(shí)時(shí)；控制

First-author's address Rui Jin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai, 200025, China

病案不僅是法律和保險(xiǎn)的重要依據(jù)，也為醫(yī)療、教學(xué)和科研提供珍貴的原始資料[1]。在電子病歷廣泛應(yīng)用的當(dāng)下，復(fù)制、粘貼和病歷模板的引用成為病歷書(shū)寫(xiě)的主要手段，造成病歷質(zhì)量再度下降，差錯(cuò)發(fā)生率遠(yuǎn)高于手寫(xiě)病歷[2]。對(duì)電子病歷病案質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的研究，成為醫(yī)院管理者的關(guān)注重點(diǎn)[3]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院在電子病歷上實(shí)現(xiàn)了時(shí)限控制、依賴(lài)控制、數(shù)量控制和智能提醒等4項(xiàng)在線控制手段，使常見(jiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題不再發(fā)生。

1 時(shí)限控制，確保病歷按時(shí)完成

傳統(tǒng)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間控制多以計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間與參照時(shí)間之間的時(shí)間差是否在《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)，判斷超時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生盡快完成書(shū)寫(xiě)，醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)在后臺(tái)監(jiān)控。此方式的弊端在于：一是計(jì)算機(jī)對(duì)病歷是否完成書(shū)寫(xiě)不能自動(dòng)判斷；二是患者入院后，醫(yī)生可以集體導(dǎo)入一份標(biāo)準(zhǔn)病歷，在入院第一時(shí)間，該患者從入院到出院的病歷在同一時(shí)間全部完成。為保證病歷質(zhì)量，該院將超時(shí)監(jiān)控改為時(shí)限控制和違規(guī)監(jiān)控兩個(gè)模塊，分開(kāi)管理，既保證病歷不產(chǎn)生錯(cuò)誤，又可以對(duì)違規(guī)者進(jìn)行監(jiān)控和處罰。

如：入院記錄，要求在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。確定“入院時(shí)間”為患者入院的床位確認(rèn)時(shí)間，要求在患者到病房后，病房護(hù)士點(diǎn)擊電腦床位標(biāo)識(shí)確認(rèn)。入院記錄書(shū)寫(xiě)完畢，文檔提交保存時(shí)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算“間隔時(shí)間”=“記錄時(shí)間”-“入院時(shí)間”。如果“間隔時(shí)間”≥1 440分鐘，系統(tǒng)提示“入院記錄應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，目前超時(shí)”，不予保存。如果“間隔時(shí)間”≤0分鐘，提示“入院記錄記錄時(shí)間不可早于入院時(shí)間”。

又如：手術(shù)記錄，要求術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。要求在保存手術(shù)記錄時(shí)計(jì)算“間隔時(shí)間”=“記錄時(shí)間”-“手術(shù)結(jié)束時(shí)間”。因手術(shù)結(jié)束時(shí)間為“手術(shù)單”中的手術(shù)結(jié)束時(shí)間，但手術(shù)室錄入手術(shù)單時(shí)間延時(shí)，造成手術(shù)結(jié)束后立刻完成手術(shù)記錄時(shí)，系統(tǒng)無(wú)法提取到手術(shù)結(jié)束時(shí)間，只能在保存出院小結(jié)時(shí)判定手術(shù)記錄是否超時(shí)。如果超時(shí)，提醒修改。

根據(jù)原衛(wèi)生部要求，以下記錄需要進(jìn)行時(shí)限控制：再次或多次入院記錄，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，首次病程錄，主治醫(yī)師首次查房錄，搶救記錄，接班記錄，轉(zhuǎn)入記錄，術(shù)后首次病程記錄，階段小結(jié)，死亡記錄，死亡病例討論記錄等。

2 依賴(lài)控制，避免病歷書(shū)寫(xiě)順序錯(cuò)誤

傳統(tǒng)防止病歷書(shū)寫(xiě)遺漏的方法多為電子病歷提醒和督查人員在線或事后督查。其弊端在于：一是提醒項(xiàng)目過(guò)多，醫(yī)生逐項(xiàng)閱讀可能性不大；二是事后監(jiān)管需大量人力，且收效甚微。對(duì)此，該院采取了以下方法：

一是在提醒模式中加入電子簽名確認(rèn)。如下達(dá)“手術(shù)申請(qǐng)單”，系統(tǒng)自動(dòng)提示手術(shù)前需要完成的工作。各選項(xiàng)回答為“否”，“手術(shù)申請(qǐng)單”無(wú)法保存；回答為“是”或“不需要”，系統(tǒng)要求輸入工號(hào)密碼。如果在督查時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前有未完成事項(xiàng)，可對(duì)勾選確認(rèn)的醫(yī)生進(jìn)行處罰。

二是按照病歷書(shū)寫(xiě)順序環(huán)環(huán)相扣。如未完成“首次病程記錄”，不可書(shū)寫(xiě)“主治醫(yī)師首次查房記錄”；未完成“轉(zhuǎn)出科記錄”，不可書(shū)寫(xiě)“轉(zhuǎn)入科記錄”；未完成輸血前必要檢查，不能下達(dá)輸血醫(yī)囑；有輸血必須有“輸血反應(yīng)記錄”等。這種方式能夠保證病歷書(shū)寫(xiě)順序正確，但不能完全防止遺漏。如系統(tǒng)設(shè)定“不書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出科記錄，就不能寫(xiě)轉(zhuǎn)入科記錄”，要求轉(zhuǎn)入科督促轉(zhuǎn)出科盡快完善病歷，但在督促無(wú)效時(shí)，轉(zhuǎn)入科只能放棄書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入科記錄，造成兩個(gè)記錄同時(shí)缺失。要彌補(bǔ)此問(wèn)題，只有通過(guò)數(shù)量控制來(lái)完成。

3 數(shù)量控制，防止文書(shū)缺失

數(shù)量控制即病案文書(shū)自動(dòng)清點(diǎn)，其質(zhì)控發(fā)起節(jié)點(diǎn)是病歷書(shū)寫(xiě)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。該院實(shí)現(xiàn)了病歷首頁(yè)全打印，故在打印病案首頁(yè)時(shí)發(fā)起文書(shū)清點(diǎn)，文書(shū)清點(diǎn)不通過(guò)，鎖定病案首頁(yè)，可填寫(xiě)，不可打印。

清點(diǎn)內(nèi)容如：“首次病程錄”=1次；住院天數(shù)≥48小時(shí)，則“主治醫(yī)師首次查房錄”≥1次；住院天數(shù)≥168小時(shí)(7天)，則“主任醫(yī)師查房記錄”≥1次；“接班記錄”次數(shù)=“交班記錄”次數(shù)；轉(zhuǎn)科次數(shù)=“轉(zhuǎn)出科記錄”次數(shù)=“轉(zhuǎn)入科記錄”次數(shù)；“領(lǐng)血單”(不包括手術(shù)室領(lǐng)血)完成的，“輸血反應(yīng)記錄”≥1次；輸血次數(shù)=“輸血反應(yīng)記錄”個(gè)數(shù)；有手術(shù)申請(qǐng)單，并有手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間的，“術(shù)前小結(jié)”≥1次；術(shù)后8小時(shí)，判斷未出院、未死亡，“術(shù)后首次病程錄”=1次；術(shù)后48小時(shí)，判斷未出院、未死亡，“術(shù)后次日記錄”=1次；“出院記錄”=1次；“出院小結(jié)”=1次；患者死亡，“死亡記錄”=1次，“死亡病例報(bào)告卡”=1次等。

病歷中有些文書(shū)是單頁(yè)打印的，如入院記錄、術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄和有創(chuàng)操作記錄等，這部分文書(shū)經(jīng)常會(huì)漏打印。因此，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)置電子病歷待打區(qū)有文件，不允許打印病案首頁(yè)。

有些文書(shū)的清點(diǎn)需要根據(jù)收費(fèi)邏輯完成。如，有“有創(chuàng)操作”，要寫(xiě)有創(chuàng)操作記錄。若想保證不缺失，必須在收費(fèi)代碼上選擇所有的有創(chuàng)操作收費(fèi)名稱(chēng)，在文書(shū)清點(diǎn)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)搜索賬單上是否有“有創(chuàng)操作”收費(fèi)項(xiàng)目，每收費(fèi)1次必須對(duì)應(yīng)1次“有創(chuàng)操作記錄”。

4 智能提醒，保證病歷內(nèi)涵質(zhì)量

病歷內(nèi)涵質(zhì)量的管理信息化，通常做法是完成結(jié)構(gòu)化病歷和智能提醒。由于各醫(yī)院電子病歷模式的局限，很多醫(yī)院無(wú)法做到多層邏輯推斷，不能完成真正意義上由知識(shí)庫(kù)輔助支撐的結(jié)構(gòu)化病歷。但多數(shù)醫(yī)院的電子病歷可以支持智能提醒。該院在電子病歷產(chǎn)生差錯(cuò)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)完成了智能提醒，效果明顯。如：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求大型檢查要寫(xiě)明指征，為防止病程記錄遺漏，計(jì)算機(jī)自動(dòng)判斷醫(yī)囑中有CT、MRI、DSA、核素檢查等項(xiàng)目，電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)提示“大型檢查需寫(xiě)明指征”；醫(yī)生下達(dá)告病重醫(yī)囑，系統(tǒng)自動(dòng)提醒需連續(xù)3天書(shū)寫(xiě)主任(副主任)醫(yī)師查房記錄。

病理報(bào)告發(fā)出的提醒是診斷質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。有病理報(bào)告未發(fā)出的病案首頁(yè)，系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)識(shí)待確認(rèn)首頁(yè)，病理科病理報(bào)告發(fā)出后，電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生再次確認(rèn)病案首頁(yè)診斷，并填寫(xiě)病理形態(tài)和腫瘤編碼。

5 小結(jié)

病案質(zhì)量的時(shí)限控制、依賴(lài)控制、數(shù)量控制和智能提醒，實(shí)現(xiàn)了從“事后把關(guān)”到“過(guò)程質(zhì)控”的轉(zhuǎn)變，將部分病案差錯(cuò)消滅在萌芽狀態(tài)。通過(guò)此方法，除部分內(nèi)涵質(zhì)量缺陷外，大部分病案質(zhì)量缺陷可以不再發(fā)生。該院3年的實(shí)踐證明，基于電子病歷的病案質(zhì)量實(shí)時(shí)控制使得病案質(zhì)量得以提升，2015年兩次位于上海市病案質(zhì)控檢查結(jié)果排行第一位。

[1] 鄭萬(wàn)松,袁 軍,陳 嫻, 等. 病案質(zhì)量管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(12):942-943.

[2] 念華明. 電子病案應(yīng)用中存在的問(wèn)題與改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案, 2012,13(7):18-19.

[3] 厲偉民, 陳 翔, 李斐銘, 等. 基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2012,28(5):347-351.

責(zé)任編輯：吳小紅

The Construction of Real-Time Controlling System of Medical Record Quality/

SUN Mu,ZHOU Yingming,HU Jiong,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):35-36

Electronic Medical Record System has been widely adopted, which make medical record quality management developed from expert-audit into computer automatic control stage. Problems and related resolutions were discussed from four aspects of deadline control, sequence control, missing item control, and intelligent awake system. By the transformation from afterwards audit to process control, the management level of medical records was improved.

Electronic Medical Record; Medical Record; Quality; Real Time; Control

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.12

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心“醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)”項(xiàng)目，項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：SHDC2011615

2016-07-21

孫 木 周穎明*胡 炯 吳益平 魏凌云 通信作者：周穎明 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025

周穎明：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師

E-mail：zhouyingming1967@sina.com