——鄭 蕾

英國分級診療對我國的啟示*

——鄭 蕾

英國是世界上實施分級診療最早也是效果最好的國家之一?？偨Y英國分級診療的基本經驗，分析我國分級診療制度建設中存在的困難和問題是：基層醫(yī)療服務能力弱，群眾不信任；鐵飯碗、大鍋飯挫傷了基層醫(yī)生的積極性；醫(yī)療保障助力分級診療困難等。提出：提高基層助力能力，大膽改革基層醫(yī)療服務體制，重視發(fā)揮社會醫(yī)療保障作用；明確各級醫(yī)療機構功能定位和轉診標準，按人頭付費方式為居民購買初級衛(wèi)生保健服務等。對我國下一步分級診療制度建設提出意見和建議。

分級診療；英國經驗；問題；建議

First-author's address School of Economics and Management, Baoji University of Arts and Sciences, Baoji, Shaanxi, 721013, China

1 英國分級診療的基本經驗

英國是世界上實施分級診療最早也是效果最好的國家之一。在英國全民健康服務體系(NHS)中，全科醫(yī)生作為居民健康的守門人，承擔了絕大多數常見病、多發(fā)病的診治，解決了英國居民90%的就醫(yī)需求，而消耗的醫(yī)療費用僅占NHS經費的8%。

1.1 可持續(xù)的全科醫(yī)學終身教育體系和豐厚的薪酬待遇保證了全科醫(yī)療質量

英國建立了完善的全科醫(yī)學終身教育體系，包括全科醫(yī)學高等教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育。繼續(xù)教育是終身的系統(tǒng)的必修項目，并與執(zhí)業(yè)再注冊緊密聯系，這為全科醫(yī)生技術水平的持續(xù)提高提供了保障。英國全科醫(yī)生薪酬豐厚，年平均收入大約11.6萬英鎊，比?？漆t(yī)生還高。因此每年約有一半的醫(yī)學生在畢業(yè)時會把“全科”定為自己的專業(yè)方向，從而穩(wěn)定了全科醫(yī)生數量，保證了全科醫(yī)療質量。

1.2 市場化的初級醫(yī)療供給體制和管理機制調動了全科醫(yī)生的積極性

英國全科醫(yī)生大部分是自由執(zhí)業(yè)者，他們或自辦診所，或合伙辦診所，實行自負盈虧。政府對私人診所按區(qū)域實行優(yōu)勝劣汰，動態(tài)管理。在這種體制機制下，全科醫(yī)生只有積極參與競爭才有可能不被淘汰。英國只有小部分全科醫(yī)生是NHS的雇員，但他們與中國公立醫(yī)院的在編醫(yī)生有本質的區(qū)別。醫(yī)生與NHS雖然簽訂了勞動合同，若干得不好，隨時都可能被解聘；醫(yī)生若另謀出路，隨時都可以離開。

1.3 嚴密規(guī)范的雙向轉診制度促進分級診療的有效實現

一是醫(yī)療機構定位明確。英國NHS分為初級衛(wèi)生保健、二級醫(yī)療服務和三級醫(yī)療服務。初級衛(wèi)生保健服務是主體，起守門人的作用，由全科醫(yī)生提供。二、三級醫(yī)療服務由醫(yī)院提供。醫(yī)院一般不設普通門診，不負責一般診療服務；只設?？崎T診、急診和住院服務，只接收經過全科醫(yī)生轉診的患者依次就診。二是雙向轉診標準明確。NHS規(guī)定由全科醫(yī)生為居民提供首診、雙向轉診和費用審核等全程服務。哪些病屬于首診，哪些病需要轉診，何時轉診，在什么情況下轉診規(guī)定都很明確。如全科醫(yī)生高度懷疑為惡性腫瘤的患者必須緊急轉診，7天內完成首次專家預約和初步診斷性檢測，28天內完成所有必要檢查，進入多學科腫瘤協作組討論并確定治療方案。三是居民權利義務明確。NHS賦予英國居民自由簽約全科醫(yī)生的權力，并規(guī)定只有簽約了全科醫(yī)生才能享受NHS提供的免費醫(yī)療服務。NHS有最嚴格的“社區(qū)首診制度”，規(guī)定居民患病時，必須先找自己簽約的全科醫(yī)生首診并由其根據病情決定是否轉診。如果情況緊急居民也可以直接去醫(yī)院就診，但之后必須回到自己簽約的全科醫(yī)生那里繼續(xù)接受治療。規(guī)定居民接受上級醫(yī)療服務必須經簽約的全科醫(yī)生同意轉診；否則醫(yī)保不予報銷，醫(yī)院也不予收治，并通過立法予以保證。

1.4 按人頭購買初級衛(wèi)生保健服務有利于提高醫(yī)療質量并降價醫(yī)療費用

英國NHS采取按人頭付費方式從私人診所為居民購買初級衛(wèi)生保健服務。這種付費方式有四大優(yōu)點：一是有利于提高醫(yī)療服務質量，取得居民信任。在這種付費方式下，全科醫(yī)生要想獲得更多的收入，就必須簽約更多的居民，才能從NHS獲得更多的預付人頭費。而要簽約更多的居民，就必須認真學習，提高診療技術，改善服務態(tài)度，才能取得居民信任；二是有利于把防病和治病結合起來，減少疾病發(fā)生。在這種付費方式下，不僅要簽約更多的居民，而且簽約的居民少生病、不生病，這樣才能減少不必要的支出，使自己獲得更多的盈余。而要使簽約的居民少生病、不生病，就必須自覺地把防病和治病結合起來，堅持以居民健康為中心，用心做好預防性服務，才能減少疾病發(fā)生。三是有利于把患者盡可能留在診所，降低醫(yī)療費用支出。為盡量把患者留在診所，在NHS向全科醫(yī)生預付的人頭費中，不僅有居民初級衛(wèi)生保健費，還包括轉診費。規(guī)定全科醫(yī)生每進行一次轉診，必須向接受轉診的醫(yī)療機構支付定額轉診費。這就使得全科醫(yī)生有積極性把患者留在診所，從而降低醫(yī)療費用支出。四是有利于激勵全科醫(yī)生把承擔的患者上下轉診、費用審核的任務變成自覺自愿的行動。因為在人頭費一定的情況下，認真把關，嚴格審核，盡量減少沒必要的費用支出，自己獲得的盈余才能越多。

1.5 居民自由簽約全科醫(yī)生的權力是對全科醫(yī)生最權威的考核

NHS賦予英國居民有自由簽約全科醫(yī)生的權力，實質上是把對全科醫(yī)生的考核權和使用權交給了它的服務對象。如果某個全科醫(yī)生醫(yī)術不高，態(tài)度不好，服務不周，或者某個全科醫(yī)生為控制費用在診療活動中出現“該轉不轉”的現象，那么居民就有可能在下一個合同期內不再和這個全科醫(yī)生簽約。如果區(qū)域內個別或少數居民不再和這個全科醫(yī)生簽約，那么他的私人診所就要關閉。

2 我國分級診療制度建設現狀分析

2.1 基層醫(yī)療服務能力弱，群眾不信任

資料顯示，2014年全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師約106萬人，其中具有大學本科及以上學歷的僅占13%，具有髙級專業(yè)技術資格的僅占2%?！渡虾Ｊ忻窬歪t(yī)情況調查報告》顯示，當自己或家人突發(fā)不適時，有39.1%受訪者首診會選擇直接去三甲醫(yī)院，只有14.1%受訪者選擇區(qū)縣醫(yī)院。在進行糖尿病、髙血壓等慢性病診療時，有38.7%受訪者把三甲醫(yī)院作為首選，僅13.2%受訪者首選區(qū)縣中心醫(yī)院。目前全國基層醫(yī)療機構的總體狀況是，城市社區(qū)衛(wèi)生機構好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，北京、上海等大城市的基層醫(yī)療機構好于其他城市。在上海的民意調查結果中，竟然沒有一名受訪者提出到基層首診。在其他地區(qū)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，尤其在西部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就可想而知了。

基層醫(yī)療服務能力弱，原因主要兩個方面。一是符合我國實際的全科醫(yī)學教育體系還沒有建立起來。改革開放前，我國還沒有全科醫(yī)學這個概念。隨著衛(wèi)生改革的不斷深入和基層醫(yī)療服務的需要，國家提出到2020年培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，主要采取在崗人員轉崗培訓、“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)和農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)等三條措施，但從實踐看效果都不理想。二是基層(全科)醫(yī)生待遇低，既留不住人才，也吸引不來人才。在西部地區(qū)，基層(全科)醫(yī)生月平均工資也就2 000～3 000元。資料顯示，在陜西省，2008年-2012年全省縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構共有4 000余人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試合格，而實際上縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構5年間僅增加了685名執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，有3 300余人流向縣級以上醫(yī)療機構。近幾年國家通過“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)全科醫(yī)生收效甚微也是這個原因。資料顯示：廣州醫(yī)學院2010年曾招收了150名全科醫(yī)學學生，2011年就不招了。重慶醫(yī)科大學幾年前曾招收過50名全科醫(yī)學生源，畢業(yè)時全部流失。資料還顯示：2012年曾對5所醫(yī)學院校即將畢業(yè)的1 020名臨床醫(yī)學專業(yè)本科生進行問卷調查。在擇業(yè)方向上，85.4%的被訪者希望做臨床醫(yī)生，79.2%的希望能進市以上醫(yī)院，愿意選擇縣及以下基層醫(yī)療單位的僅占2.2%。

2.2 鐵飯碗、大鍋飯，嚴重挫傷了基層(全科)醫(yī)生的工作積極性

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構包括城市社區(qū)衛(wèi)生機構和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，基本上都是公立醫(yī)療機構，人員工資福利由財政全額保障或定額補貼，在一些地方實行收支兩條線管理，其目的在于切斷醫(yī)生個人收入與業(yè)務收入的直接聯系，盡可能保持衛(wèi)生事業(yè)的公益性。而正是國有單位、財政保障的“鐵飯碗、大鍋飯”體制，嚴重挫傷了基層(全科)醫(yī)生的工作積極性。他們一是沒有多少病看，因為群眾不信任。二是也不想多看病，因為他們看患者多少對個人經濟收入影響不大。三是有時也無法看病。主要是繁重的公共衛(wèi)生任務壓得他們喘不過氣來，沒有時間和精力看病。

2.3 醫(yī)療保障助力分級診療的困難

一是，我國醫(yī)療保障三大塊很難形成整體合力促進分級診療。我國醫(yī)療保障有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療三大塊，由于分管政府部門不同，籌資標準不同，很難通過協調形成整體合力促進分級診療。二是，醫(yī)療保障不能改變基層沒有好醫(yī)生的事實。在醫(yī)療保障制度實現全覆蓋的前提下，通過適當拉開不同級別、不同服務能力醫(yī)療機構的住院起付線和報銷比例，引導患者合理就醫(yī)，促進分級診療無可非議，但醫(yī)療保障強制分級診療無效，因為它無法改變基層沒有好醫(yī)生的事實[10]。青海省是第一個在全省范圍內強制推行分級診療的省份，從2013年10月1日起實行，僅運行了4個多月就對政策重新作了調整。三是，當前全國多數地方沒有開展門診統(tǒng)籌。因為在總診療人數中，門診人數和住院人數之比大約是19:1。所以在沒有開展門診統(tǒng)籌的地方進行的分級診療應該說不是真正意義的分級診療。

2.4 已開展的分級診療效果有限

理想的分級診療應該以合格的全科醫(yī)生為主體，以落實基層首診為關鍵。而目前我國的現狀是，由于基層多數沒有合格的全科醫(yī)生，群眾不信任，基層首診落不實，同時又沒有開展門診統(tǒng)籌，所以在開展分級診療的地區(qū)，只能就住院患者進行分診，唯一的調控手段就是調整醫(yī)療保障住院起付線和報銷比例。這種做法并非創(chuàng)新，只是調控幅度比以前大了些。但調控幅度并不一定和分級診療效果成正比，因為在支付能力大幅提高、交通逐步便利的情況下，即使全額自費，患者也會直接去大醫(yī)院。

醫(yī)療聯合體助力分級診療作用有限。為彌補基層醫(yī)療服務能力之不足，促進分級診療，近幾年各地組建了名目繁多的醫(yī)療聯合體。這種形式造聲勢可以，要實現設計目標似乎比較困難。第一，醫(yī)療機構不論大小同樣是競爭對手，大醫(yī)院沒有責任，也不會心甘情愿地培養(yǎng)競爭對手；在當前醫(yī)療機構普遍追逐經濟利益的情況下，大醫(yī)院無動力分級診療，因為分級診療意味著醫(yī)院患者減少，個人收入降低；醫(yī)聯體實質是大醫(yī)院的市場擴張。居民一旦簽約醫(yī)聯體就類似于過去的勞保定點，就會失去選擇醫(yī)院的自由。第二，大醫(yī)院多數是?？漆t(yī)生，離開大醫(yī)院，離開高端設備，離開本專業(yè)，在基層他們未必能看好病。第三，讓大醫(yī)院的高級專科人才去基層看常見病、多發(fā)病，是人才的最大浪費，得不償失。

3 對我國分級診療制度建設的建議

認真學習總結英國分級診療的基本經驗，結合實際情況，對我國分級診療制度建設提出如下建議：

3.1 努力提高基層醫(yī)療服務能力

提高基層醫(yī)療服務能力尤其是提高全科醫(yī)生的服務能力，是建立分級診療制度的重點和難點。這項工作做不好，其他工作做得再好都沒有意義。如何提高全科醫(yī)生服務能力，一要解決認識問題?；鶎尤漆t(yī)生和大醫(yī)院專科醫(yī)生的區(qū)別僅僅在于前者更全面，后者更專業(yè)。他們都必須是高素質的，應該受到同等的尊重，獲得同等的待遇；二要大幅度提髙全科醫(yī)生待遇。根據我國當前醫(yī)務人員整體工資水平，如果把全科醫(yī)生的年薪提高到30～40萬，相信基層不僅能留住人，而且大醫(yī)院的好醫(yī)生也能吸引過來，同時對大學醫(yī)學教育尤其是全科醫(yī)學教育必將產生積極的影響。強調提高待遇是指提高具有規(guī)定學歷、規(guī)定職稱，真正符合條件的全科醫(yī)生的待遇。三要建立與?？漆t(yī)學教育相并重的全科醫(yī)學終身教育培養(yǎng)體系，以提高全科醫(yī)學整體服務能力。

3.2 大膽改革基層醫(yī)療衛(wèi)生體制

要調動基層醫(yī)生的積極性必須有競爭。但在現有體制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都是國有的，而國有機構是不會因為競爭失敗而倒閉關門的，所以也就不會有充分的競爭，因此必須對現有基層醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。體制改革是一項根本性改革，考慮到基層醫(yī)療機構現狀，人的認識需要有個過程，建議改革可以采取以下策略：一是廢止有關基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設置的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；二是不再建立國有性質的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；三是放開醫(yī)療市場準入，鼓勵有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生個人或者合伙開辦私人診所，或以各種方式承包、改制現有國有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，其診所(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構)設置地點、規(guī)模、數量按市場需求由開辦者自行決定，政府按區(qū)域進行動態(tài)管理；四是對剩余未被承包、改制的國有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構取消事業(yè)性質編制，實行全員聘用合同制。隨著市場作用國有機構將不斷被淘汰，最終實現既定目標。

3.3 重視發(fā)揮社會醫(yī)療保障作用

一是把現有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保和新農合三大塊醫(yī)療保障合并，建立全國統(tǒng)一的居民社會醫(yī)療保障制度。實行全國統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標準和報銷政策，統(tǒng)一由社會保障部門管理。對現有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障人員實行老人老政策，新人新政策。鼓勵富裕人群(包括城鎮(zhèn)職工)再參加商業(yè)健康保險。二是全面開展門診統(tǒng)籌，為實施分級診療作準備。三是進一步調整不同級別、不同服務能力醫(yī)療機構的住院起付線和報銷比例，并向基層醫(yī)療機構傾斜，引導患者自覺基層首診、合理就診，促進分級診療。

3.4 明確各級醫(yī)療機構功能定位和轉診標準

一要明確各級醫(yī)療機構功能定位。我國幅員遼闊，各地醫(yī)療機構差異較大，醫(yī)療機構的功能定位不可能全國一刀切，但也不能一院一標準。建議最低以市為層次，最好以省為層次，實現各級醫(yī)療機構功能定位和轉診標準的統(tǒng)一。二要積極探索臨床路徑，明確各種疾病的住院指征、時間周期和轉診標準。

3.5 采取按人頭付費方式為居民購買初級衛(wèi)生保健服務

建議對符合條件(尤其有合格的全科醫(yī)生)的私人診所所在區(qū)域，取消政府對原有基層醫(yī)療機構的所有投資，包括人員工資、基本建設費、設備購置費、人員培訓培養(yǎng)費和公共衛(wèi)生服務費等，把這些經費全部投入社會醫(yī)療保障，由社會醫(yī)療保障采取按人頭付費方式為居民購買初級衛(wèi)生保健服務。并隨著全科醫(yī)生整體服務能力的提高，循序漸進，逐步實現分級診療全面覆蓋。

明確居民的權利和義務，賦予居民自由簽約全科醫(yī)生的權利，只有簽約了全科醫(yī)生才能享受該診所提供的初級衛(wèi)生保健服務；規(guī)定居民患病必須先找簽約的全科醫(yī)生首診，并由其根據病情決定是否需要轉診，否則醫(yī)保不予報銷。如果居民患急危重癥且情況緊急的也可以直接去醫(yī)院就診，但之后必須向簽約的全科醫(yī)生說明情況。

明確全科醫(yī)生的權利和義務，全科醫(yī)生是居民的健康守門人，為居民提供門診服務和雙向轉診服務，一般不提供住院服務；根據人口密度、服務半徑等因素合理確定全科醫(yī)生簽約居民人數。一般情況下，1名全科醫(yī)生最多簽約2 000名居民。假設某診所有5名醫(yī)護人員，當年共簽約居民8 000名，每個居民1年的人頭費是500元，當年該診所可以從醫(yī)療保障機構獲得400萬元預付資金。如果當年該診所公共衛(wèi)生支出30萬元，基本建設、設備購置、人員培訓支出50萬元，門診報銷支出140萬元，轉診費支出30萬元，當年結余150萬，人均收入30萬元。如果通過全科醫(yī)生的自身努力，第2年該診所簽約居民增加500名，門診報銷和轉診費支出分別減少10萬元、5萬元，人頭費和其它支出數額不變，那么當年人均收入就可以達到近40萬元。這在衛(wèi)生行業(yè)是相當高的。

采取按人頭付費方式從私人診所為居民購買初級衛(wèi)生保健服務的積極作用：一是有利于防治結合，提高公共衛(wèi)生效率，減少疾病發(fā)生，提高居民健康水平；二是有利于改善醫(yī)療環(huán)境，緩解群眾看病難看病貴，構建和諧醫(yī)患關系；三是避免政府每年再對基層公共衛(wèi)生工作進行專項考核，也避免基層為迎接考核補資料、做現場，甚至弄虛作假，勞民傷財；四是政府賦予居民自由簽約全科醫(yī)生的權力，實質上是把對全科醫(yī)生的考核權、使用權和收入分配權交給了服務對象，這為分級診療的順利實施提供了保障。

[1] David Nicholson.英國全科醫(yī)生高薪何來[N].健康報，2016-03-07 (6).

[2] 王 芳.推進社區(qū)首診的國際經驗[N].健康報，2012-05-17 (7).

[3] 鄭 戈.英國：半數醫(yī)學生將“全科”定為專業(yè)方向[N].健康報，2012-03-13(6).

[4] 莊一強.英國:要讓醫(yī)療體系令世界稱羨[N].健康報，2012-08-07(6).

[5] 曹冬焱.英國:用制度確保診療流程規(guī)范[N].健康報，2012-07-24(6).

[6] 杜樂勛.新醫(yī)改目標和醫(yī)師待遇[N].醫(yī)藥經濟報，2012-02-27(12).

[7] 李天舒.培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生目標怎樣實現[N].健康報，2011-07-08(8).

[8] 李天舒.5所醫(yī)學院校聯合調查顯示:僅有2.2%的醫(yī)學生愿意到基層[N].健康報，2012-04-30(4).

[9] 朱恒鵬，昝 馨,林綺晴.醫(yī)保如何助力建立分級診療體系[J].中國醫(yī)療保險，2015(6):9-11.

修回日期：2016-10-20

責任編輯：劉蘭輝

The Enlightenment from Hierarchical Diagnosis and Treatment System in United Kingdom/

ZHENG Lei.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):103-106

The United Kingdom is the first and one of the best countries over the world to implement hierarchical diagnosis and treatment system. Through the analysis and summary of the experience on hierarchical diagnosis and treatment system in the United Kingdom, the study summarized the difficulties and problems in the construction of hierarchical diagnosis and treatment system in China, including the weak ability of primary health care service with people’s distrust; unreasonable allocation mechanism dampening the enthusiasm of the grassroots doctors; difficulties of medical security on helping hierarchical diagnosis and treatment, etc. It suggested measures including the improvement of grass-roots capacity, reform of grass-roots medical service system, attaching importance to play the role of social health care; clarifying functional orientation and referral standards of medical institutions at all levels, purchase of primary health care services according to per capita cost for the residents, etc. Furthermore, opinions and suggestions on the construction of the diagnosis and treatment system in China.

Hierarchical Diagnosis and Treatment System; United Kingdom Experience; Problem; Suggestion

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.34

2016年陜西省教育廳科學研究計劃專項項目(新醫(yī)改背景下區(qū)域醫(yī)療協同的公共支持及聯動機制研究)；寶雞文理學院重點科研項目(ZK12027)

2016-05-27

鄭 蕾 寶雞文理學院經濟管理學院 陜西 寶雞 721013

鄭 蕾：寶雞文理學院經濟管理學院人力資源管理教研室主任

E-mail：zhenglei0202@163.com